內(nèi)分泌科常見(jiàn)病歷的書(shū)寫(xiě).doc

主訴定義：患者本次住院需要解決的最主要問(wèn)題，用一句話總結(jié)、概括出來(lái)，就是主訴。所以主訴的定義.是：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”。書(shū)寫(xiě)要求：精練準(zhǔn)確：癥狀不能太多，不要超過(guò)20個(gè)字 。癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴最常見(jiàn)的問(wèn)題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過(guò)多的將病人其他相關(guān)癥狀寫(xiě)入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過(guò)多的原因。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”?！耙选笔强梢匀サ舻男揎椩~。 書(shū)寫(xiě)時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式：統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國(guó)際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。 詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：主訴不能完全按病人的原話原意書(shū)寫(xiě)，需經(jīng)醫(yī)師加工潤(rùn)色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫(xiě)“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 因兩組不同疾病的癥狀就診時(shí)分段書(shū)寫(xiě)：不管病人患有多少種疾病，主訴只寫(xiě)促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過(guò)去史寫(xiě)。如果病人同時(shí)有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書(shū)寫(xiě)。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩段寫(xiě)： “高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天?！?要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：有專(zhuān)家說(shuō)，好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫(xiě)的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀 ，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫(xiě)入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對(duì)于不善言談的病人，要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)問(wèn)診找出有價(jià)值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡(jiǎn)單敘述完成主訴的書(shū)寫(xiě)。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫(xiě)成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘帶狀皰疹病毒感染的特殊類(lèi)型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認(rèn)真問(wèn)診后應(yīng)將這一特征性的癥狀寫(xiě)入主訴。有的主訴過(guò)于簡(jiǎn)短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點(diǎn)，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天等。 描寫(xiě)的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫(xiě)入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)?？吹街髟V和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫(xiě)：咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫(xiě)：半年前。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。 選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則書(shū)寫(xiě)主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無(wú)論寫(xiě)癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫(xiě)。比如某高血壓病人，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)沒(méi)有癥狀，主訴可以寫(xiě)成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒(méi)有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫(xiě)成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)治療或后續(xù)治療已做完，出于保健需要，定期進(jìn)行住院復(fù)查，主訴寫(xiě)明術(shù)式、時(shí)間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復(fù)查”?，F(xiàn)病史：是記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。內(nèi)容和程序起病情況與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。 主要癥狀的特點(diǎn)：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。 病因與誘因：盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān)；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變：在疾病過(guò)程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。 伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無(wú)黃疸、腎炎病人無(wú)水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)：本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。 病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。系統(tǒng)回顧 ：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。 目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師大病例中不可缺少的一部分。 內(nèi)容： 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛。 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。 消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。 泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。 造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變 神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常；記憶力減退、實(shí)力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。日常病程記錄要求（1） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（2） 日常病程記錄的內(nèi)容包括患者的自覺(jué)癥狀，心理狀態(tài)，情緒變化，睡眠，飲食狀況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生或進(jìn)一步詢問(wèn)到的重要病史均應(yīng)詳細(xì)記入，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果的分析和判斷以及對(duì)診斷和治療的價(jià)值，診療操作及手術(shù)的操作過(guò)程。治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由。目前的病情分析及將來(lái)的診療意見(jiàn)及計(jì)劃。本科上級(jí)醫(yī)生和主任的診療意見(jiàn)。新診斷的確定及原有診斷的修改、補(bǔ)充并說(shuō)明其依據(jù)。當(dāng)班醫(yī)生在當(dāng)班期間的診療工作也應(yīng)記入。最后一次病程記錄應(yīng)記錄出院時(shí)的病情，交代門(mén)診隨訪的注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）病史 應(yīng)注意生長(zhǎng)、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱產(chǎn)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無(wú)性功能減退、陽(yáng)痿、不育。女性應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、生育史，有無(wú)產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽(yáng)痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進(jìn)癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時(shí)，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。糖尿病人應(yīng)具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對(duì)可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。另外，對(duì)易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過(guò)去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。內(nèi)分泌病可由內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的病變引起，如結(jié)核病引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對(duì)不常見(jiàn)的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識(shí)，然后動(dòng)手采集病史，作體格檢查。（二）休格檢查 應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無(wú)特殊面容；有無(wú)肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時(shí)測(cè)定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無(wú)痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無(wú)粘液水腫；頭顱形態(tài)；有無(wú)突眼、眼瞼浸潤(rùn)、白內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無(wú)脫落；甲狀腺大小，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音；心臟大小，有無(wú)心律紊亂、心臟雜音；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進(jìn)；有無(wú)手足搐搦。面神經(jīng)叩擊及束臂加壓試驗(yàn)情況。（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測(cè)定，激素或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測(cè)定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對(duì)許多內(nèi)分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時(shí)，須考慮活組織檢查。（四）診斷 內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。功能診斷有時(shí)須有關(guān)激素水平測(cè)定及功能試驗(yàn)后提出。最后爭(zhēng)取作出病理及病因診斷。（張本立）內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例（一） 首 次 病 程 記 錄胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族。因“怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余”入院。（1）病人自述2005年1月始覺(jué)乏力、怕熱、多汗、有時(shí)心悸。氣促；多食易饑，每餐200250g，每日進(jìn)45餐。同年3月失眠，性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。經(jīng)本市市人民醫(yī)院門(mén)診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收入院。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4：258mmol/L(20g/dl), T3：4.62nmol/L；診斷“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自2007年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T(mén)4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率：3h93.7%,24h100%；門(mén)診診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”而收治。病程中無(wú)胸痛、咳嗽、咯血史。無(wú)腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無(wú)尿痛、尿急、尿頻史。（2）否認(rèn)高血壓病史。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。（3）體格檢查：體溫380C, 脈搏：120/min, 呼吸：20/min, 血壓：150/80mmHg。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤(rùn)多汗，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，無(wú)禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔兩側(cè)同大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。齒列整齊，有齲洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音，無(wú)壓痛。胸廓無(wú)畸形，乳房對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常。肺部語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等。叩診反響正常。聽(tīng)診呼吸音清晰，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)局限膨隆。無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。心界不大。心率150/min，心律絕對(duì)不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無(wú)叩痛。無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。雙手細(xì)震顫陽(yáng)性。雙足各趾間濕潤(rùn)，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。（4）輔助檢查：甲狀腺功能檢查 T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心電圖示心房纖顫。初步診斷 1甲狀腺功能亢進(jìn) 毒性彌漫性甲狀腺腫 2心房顫動(dòng)，持續(xù)性 診斷依據(jù)：本病例具有下列特點(diǎn)：1年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長(zhǎng)2年。2有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對(duì)不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤(rùn)等典型高代謝癥候群表現(xiàn)。3甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱(chēng)性度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。4檢查T(mén)4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心電圖示心房纖顫。根據(jù)以上特點(diǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)，合并心房纖顫的診斷可以成立。鑒別診斷：1慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：該病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。2單純性甲狀腺腫：此病T3、T4不增高，甲狀腺無(wú)細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。3繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：病人無(wú)頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。4心房纖顫：須考慮有無(wú)由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。該患者因無(wú)反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無(wú)心臟雜音，無(wú)心絞痛，心電圖無(wú)ST、T改變，故可排除這些可能性。診療計(jì)劃1內(nèi)分泌科一級(jí)護(hù)理，低碘高熱量飲食，注意休息及保暖，避免情緒波動(dòng)。2作甲狀腺功能測(cè)定（T3、T4、TSH等），基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，甲狀腺攝131I率，甲狀腺同位素掃描，大生化；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體等；3血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)；胸片，心電圖，心臟彩超，動(dòng)態(tài)心電圖；眼眶CT。4待相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)，綜合病情并根據(jù)病情演變選擇以下治療方案中的一種或兩種治療方案抗甲狀腺藥物；131碘治療；甲狀腺次全切除手術(shù)。5.請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助制定診治方案。簽 名:手 簽:內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例（二） 首 次 病 程 錄患者，李剛，男性，57歲，已婚，漢族。因“口干、多飲、多尿5年，加重伴四肢麻木、視物模糊1月”入院。（1）患者5年來(lái)無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀。每日飲水量約4000毫升，尿量與飲水量相近，同時(shí)伴有易饑餓感，進(jìn)食量較前增加，但體重逐漸減輕。曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診化驗(yàn)血糖。當(dāng)時(shí)空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。確診為糖尿病，在醫(yī)生建議下開(kāi)始飲食控制并口服降糖藥物治療（口服二甲雙胍片，0.5g，每日三次），服藥2周后，自覺(jué)口渴、多飲、多尿癥狀明顯緩解，復(fù)查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用藥物，之后未定期監(jiān)測(cè)血糖。1月前患者因未飲食控制，生活不規(guī)律，再次出現(xiàn)口渴、多飲、多尿等不適。同時(shí)伴有雙側(cè)手足末端麻木，偶有刺痛感覺(jué)，雙眼視物模糊。在我院門(mén)診化驗(yàn)空腹血糖18 mmol/L，尿糖3+，為求進(jìn)一步診治“糖尿病”收住我科，發(fā)病以來(lái)，體重減輕減輕約5公斤，大便正常。（2）高血壓病史10年，血壓最高180/100mmHg,平時(shí)口服復(fù)方降壓片血壓控制在140/80mmHg 左右。 無(wú)外傷史無(wú)輸血史無(wú)胰腺炎病史。無(wú)肝炎史無(wú)結(jié)核病史。否認(rèn)冠心病史及腦血管病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（3）生命體征T36.8 P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，舌質(zhì)略干，結(jié)膜無(wú)蒼白，全身皮膚無(wú)破潰，甲狀腺未觸及腫大雙肺呼吸音清心音正常節(jié)律規(guī)整，心率86 次/分，腹軟無(wú)肌緊張，肝脾未及，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。體重85 公斤身高170 厘米。（4）輔助檢查；同門(mén)診初步診斷 1.2型糖尿病