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山東省紅十字會重特大疾病救助申請表照片 編號: No.:姓名: 性別: 出生日期: 年 月 日通信地址: 省市(縣) 郵編: 聯(lián)系人: 與救助人關系 電話、手機: 電子郵件: 申報類型:病 貧 申報日期: 年 月 日 申 報 須 知1. 重特大疾病救助申請表由山東省紅十字會印制并負責解釋;2. 救助對象為患有重特大疾病需要幫助的患者;3. 所有申報資料由患者的法定監(jiān)護人或近親屬負責填報,并保證所有資料的真實性和完整性;4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助;5. 山東省紅十字會負責所有申報資料的審核和建檔工作;6. 獲得重特大疾病救助的患者,山東省紅十字會根據(jù)患者實際情況提供不等的資助款、實物或其他援助。7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助。8. 獲得資助的患者或其監(jiān)護人、近親屬均有責任和義務為山東省紅十字會提供必要的文字、照片、影像等資料,配合山東省紅十字會的宣傳和采訪活動,并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款,并同意所有申報規(guī)定。監(jiān)護人或近親屬簽字:年 月 日資 助 申 請 表姓 名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市(縣)申請類型: 重大疾病 貧困家庭戶口類型:農(nóng)戶 非農(nóng)戶家庭及所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府意見 年 月 日負責人電話申請人家庭所在地縣、市級紅十字會意見縣級紅十字會救助金額:年 月 日市級紅十字會救助金額:年 月 日 省紅十字會意見省級紅十字會救助金額: 年 月 日患者具體情況介紹:(請根據(jù)所申請類型,盡可能詳細一些)申請人所需提供的相關材料一、患者及監(jiān)護人身份證、戶口薄復印件;二、患者家庭經(jīng)濟狀況證明材料(如有請附貧困戶或低保戶證明復印件);三、申請人病情診斷證明原件;四、提供醫(yī)院治療收據(jù)或參加城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合的報銷補償單;五、提供申請人銀行賬戶(銀行卡、存款折
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