住院病歷的書寫中存在的問題及改進(jìn)措施.ppt

住院病歷的書寫 質(zhì)控科2015年01月14日 住院電子病歷書寫時(shí)限 1 病歷首頁基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成 其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后或出院后24小時(shí)內(nèi)填寫完成 疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后6天內(nèi)完成 10天內(nèi)歸檔病歷 首頁醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)師分別手寫完成 2 入院記錄 含再次或多次入院記錄 應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)書寫完畢打印簽字 3 病程記錄 首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 病?；颊呙刻熘辽儆?次病程記錄 發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 病重患者應(yīng)至少2天記一次病程記錄 普通患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄 入院記錄 第十七條入院記錄是指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關(guān)資料 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 入院記錄 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 入院記錄 一般情況 內(nèi)容通常包括 姓名 性別 年齡 婚姻狀況 民族 籍貫 須寫明省 市或縣別 部職別 工作單位及軍兵種 職務(wù) 職業(yè)或工種 地址 含郵編和電話號(hào)碼 入院時(shí)間 病史采取時(shí)間 病歷完成時(shí)間 病史敘述者 對(duì)病史可靠程度有懷疑時(shí)應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因 入院記錄 主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時(shí)間 一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時(shí)的狀態(tài) 急緩如突發(fā) 進(jìn)行性 連續(xù)性如持續(xù)性 間歇性 無癥狀者 應(yīng)注明入院的主要原因或目的 通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容 確無癥狀者例外 主訴多于一項(xiàng)時(shí) 應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后次序分別列出 多個(gè)主訴存在時(shí) 按診斷主次排列 在一些特殊情況下 疾病已明確診斷 住院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療 手術(shù) 化療 者可用病名 如肺鱗癌術(shù)后第三次化療 主訴語言應(yīng)簡明扼要 一般以不超過20字為宜 主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷 或第一診斷 右上頜牙齦包塊伴疼痛8天腹痛待查 入院記錄 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史主體部分 要圍繞主訴進(jìn)行描寫 主要內(nèi)容包括 起病情況 患病時(shí)間 從起病到就診或入院時(shí)間 發(fā)病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的病因和誘因 與本次發(fā)病有關(guān)的病因如 外傷 中毒 感染 誘因如 氣候變化 環(huán)境改變 情緒 起居飲食失調(diào)等 主要癥狀的特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間和程度 緩解或加劇的因素 病情的發(fā)展和演變 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn) 伴隨病狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 鑒別 記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 診治經(jīng)過 一般格式為何時(shí) 何地就診 作過何檢查 診斷何病 經(jīng)過何種治療 藥物劑量及效果 主要記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果 對(duì)患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) 以示區(qū)別 一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 追述 對(duì)于慢性疾病 如慢性支氣管炎 凡與這次發(fā)病有關(guān)的病史 雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi) 與本次疾病雖無緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 對(duì)于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過 應(yīng)力求客觀 如實(shí)記載 不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè) 入院記錄 既往史 指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康情況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 入院記錄 個(gè)人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史 個(gè)人史 記錄出生地及長期居留地 生活習(xí)慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無冶游史 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向 入院記錄 體格檢查 體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具 對(duì)病人進(jìn)行全面 有序 系統(tǒng) 重點(diǎn) 規(guī)范和正確地體格檢查 來客觀了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查 即視 觸 叩 聽 體格檢查存在主要問題 重物理檢查經(jīng)入院查體 查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相矛盾 查體中陽性體征與病變部位不符 體格檢查未按一定順序進(jìn)行 造成查體遺漏 記錄不全面 入院記錄 ?？魄闆r 記錄專科疾病的特殊情況 如外科情況 眼科情況 婦科情況等 應(yīng)重點(diǎn)突出 詳盡 準(zhǔn)確 真實(shí) 系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征 圖示在相應(yīng)文字的右側(cè) 大小適中 專科情況在 體格檢查 中可略寫 但要注明 見?？魄闆r 字樣 如腹部見?？魄闆r 入院記錄 輔助檢查 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 包括與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)及器械檢查及檢查日期 及患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果 如血 尿 大便常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 如在門診接診或急診已查 須有報(bào)告單 如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查 應(yīng)注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期 入院記錄 初步診斷及醫(yī)師簽名 初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 綜合分析所作出的診斷 寫在入院病歷最后的右半側(cè) 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) 按疾病的主次列出 與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面 應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名 如為實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的入院記錄 應(yīng)由住院醫(yī)師審修 并在實(shí)習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名 上級(jí)醫(yī)師住院醫(yī)師簽署和審修均應(yīng)用紅墨水筆書寫 不再書寫最后診斷 入院記錄患方簽名確認(rèn)制度 接診醫(yī)生應(yīng)在詢問病史 全面查體的基礎(chǔ)上 在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書寫并及時(shí)打印 審簽 在患者入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)將打印 審簽好的入院記錄交由患方審核 并由患方簽名確認(rèn) 入院記錄患方簽名確認(rèn)后 不得從新打印 再次要求患方簽名確認(rèn) 最后診斷不再書寫 入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的 可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 出院時(shí)間 記錄日期 主訴 入院時(shí)情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院時(shí)情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等 入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡 可以寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 死亡時(shí)間 記錄日期 主訴 入院時(shí)情況 入院診斷 診療經(jīng)過 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 另頁記錄原始搶救記錄及死亡討論 入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生審簽 病程記錄 首次病程記錄 首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師對(duì)患者的病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和整理后 對(duì)患者病情提出初步的 意向性的診療方案 是三級(jí)檢診的最初環(huán)節(jié) 對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大 直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路 首程應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)書寫完畢并打印審簽 首程是 規(guī)范 的重點(diǎn)內(nèi)容 病例特點(diǎn) 記錄患者姓名 性別 年齡 主訴 入院時(shí)間 入院科室及最主要的癥狀 體征及輔助檢查結(jié)果 應(yīng)高度概括 突出重點(diǎn) 初步診斷 對(duì)上述資料綜合分析后提出最可能的診斷 對(duì)診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 對(duì)診斷明確的分別按病史 癥狀 體征 輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書寫 闡明支持疾病診斷的依據(jù) 對(duì)診斷不明確的要作擬診討論 列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷 應(yīng)提出3 5個(gè)病種進(jìn)行鑒別討論 診療計(jì)劃 根據(jù)病人入院時(shí)情況所采取主要的治療方案及為證實(shí)診斷和鑒別診斷所須做的檢查 診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容 便于操作執(zhí)行 日常病程是對(duì)患者住院期間診療全過程經(jīng)常性 連續(xù)性的客觀記錄 其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化 日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平 其內(nèi)容要真實(shí) 記錄要及時(shí) 要有分析判斷 及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況 詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見 對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定 對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù) 均應(yīng)在病程記錄中記錄并充分說明理由 所采取的治療措施說明其理由 并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng) 記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過 應(yīng)及時(shí)記錄病情變化 記錄患者癥狀 體征 尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況 包括情緒 意識(shí) 飲食 行動(dòng) 睡眠 大小便等 記錄治療情況 用藥理由及反應(yīng) 醫(yī)囑變更及其理由 對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析 判斷和評(píng)價(jià) 與患者家屬談話 溝通記錄 例 訴傷口疼痛有所減輕 查看傷口愈合狀況 飲食好 精神狀態(tài)好 兩便正常 病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對(duì)患者診療方案的審核和修訂 直接決定患者診療方向的正確與否 更是三級(jí)檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié) 對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大 直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平 上級(jí)醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化 便于及時(shí)采取干預(yù)措施 確保患者的診療不發(fā)生方向性的偏差 日常病程記錄可和上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄同時(shí)書寫 書寫時(shí) 需另行書寫 以xxx查房記錄開始 上級(jí)醫(yī)生查房的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征 診斷依據(jù) 鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 上級(jí)醫(yī)生查房應(yīng)有分析 有討論 具備臨床指導(dǎo)意義 對(duì)疑難 危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時(shí)查房 同時(shí)應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國內(nèi)外進(jìn)展 查房中對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查 審修 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名 例 從CT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn) 結(jié)合 考慮 建議 無指導(dǎo)意義 附 三級(jí)檢診制度 接診醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)首次檢診 8小時(shí)內(nèi)完成首程 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢診并完成入院記錄 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院48小時(shí)內(nèi) 危重患者入院24小時(shí)內(nèi)查房并完成查房記錄 三線醫(yī)師 副主任醫(yī)師以上人員 應(yīng)在普通患者入院3天內(nèi) 危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑48小時(shí)內(nèi)查房 科室正副主任應(yīng)對(duì)入院滿24小時(shí)以上的重?；颊卟榉?經(jīng)治醫(yī)師每天查房 巡診 不小于1次 責(zé)任醫(yī)師每周查房 巡診 不得少于2 3次 科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于1次 疑難危重患者組外三線查房制度 疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房制度 病程記錄書寫時(shí)限 日常病程記錄 病?；颊呙刻熘辽儆?次病程記錄 發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 病重患者至少2天記一次病程記錄 病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄 以上由一線醫(yī)生書寫 上級(jí)醫(yī)生查房記錄 組外三線查房 科主任查房記錄不能代替以上記錄 病程記錄 疑難病例討論記錄 疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度 一般每周至少一次 是指對(duì)危重或診治有困難的病例 由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄 記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實(shí) 準(zhǔn)確 不能籠統(tǒng)或歸納性記錄 科室正或副主任醫(yī)師應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會(huì) 討論病例的經(jīng)治醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師也應(yīng)參加 一般包括 討論時(shí)間 主持人 參加人員的姓名和職稱以及討論意見 主持人小結(jié)意見 病程記錄 交 接 班記錄 交 接 班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí) 確保對(duì)患者診療的連續(xù)性 交 接 班記錄的書寫要點(diǎn)為 交接班記錄應(yīng)簡明扼要地介紹患者病情演變 重要檢查結(jié)果 目前主要病情及診療計(jì)劃中的注意事項(xiàng) 同時(shí)也應(yīng)寫明上級(jí)醫(yī)師或自己為完成的診療計(jì)劃 接班記錄在參考交班記錄 復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況 并進(jìn)行全面體格檢查 在此基礎(chǔ)上簡要地記錄前段情況 闡明自己對(duì)病情演變的見解并制定接班診療計(jì)劃 病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí) 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 本科室 不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫 緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人 轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成 手術(shù)后及病危患者進(jìn)入ICU病區(qū)短時(shí)間 一般為72小時(shí)內(nèi) 監(jiān)護(hù)者 不必寫轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入記錄 由兩個(gè)科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé) ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄 監(jiān)護(hù)完成后由 ICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室 必要時(shí)醫(yī)師同往當(dāng)面交接 如患者從ICU轉(zhuǎn)到另一科室 或出院 或死亡 前一科室及ICU補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入記錄 病程記錄 階段小結(jié) 一般指患者住院30天左右 37天 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該月病情及診療情況作出總結(jié) 內(nèi)容包括入院日期 小結(jié)日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 前后1周內(nèi)的交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后1周內(nèi) 對(duì)于急?；颊?其救治 尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄 體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的重要性 因此搶救急危患者 未能及時(shí)書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 每次搶救都應(yīng)有搶救記錄 搶救記錄中的記錄時(shí)間 搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄 不必再寫搶救記錄 病程記錄 搶救記錄 臨終前的搶救由于病情危重 家屬放棄搶救的的同時(shí)完善了相關(guān)手續(xù) 如填寫放棄治療責(zé)任告知書 只要未辦理出院手續(xù) 仍然要進(jìn)行臨終前基本救治 同時(shí)作好記錄 搶救記錄內(nèi)容包括 病情變化的時(shí)間和情況 搶救時(shí)間 搶救措施 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱 記錄在場的患者親屬或法定代理人 被授權(quán)人的姓名 以及記錄他們對(duì)搶救工作的意愿 態(tài)度和要求 搶救現(xiàn)場由科主任或年資高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排 組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中 病程記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 新 規(guī)范 增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求 即在臨床醫(yī)師 或其他醫(yī)務(wù)人員 為診斷或治療等目的對(duì)患者實(shí)施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過程的記錄 如診斷或治療穿刺 非切取性活體組織采集 介入性檢查和治療 內(nèi)窺鏡檢查和治療 體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄 對(duì)各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 深靜脈穿刺等 均應(yīng)在操作結(jié)束后及時(shí)記錄操作情況 原則上 由操作者負(fù)責(zé)記錄 若有操作者書寫的原始記錄單或報(bào)告單 應(yīng)放在輔助檢查報(bào)告單的前面 病程記錄 會(huì)診記錄 會(huì)診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來救治患者的醫(yī)療核心制度之一 為確保會(huì)診質(zhì)量 受邀醫(yī)師會(huì)診時(shí)遇疑難問題或再次會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 不允許電話會(huì)診 禁止不查看患者 僅查閱病歷就簡單下達(dá)會(huì)診意見 集體會(huì)診時(shí) 應(yīng)分別記錄所有參加會(huì)診醫(yī)生的分析 檢查 診斷 及治療意見 會(huì)診記錄要錄入病程記錄中 新增 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況 病程記錄 術(shù)前小結(jié) 所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié) 重點(diǎn)記錄術(shù)前病情 手術(shù)治療的理由 擬行何種手術(shù) 術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對(duì)策等 術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫 上級(jí)醫(yī)師審簽 應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄 病程記錄 術(shù)前討論記錄 重大 疑難 新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論 急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級(jí)醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論 術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后 不必另頁書寫 通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論 各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄 最后主持人總結(jié)討論意見 確定手術(shù)方案 病程記錄 麻醉相關(guān)記錄 新 規(guī)范 增加了麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容 同時(shí)新 規(guī)范 將原手術(shù)狐貍記錄更名為手術(shù)清點(diǎn)記錄 不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全 手術(shù)安全核查記錄則通過手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前和病人離室進(jìn)行核對(duì) 最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前訪視 麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行 病程記錄 手術(shù)記錄 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書寫時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 患者姓名 性別 病房 床位號(hào) 住院病歷號(hào)或病案號(hào) 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 病程記錄 術(shù)后病程記錄 術(shù)后首次病程記錄包括 手術(shù)時(shí)間 麻醉方式 術(shù)中診斷 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 引流物名稱 數(shù)量及位置 手術(shù)標(biāo)本及其處理 患者術(shù)中情況 如生命體征 異常反應(yīng) 出血量 輸血 補(bǔ)液量及用藥情況 麻醉效果 術(shù)后返回病房的情況 病情 特別是生命體征 的變化及處理措施 應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 病程記錄 術(shù)后病程記錄 術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天 以后按病程記錄規(guī)定要求記錄 術(shù)后病程記錄應(yīng)有各?？频闹攸c(diǎn) 如腦外科術(shù)后的神經(jīng)定位體征 心臟術(shù)后的循環(huán)功能 肺術(shù)后的呼吸功能 骨科術(shù)后的肢體血液循環(huán)等觀察和處理 與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病的診治情況 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn) 診治過程及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng) 病程記錄 出院記錄 出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過 在歸納 診療經(jīng)過 時(shí)應(yīng)概述入院時(shí)主要情況 在記錄 出院情況 中應(yīng)有入院時(shí)主要癥狀和體征變化程度的記錄 出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫明用法 手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況 有無引流物 拆線與術(shù)后病理報(bào)告以及需要向病人家屬交代的內(nèi)容記錄 出院診斷應(yīng)注重主次排列順序 主要診斷的選擇應(yīng)遵照 對(duì)就診者健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療精力最多 住院時(shí)間最長 的原則 病程記錄 死亡記錄 死亡記錄是容易引發(fā)爭議 甚至是糾紛的重要記錄 死亡記錄的要求為 記錄患者的死亡時(shí)間具體到年 月 日 時(shí) 分 重點(diǎn)記錄病情演變 搶救經(jīng)過 記錄確定患者死亡的依據(jù) 要記錄與患者近親屬商談尸檢的情況 如作尸檢要把病理解剖報(bào)告放入病歷中 病程記錄 死亡病例討論記錄 住院患者死亡后一周內(nèi) 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論 尸檢病例如病理報(bào)告與原診斷不符 可在出具病理報(bào)告一周內(nèi)再次組織討論 并追加入病歷保