金華市年度醫(yī)療機構藥品集中招標采購(doc 17頁).doc

附表3（共用） 材料編號：2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購資格證明材料（投標人主體冊）投標人序號 投標人名稱 通信地址、郵編 法定代表人 聯系電話 傳真 開戶名稱 開戶銀行 開戶賬號 納稅人登記號 被授權人 聯系電話（包括手機） 附表4（共用） 材料編號：2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購資格證明材料（生產企業(yè)冊及產品冊）投標人序號 投標人名稱 生產企業(yè)名稱 本冊投標產品（通用名、劑型） 1、 2、 3、 4、 5、 6、 * 生產企業(yè)投標人不需要再重復裝訂生產企業(yè)主體資料附表5（共用） 材料編號：2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購資格證明材料（配送商冊）投標人名稱 投標人序號 配送商名稱 配送商地址 聯系電話 傳真 開戶名稱 開戶銀行 開戶帳號 業(yè)務聯系人 聯系電話 附表6（共用）2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購配送商配送承諾書（編號：ZJJHZB-2005-01）作為合法的藥品批發(fā)（生產）企業(yè)， （配送商名稱）完全具備2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購招標文件（編號ZJJHZB-2005-01）要求的配送能力。在此對由 （投標人名稱）投標的所有藥品作出以下配送承諾：1、保證在上述品種中標（成交）后，嚴格按照2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購招標文件（編號：ZJJHZB-2005-01）和醫(yī)療機構的要求，提供全面、完善的服務。2、保證按照投標人遞交的投標函附件中承諾的具體事項配送藥品和提供伴隨服務。具體的藥品配送協(xié)議，由藥品批發(fā)企業(yè)與藥品生產企業(yè)另行訂立。上述雙方間的權利義務關系與招標人無關。3、根據實際情況，如中標（成交）藥品需要委托其他合法批發(fā)企業(yè)代理配送，中標方保證該批發(fā)企業(yè)按照中標人遞交的投標函附件中承諾的具體事項配送藥品和提供伴隨服務。具體的藥品配送協(xié)議，由中標方與該藥品批發(fā)企業(yè)另行訂立。上述雙方間的權利義務關系與招標人無關。承諾期限： 本次招標投標資料截止之日至采購期結束簽署時間： 年 月 日 配送商蓋章 投標人蓋章 備注：1、本承諾書要求遞交原件，請投標人作好備份2、投標人自行配送，也填寫此表附表7（批發(fā)企業(yè)投標人使用）藥品生產企業(yè)基本情況表生產企業(yè)名稱 地址、郵編 聯系電話 傳真 法定代表人 開戶銀行 開戶名稱 開戶帳號 2004年全年銷售額 聯系人 聯系人電話（包括手機） 附表8（共用） 材料編號：2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購網上申報新增產品資料冊投標人序號 投標人名稱 生產企業(yè)名稱 通信地址、郵編 法定代表人 聯系電話 傳真 開戶名稱 開戶銀行 開戶賬號 納稅人登記號 被授權人 聯系電話（包括手機） 附表9-1（生產企業(yè)投標人使用）2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購藥品生產企業(yè)授權書致：浙江海虹藥通網絡技術有限公司 （生產企業(yè)名稱）將以投標人的身份直接參加本次“2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購（ZJJHZB-2005-01）”活動，在此以生產企業(yè)的名義授權本企業(yè)員工_ 代表本企業(yè)，對我企業(yè)生產的以下藥品（詳見附表，共 頁附表），就“2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購（ZJJHZB -2005-01）”遞交投標函（報價表）并進行合同談判和簽署合同。我們在此保證對本授權范圍內的藥品，就此次招標采購活動承擔貨源和全部質量保證責任。授權期限：本次招標投標資料截止日至本次招標中標藥品采購期結束。生產企業(yè)（蓋章） 法定代表人簽字（蓋章） 簽署時間 年 月 日 備注：1、生產企業(yè)直接投標請出具本授權書；委托批發(fā)企業(yè)投標的，請出具“附表9-2（批發(fā)企業(yè)投標人使用）”之授權書；2、市場調節(jié)價藥品請?zhí)顚憽笆袌稣{節(jié)價”欄，政府定價不填寫；3、本授權書不得涂改，修改處必須由生產企業(yè)蓋章。序號通用名商品名劑型規(guī)格、物價和包裝描述(零售價單位 ：元，請務必完整填寫本欄)1舉例說明：規(guī)格0.1g0.15g無最小包裝20粒/盒10粒/盒市場調節(jié)價2.502規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價3規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價4規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價5規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價6規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價7規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價注： 1、生產企業(yè)直接投標請出具該授權書；委托批發(fā)企業(yè)投標的，請出具“附表9-2（批發(fā)企業(yè)投標人使用）”之授權書；2、市場調節(jié)價藥品請?zhí)顚憽笆袌稣{節(jié)價”欄，政府定價不填寫； 3、本授權書不得涂改，修改處必須由生產企業(yè)蓋章。生產企業(yè)蓋章處 第 頁 共 附表9-2（批發(fā)企業(yè)投標人使用）2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購藥品生產企業(yè)（代理商）授權書致：浙江海虹藥通網絡技術有限公司 （生產企業(yè)或代理商名稱）在此以生產企業(yè)（代理商）的名義授權_ _ （填寫藥品批發(fā)企業(yè)名稱）代表本企業(yè)，對我企業(yè)生產（代理）的以下藥品（詳見附表，共 頁附表），就“2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購（ZJJHZB-2005-01）”遞交投標函（報價表）并進行合同談判和簽署合同。我們在此保證為上述藥品批發(fā)企業(yè)就此次招標而提交的藥品承擔貨源和全部質量保證責任。授權期限：本次招標投標資料截止日至本次招標中標藥品采購期結束。生產企業(yè)（代理商）（蓋章） 法定代表人簽字（章） 簽署時間 ： 年 月 日 投標人蓋章處 備注：1、委托批發(fā)企業(yè)投標請出具該授權書；生產企業(yè)直接投標，請出具“附表9-1（生產企業(yè)投標人使用）”之授權書；2、市場調節(jié)價藥品請?zhí)顚憽笆袌稣{節(jié)價”欄，政府定價不填寫；3、本授權書不得涂改，修改處必須由生產企業(yè)或代理商蓋章。序號通用名商品名劑型規(guī)格、物價和包裝描述(零售價單位 ：元，請務必完整填寫本欄)生產企業(yè)1舉例說明：規(guī)格0.1g0.15g無北京xx制藥廠最小包裝20粒/盒10粒/盒市場調節(jié)價2.553.002規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價3規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價4規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價5規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價6規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價7規(guī)格最小包裝市場調節(jié)價注： 1、委托批發(fā)企業(yè)投標請出具該授權書；生產企業(yè)直接投標，請出具“附表9-1（生產企業(yè)投標人使用）”之授權書；2、市場調節(jié)價藥品請?zhí)顚憽笆袌稣{節(jié)價”欄，政府定價藥品此欄不填寫； 3、本授權書不得涂改，修改處必須由生產企業(yè)或代理商蓋章。生產企業(yè)（代理商）蓋章處 投標人蓋章處 第 頁 共 頁附表10 投標人序號： 2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購法定代表人授權書（編號：ZJJHZB-2005-01）本授權書聲明： （投標人名稱）的法定代表人 （法定代表人姓名）代表本企業(yè)授權 （被授權人姓名）為本企業(yè)的合法代理人，負責此次2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購活動中提交投標文件、進行投標信息確認、領取網上投標密碼、確認投標相關信息、參與議價價格談判、簽訂藥品購銷合同及執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。鑒于網上投標報價密碼的重要性，本公司將盡量減少掌握密碼的人數，對因密碼泄漏或錯誤操作而造成的不良后果，由我公司自行負責。開標、議價時，如該被授權人無法攜帶公章出席開標、議價現場進行投標、議價信息確認，該被授權人的簽字與公章具有同等法律效力。授權有效期：本次招標投標資料截止之日至本次招標中標藥品采購期結束投標人（ 蓋章 ） 投標人聯系電話 法定代表人（簽字） 被授權人聯系電話 被授權人居民身份證粘貼處附表11 投標人序號：2005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購投 標 函（編號：ZJJHZB-2005-01）致：浙江海虹藥通網絡技術有限公司 在審閱了所有集中招標采購文件后，我方決定按照招標文件的規(guī)定和作為藥品購銷合同一部分的投標報價表確定的藥品及價格參與投標。我方保證所提供的全部報價和其他資質證明文件的真實性、合法性，并愿意賠償招標代理機構因上述報價和資質證明文件的瑕疵所蒙受的全部經濟損失。如果我方中標，我方將按照招標人的要求按時配送中標藥品，確保藥品購銷合同的履行。并承諾在藥品銷售過程中不出現回扣促銷等違規(guī)行為。我方同意本投標函在招標公告規(guī)定的開標之日起90個工作日內有效，并對我方具有約束力。我方在投標有效期滿前均有可能中標。我方承諾，我方同本項目的招標代理機構沒有產權關系，不會為達成此項目同招標人進行任何不正當聯系，不會在投標過程中有任何違法違規(guī)行為。在正式合同準備好和簽字前，本投標函及貴方的中標通知書將構成約束我們雙方的合同。我方完全理解貴方不一定要接受最低報價或收到的任何投標。投標人（蓋章） 法定代表人 出具時間 年 月 日附表122005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購投標函附件：配送時間及伴隨服務承諾表（編號：ZJJHZB-2005-01）投標人名稱（蓋公章） 投標人序號 投標人對所投品種的配送時間等事項作出如下承諾：招標序號藥品通用名劑型規(guī)格包裝生產企業(yè)一般用藥配送時間承諾緊急用藥配送時間承諾伴隨服務承諾（破損退換、近效期退換等）24小時內48小時不承諾4小時內8小時不承諾承諾不承諾例1全部投標品種/例2XXX膠囊劑0.125g12粒/盒北京XXX藥業(yè)有限責任公司 上述承諾將作為投標品種的評價要素予以考慮，投標人必須謹慎選擇或填寫。填寫處若有涂改，應簽字蓋章確認。一旦提交即發(fā)生法律效力，中標或成交后，必須在采購期的履約過程中嚴格遵守。 投標人若對所有投標產品均進行統(tǒng)一承諾形式，則可按照例1標明。 第 頁 共 頁附表132005年金華市醫(yī)療機構藥品集中招標采購紙質備用投標報價表（編號：ZJJHZB-2005-01）投標人名稱（蓋章）： 投標人序號：藥品通用名商品名劑型規(guī)格轉換比最小包裝單位投標價格生產企業(yè)批發(fā)企業(yè)XXX膠囊XXX膠囊0.25g8盒7.35XXX制藥廠XX醫(yī)藥有限公司 以上為舉例品種。 “轉換比”為藥品最小包裝與最小使用單位的轉換比，注射劑、注射液的轉換比都是1；請注意投標價格的單位，所有品種報價均須以招標代理機構提供的藥品信息中的單位為計價單位。 紙質備用投標報價表用一檔案袋或信封密封后，在封口處加蓋投標人公章或被授權人簽字，于2005年8月8日13:0014:00遞交至開標現場。開標時，如投標人的電子投標報價表無法解密，將以本報價表的內容為準。 建議使用電子