除顫儀的使用(21).ppt

除顫儀的使用 東營市人民醫(yī)院心內(nèi)科張偉 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 2 心臟電復(fù)律與電除顫 1947年Beck報告交流電心臟手術(shù)患者體內(nèi)除顫 1961年Lown報告直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室速 目前直流電除顫和電復(fù)律在世界各地廣泛應(yīng)用 除顫儀器設(shè)備越來越自動化 除直流電同步和非同步體外電復(fù)律外 還相繼開展了經(jīng)靜脈導(dǎo)管電極心臟內(nèi)低能量電復(fù)律以及置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器等技術(shù) 目前多數(shù)醫(yī)院都配備了電除顫儀器 成功挽救成千上萬瀕死患者 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 3 心臟電復(fù)律與電除顫 機制 將一定強度的電流通過心臟 使全部或大部分心肌在瞬間除極 然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律 通常是竇房結(jié) 室顫時已無心動周期 可在任何時間放電 電復(fù)律不同于電除顫 任何異位快速心律只要有心動周期 心電圖上有R波 放電時需要和心電圖R波同步 以避開心室的易期 如果電復(fù)律時在心室的易損期放電可能導(dǎo)致心室顫動 心室易損期位于T波頂峰前20 30ms 約相當(dāng)于心室的相對不應(yīng)期 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 4 電復(fù)律與電除顫的種類 交流和直流電除顫 體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫 同步電復(fù)律與非同步電除顫 經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律 經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律 植入式心臟復(fù)律除顫器 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 5 電復(fù)律與電除顫的種類 交流和直流電除顫20世紀(jì)60年代早期曾應(yīng)用交流電進行電除顫 但交流電放電時電流量大 放電時間長達(dá)20ms 不易避開心室易損期 易引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常 尤其體內(nèi)交流電除顫可直接導(dǎo)致心功能惡化 很快便廢棄不用 直流電容器充電后可在非常短的時間 2 5 4 0ms 釋放很高的電能 可以設(shè)置與R波同步放電 反復(fù)電擊對心肌損作較輕 適用于進行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 6 電復(fù)律與電除顫的種類 體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫體內(nèi)電復(fù)律和電除顫常用于心臟手術(shù)或急癥開胸?fù)尵鹊幕颊?一個電極板置于右室面 另一個電極板置于心尖部 由于電極板直接緊貼心室壁 故所需電能較小 并可反復(fù)應(yīng)用 電能常為20 30J 一般不超過70J 若一次電擊無效 先繼續(xù)按壓心臟并準(zhǔn)備行再次電除顫 必要時提高電能 非手術(shù)情況下 大多采用經(jīng)胸壁除顫 復(fù)律 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 7 電復(fù)律與電除顫的種類 同步電復(fù)律與非同步電除顫直流電同步電復(fù)律 除顫器一般設(shè)有同步裝置 使放電電流正好與R波同步 即電流刺激落在心室肌的絕對不應(yīng)期 從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫 同步電復(fù)律主要用于除心室顫動以外的快速型心律失常 電復(fù)律前一定要核查儀器上的 同步 功能處于開啟狀態(tài) 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 8 電復(fù)律與電除顫的種類 同步電復(fù)律與非同步電除顫直流電非同步電除顫 臨床上用于心室顫動 此時已無心動周期 也無QRS波 更無從避開心室易損期 應(yīng)即刻于任何時間放電 有時快速的室性心動過速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動均有寬大的QRS和T波 除顫儀在同步工作方式下無法識別QRS波 而不放電 此時也可用低電能非同步電除顫 以免延誤病情 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 9 電復(fù)律與電除顫的種類 植入式心臟復(fù)律除顫器 經(jīng)靜脈置放心內(nèi)膜除顫電極 植入式心臟復(fù)律除顫器 ICD 的體積也明顯減小 已可埋藏于皮下囊?guī)Щ蛐卮蠹∠?功能日益強大 同時具備抗心動過緩起搏 抗心動過速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù) cardiovertion 以及高能電除顫 defibrillation 三種功能 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 10 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫的適應(yīng)征主要包括兩大類 各種嚴(yán)重的 甚至危及生命的惡性心律失常 以及各種持續(xù)時間較長的快速型心律失常 總的原則 任何快速心律失常 如導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或心絞痛加重 而且對藥物不能起反應(yīng)者均應(yīng)考慮電復(fù)律或除顫 但對異位興奮灶 自律性增強 性快速心律失常 例如房速 非陣發(fā)性交界速和加速性室性自主心律等 對電復(fù)律反應(yīng)較差 并有可能增加自律性和觸發(fā)激動 一般不主張電轉(zhuǎn)復(fù) 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 11 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 惡性室性心律失常 發(fā)生室速后 如藥物治療不能很快糾正 或一開始血流動力學(xué)即受到嚴(yán)重影響 例如室速伴意識障礙 嚴(yán)重低血壓 急性肺水腫等 應(yīng)立即采用同步電復(fù)律 不要因藥物處理而延誤搶救 如果室速不能成功轉(zhuǎn)復(fù) 或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作 應(yīng)注意有無缺氧 水電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡 有時靜注利多卡因 溴芐胺可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率和減少轉(zhuǎn)復(fù)后的復(fù)發(fā) 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 12 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 惡性室性心律失常室顫患者搶救成功的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和果斷理 導(dǎo)致電除顫成功率降低的主要因素是時間延誤 其它還包括缺氧和酸中毒等 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉心電監(jiān)測和除顫儀器 在室顫發(fā)生1 3分鐘內(nèi)有效電除顫 間隔時間越短 除顫成功率越高 對于頑固性室顫患者 可靜推利多卡因 普魯卡因胺或溴芐胺等藥 若室顫波較纖細(xì) 可靜推腎上素 使顫動波變大 易于轉(zhuǎn)復(fù) 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 13 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 心房顫動符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù) 房顫病史 1年者 既往竇率不低于60分 房顫后心衰或心絞痛惡化和不易控制者 房顫伴心室率較快 且藥物控制不佳者 原發(fā)病已得到控制 房顫仍持續(xù)存在 如甲亢患者 風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后 個月以上 先心修補術(shù)后 個月以上仍有房顫者 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 14 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 心房顫動下列情況不適于或需延期電轉(zhuǎn)復(fù) 病情危急且不穩(wěn)定 例如嚴(yán)重心功能不全或風(fēng)濕活動 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿不平衡 房顫發(fā)生前心室率緩慢 疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制 尤其是老年患者 洋地黃中毒引起的房顫 不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物 如胺碘酮 普羅帕胴等 以上所列適應(yīng)征和禁忌征都是相對的 在臨床上需全面評估患者的情況 權(quán)衡利弊 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 15 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 心房撲動房撲是一種藥物難以控制的快速型心律失常 當(dāng)心房撲動以1 1比例下傳時 由于心室率加快 會導(dǎo)致血流動力學(xué)迅速惡化 甚至危及生命 這時若進行電復(fù)律往往會取得成功 因而有人認(rèn)為房撲是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證 成功率幾乎100 且所需電能較小 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 16 電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)征和禁忌征 室上性心動過速絕大多數(shù)室上速不需首選電復(fù)律 應(yīng)根據(jù)當(dāng)時具體情況選用其它非電轉(zhuǎn)復(fù)方法糾正室上速 如果以上處理不能使室上速糾正 且因發(fā)作持續(xù)時間長使血流動力學(xué)受到影響 例如出現(xiàn)低血壓等 應(yīng)立即電復(fù)律 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 17 體外電復(fù)律與電除顫操作方法 患者準(zhǔn)備對室顫或伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的快速室速 需緊急心肺復(fù)蘇 無須向家屬詳細(xì)交待 立即除顫 對其它快速型心律失常 應(yīng)向患者及家屬解釋可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 電復(fù)律的利弊等 擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前 應(yīng)全面體檢及有關(guān)實驗室檢查 電解質(zhì) 肝 腎功能 正抗凝治療者 應(yīng)測定凝血酶原時間和活動度 復(fù)律前禁食6小時 以免復(fù)律時惡心和嘔吐 服用洋地黃類藥者 應(yīng)在復(fù)律前停藥24 48小時 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 18 體外電復(fù)律與電除顫操作方法 施行電復(fù)律的房間應(yīng)寬敞 除除顫器外 還應(yīng)配備各種復(fù)蘇設(shè)施 如氧氣 吸引器 急救箱 血壓和心電監(jiān)護設(shè)備 除患者已處于麻醉狀態(tài)或室顫時意識已經(jīng)喪失 而無需要麻醉外 一般均需快速 安全和有效的麻醉 以保證電復(fù)律和除顫時患者沒有不適和疼痛感 這對于可能需要反復(fù)電擊者尤為重要 目前最常使用異丙酚或咪唑安定 直接靜脈注射 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 19 體外電復(fù)律與電除顫操作方法 操作要點 患者仰臥于硬板床 連接除顫器和心電監(jiān)測儀 選擇 波高聳的導(dǎo)聯(lián)示波觀察 充分暴露前胸 將兩個涂有導(dǎo)電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分于一定位置 導(dǎo)電糊涂抹時只要能和皮膚達(dá)到緊密接觸 沒有空隙即可 電極板的安放 一電極板置于胸骨右緣第二 三肋間 心底部 另一電極板置于心尖部 電極板間距不要小于10cm 電極板貼緊皮膚 并有一定壓力 放電時 操作人員及其它人員不應(yīng)再接觸患者 病床以及同患者相連接的儀器 以免觸電 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 20 除顫 復(fù)律 時電極板放置位置 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 21 除顫 復(fù)律 時電極板放置位置 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 22 電復(fù)律與電除顫的能量選擇 經(jīng)胸壁體外電復(fù)律常用能量選擇 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 23 電復(fù)律與電除顫的并發(fā)癥 主要包括 誘發(fā)各種心律失常 出現(xiàn)急性肺水腫 低血壓 體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞 血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等 謝謝 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 25 心臟起搏治療 概述心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器 通過發(fā)放一定形式的電脈沖 刺激心臟 使之激動和收縮 即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo) 治療某些心律失常所致的心臟功能障礙 心臟起搏技術(shù)是心律失常介入性治療的重要方法之一 并可用于臨床心臟電生理研究及射頻消融治療 2012年8月16日 心內(nèi)科張偉 26 心臟起搏治療 2012年8月16日