急性脊髓炎的診治.doc

脊髓損傷并發(fā)癥中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院 唐和虎脊髓損傷是嚴重致殘性損傷，并發(fā)癥多，脊髓損傷后因呼吸道疾病而死亡的占據(jù)首位，已超過泌尿系統(tǒng)問題而成為引起脊髓損傷患者特別是四肢癱患者死亡最常見的原因。 一、呼吸衰竭與呼吸道感染 （一）機理 1. 頸椎損傷，肋間肌癱瘓，膈肌功能受損，呼吸肌力量弱。 2. 久臥形成墜積性肺炎。 3. 交感神經(jīng)受損，副交感神經(jīng)興奮性增加，分泌物增加。 （二） 呼吸功能評價 第一個是全面的病史了解。第二個是全面查體，特別注意呼吸系統(tǒng)檢查，包括： 1. 有無胸部復合傷，如肋骨骨折、血氣胸等。 2. 是否使用輔助呼吸肌（胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌、胸小肌等）進行呼吸。 3. 輔助呼吸肌在內(nèi)的呼吸肌強度的客觀測定。 4. 呼吸類型，比如胸式呼吸。 5. 咳嗽力量 5. 胸壁運動，是正常的胸壁運動還是反常呼吸的運動。 （三） 檢查 包括 常規(guī)化驗檢查，如胸部 X 線檢查、肺功能檢查。肺功能的檢查在脊髓損傷中占的比重較大，包括肺活量、潮氣量、殘氣量、最大通氣量、一秒量。 （四） 氣管切開指征 1. 出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸次數(shù) 32 次 / 分，動脈血氧分壓（ P Ao2 ） 50mmHg 。 2. 痰液較多不易咳出，氣管切開利于吸痰。 3. 已有窒息者。 （五） 脊髓損傷呼吸管理 進入脊髓恢復期后，有 C3 以上脊髓損傷患者繼續(xù)用呼吸機維持。而 C4-T6 脊髓損傷患者，因為大部分呼吸肌麻痹，同時腹肌完全麻痹，導致咳嗽排痰無力，易于出現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物堵塞，繼發(fā)肺部感染。 T6 以下脊髓損傷患者，損傷平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的機會減少。 T6 以上的高位胸段和頸段脊髓損傷患者，應把預防性的呼吸功能訓練當作患者的終生大事來對待?；灸繕耸蔷S持氣道清潔、通暢，滿足日常生活中對呼吸功能的需要。具體措施有： 1. 體位引流 通過重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來，靠病人的體位的改變來進行。 2. 胸部物理治療 通過手法振動和叩擊患者胸背部，通過振動和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動到大的支氣管內(nèi)，然后被咳出體外。 3. 呼吸鍛煉 呼吸鍛煉應從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。給患者上腹部增加一定的重量，讓患者進行吸氣和呼氣的訓練。 4. 助咳技術 是清潔氣道、促進胸廓運動的有效方法。助咳的常用手法是：將手掌放在患者劍突下并用一個向內(nèi)、向上的動作，在患者主動咳嗽的時候，對患者腹部加壓，協(xié)助病人排出痰液。 5. 胸廓運動 通過物理治療和作業(yè)治療幫助胸廓進行運動，有呼吸功能的鍛煉，間接增壓的通氣、助咳，關節(jié)技術的運用都可以改善胸部的運動幅度。 6. 保持正確姿勢 有助于呼吸，利于胸廓運動和增加肺活量。 7. 膈肌起搏治療 對于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置電極以刺激膈神經(jīng)，使膈肌恢復收縮功能，達到改善通氣的目的。 8. 積極控制肺部感染 對出現(xiàn)肺不張、肺炎的患者，要及時使用足量而有效的抗菌素。 （六）依賴機械通氣患者的治療 1. 病人的選擇 高位頸髓損傷（ C1-C3 ）伴膈肌麻痹的病人需立即進行復蘇和終身的通氣支持，下列情況也需考慮使用機械通氣： （ 1 ）頸髓下段受損水腫加重而引起呼吸情況惡化者； （ 2 ）有單側膈肌麻痹當需要呼吸加快而可能導致膈肌極度疲勞者； （ 3 ）老年四肢癱患者且伴有呼吸系統(tǒng)病史如支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病患者。 2. 呼吸機類型的選擇 最常用的呼吸機分為壓力控制型和容量控制型。壓力控制型呼吸機是設定一定的壓力，讓病人進行通氣。而容量是設定每次通氣的容量來達到病人通氣的目的。脊髓損傷的病人常常使用容量控制型。 3. 人工氣道的選擇 人工氣道可以有三種選擇：經(jīng)鼻、口和氣管切開。 口、鼻氣管插管用于緊急處理或短期插管，一般在 1 周內(nèi)運用。當病人需要持久的機械通氣時需行氣管切開。 4. 早期處理 （ 1 ）需要 建立一個基本的語言和非語言的交流方式。因為病人做了氣管切開，無法進行氣管交流。 （ 2 ）體位引流，跟前面相似。 （ 3 ）抗菌素以預防或控制患者肺部感染。 （ 4 ）隨時注意觀察和調(diào)節(jié)呼吸機的有關參數(shù)。 （ 5 ）機械通氣的并發(fā)癥：如人工氣道堵塞、脫落而致窒息；通氣不足所致的呼吸性酸中毒或其他的呼吸性中毒等等。 5. 呼吸機的撤離過程 約有十分之一患者需終身使用呼吸機， 90% 的患者隨著呼吸肌力量逐漸增強，當肺活量達到 800ml ，氣道內(nèi)無炎性分泌物，沒有水電解質失衡或其它未得到控制的肺部或內(nèi)科并發(fā)癥時可以開始撤離呼吸機。撤機過程中最常用的兩種通氣支持方式是：同步間歇指令通氣和壓力支持通氣。撤離呼吸機的過程應穩(wěn)妥進行 二、 壓瘡 壓瘡是脊髓損傷的主要并發(fā)癥，具有易發(fā)性、難治性等特點。壓瘡是患者長期住院治療的原因， 7 8 的脊髓損傷患者死于合并感染。據(jù)統(tǒng)計，約 60% 的完全性頸髓損傷患者，約 40 不完全頸髓損傷患者發(fā)生壓瘡，其中約一半為多發(fā)性壓瘡 。壓瘡 常發(fā)生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟。 （一）原因 局部壓迫及持續(xù)壓迫時間過長是導致壓瘡發(fā)生的兩個主要原因。 1. 內(nèi)在因素 （ 1 ）體形：過瘦、過胖都易發(fā)生； （ 2 ）貧血：血色素低于 100g L 時，壓瘡容易發(fā)生，發(fā)生了以后也不容易愈合； （ 3 ）行動能力：行動能力是防止持續(xù)壓迫的條件； （ 4 ）營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良造成皮膚對壓力損傷的耐力下降，低蛋白血癥與壓瘡明顯相關； （ 5 ）神經(jīng)系統(tǒng)功能：神經(jīng)性血管運動功能失調(diào)容易發(fā)生壓瘡； （ 6 ）感染：增加代謝率和氧耗，進一步減少皮膚對缺氧的耐受力，感染造成營養(yǎng)失調(diào)，局部感染也可直接造成組織損傷。 2. 外在因素 由皮膚衛(wèi)生條件、按摩、翻身以及床墊及坐墊的不良使用。 （二）分型 1. 潰瘍型 壓瘡首先累及皮膚表層，逐步向深層發(fā)展，最后形成潰瘍。潰瘍型壓瘡多見。 2. 滑囊炎型 主要發(fā)生在坐骨結節(jié)滑囊部位。早期為局部充血腫脹，表現(xiàn)為滑囊炎。皮膚表面早期沒有明顯潰破，到晚期才皮膚潰破，形成竇道。 （三）分級 1. 潰瘍型 度：壓瘡局限于表皮及真皮層。 度：壓瘡深達皮下脂肪層。 度：壓瘡深達肌層。 度：壓瘡累及或通過竇道達到骨或關節(jié)。 2. 滑囊炎型 度：滑囊及皮膚紅腫充血，可抽出黃色或血色炎性滑液，但皮膚無明顯潰破。 度：局部皮膚壞死潰破，外口小，內(nèi)腔太，滲出感染重。 度：皮膚潰破外口增大，深層組織壞死，累及骨組織及附近深部組織，形成竇道。 （四）并發(fā)癥 有感染、骨髓炎及關節(jié)炎、皮膚惡性變。早期治療壓瘡是防止以上并發(fā)癥的有效方法 。 （五）預防 1. 定時翻身，更換體位，解除壓迫是壓瘡預防的主要方法。 正確翻身的方法：第一，一般早期翻身應每 2 小時一次，輪椅對坐位病人應每半小時雙手支撐抬臀部。第二，翻身防止皮膚與床面摩擦，翻身后體位合適，枕墊位置適當。第三，翻身同時應注意保持皮膚清潔衛(wèi)生。第四，翻身時應有表格記錄。 （六）治療 首先是要解除對壓瘡區(qū)域的壓迫。其次是要全面處理可能的壓瘡誘發(fā)因素。同時要積極控制，治療病人的原發(fā)疾病，開展適度的康復功能訓練。 1. 保守療法 度、 度壓瘡原則上應采用保守療法，局部處理的原則是保持傷口清潔、防止感染，解除局部壓迫促進組織愈合。具體采取增加翻身次數(shù)，換藥，清創(chuàng)和抗感染等措施。 （ 1 ）換藥：一般要少用抗菌素軟膏和其它外用藥，重要的是清沽傷口。換藥的次數(shù)因患者分泌物的多少而定。 （ 2 ）清創(chuàng)：如果壓瘡創(chuàng)面如有壞死組織，易發(fā)生感染且阻礙愈合過程。一般可用剪除的方法或化學腐蝕或纖維酶溶解的方法。 （ 3 ）抗感染：約 70 的壓瘡合并感染，細菌種類多?？刂聘腥镜闹饕椒ㄊ牵杭訌娋植繐Q藥，傷口引流要好；根據(jù)全身癥狀可考慮應用敏感的抗生素控制感染。 度、 度壓瘡可先行保守治療，對經(jīng)長期保守治療不愈，創(chuàng)面肉芽老化創(chuàng)緣疤痕組織形成，合并有骨髓炎或關節(jié)感染，深部竇道形成者，在經(jīng)過適當時間保守治療清潔傷口準備后，應考慮手術治療。 2. 手術治療 原則是：在改善全身狀況及清潔局部創(chuàng)面的基礎上，徹底切除全部壓瘡，利用血運良好的皮瓣或肌皮辨覆蓋創(chuàng)面。 三、痙攣 痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群，是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進為特征的運動功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，脊髓休克期后頸、胸髓損傷常表現(xiàn)為痙攣性癱，腰骶髓損傷時表現(xiàn)為弛緩性癱。 （一）病理生理 痙攣是一種病理生理狀態(tài)，對患者的影響包括： 1. 增加運動的阻力，使隨意運動難以完成； 2. 由于阻力增加，運動遲緩，難以控制，難以完成精巧的動作； 3. 由于反應遲鈍，動作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒； 4. 強直痙攣，不便護理，容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥； 5. 影響步態(tài)和日常生活活動。 （二）發(fā)生機制 痙攣是對肢體被動屈伸的一種抵抗，是由于肌肉的牽張反射引起的。目前認為，肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時也存在中樞興奮作用的增強。 （三）造成痙攣加重的因素 1. 關節(jié)攣縮； 2. 壓瘡等皮膚病灶； 3. 泌尿系并發(fā)癥； 4. 痔瘡等肛門疾患； 5. 骨折、脫位、異位骨化等骨骼外傷或疾??； 6. 外界氣溫劇烈變化； 7. 精神過度緊張； 8. 膀胱、直腸充盈； 9. 緊而擠的衣服和鞋。 （四）痙攣程度的評估 改良 Ashworth 分級法是臨床上評定痙攣的主要方法。 0 級：肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力； 1 級：肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力； 1+ 級：肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前 1 2 ROM 中有輕微的“卡住”感覺，后 1 2 ROM 中有輕微的阻力； 2 級：肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分 ROM 內(nèi)均有阻力，但仍可以活動； 3 級：肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個 ROM 內(nèi)均有阻力，活動比較困難； 4 級：肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。 （五）診斷 痙攣性癱瘓的體征：深反射亢進、淺反射消失、出現(xiàn)病理反射或陣攣、被動伸屈四肢時出現(xiàn)折刀現(xiàn)象、刺激皮膚可誘發(fā)肌群屈曲反射、肌肉萎縮少見。 （六）治療 1. 治療目的 緩解肌痙攣，提高或恢復患者的運動能力和日常生活活動能力。 2. 治療方法 （ 1 ）去除促使痙攣惡化的因素。在治療痙攣之前，盡量解除增加痙攣的各種誘因，如：尿路感染、發(fā)熱、結石、褥瘡、骨折、嵌甲、疼痛、便秘和加重肌痙攣的藥物等。解除誘因后，痙攣往往會明顯減輕。 （ 2 ）姿勢和體位：采用適當?shù)捏w位，避免肌緊張發(fā)生。采用適當?shù)捏w位，避免肌緊張發(fā)生。如：仰臥位時，盡量使髖、膝關節(jié)保持接近伸展的狀態(tài)，膝關節(jié)下方置一枕頭以避免過伸位。早期采取床上或輪椅上適當體位，是控制痙攣的重要措施。脊髓損傷患者利用斜板床站立，也可減輕下肢肌痙攣。 （ 3 ）物理治療，主要是關節(jié)活動范圍訓練和站立訓練。 關節(jié)活動范圍訓練：這是處理痙攣最基本的方法。每日最少應進行 2 次，每次 20 min 左右。無論是主動還是被動關節(jié)活動范圍訓練，都可防止發(fā)生關節(jié)攣縮及活動受限?；顒舆^程應輕柔、緩慢、穩(wěn)定，并達關節(jié)全范圍。 站立訓練：站立可對髖關節(jié)屈肌、膝關節(jié)屈肌及踝關節(jié)跖屈肌產(chǎn)生良好的靜態(tài)牽張，可使早期的攣縮逆轉并降低牽張反射的興奮性，從而緩解肌痙攣。站立訓練每日最少進行 2 次，每次 30 45 min 。 水療法：水療法是 SCI 患者最有價值的物理治療方法之一，包括全身電動浴缸、 Hubbard 槽浴、步行浴、水中運動訓練、水中步行訓練等。室溫保持在 25 度，水溫宜在 30 左右。 冷療法：冷療可以降低肌梭的敏感性，從而緩解肌肉痙攣。根據(jù)治療的部位不同，可以選擇應用冷水、冰袋等方法。 熱療：熱療法通過各種傳導熱、紅外線及超短波，刺激皮膚溫度感受器，減緩了 纖維神經(jīng)傳導速度，從而降低肌梭的興奮性，可短時間地緩解肌肉的痙攣和疼痛。 功能性電刺激 (FES) ：對屈肌痙攣者電刺激其伸肌群，有利于痙攣肌放松。常用的 FES 有治療性電刺激、脊髓電刺激、低周波、間動電及各種低頻脈沖電流。 直腸電刺激 (RPES) ： RPES 適用于服用抗痙攣藥物無效或不能長期堅持服藥的患者。 痙攣肌及其對抗肌的交替電刺激療法：是將波寬和頻率相同，但出現(xiàn)的時間有先、后的兩組方波，分別刺激痙攣肌及其拮抗肌，使兩者交替收縮，利用交互抑制和高爾基腱器興奮引起的抑制，以對抗痙攣。 肌電生物反饋：利用松弛性肌電生物反饋可減少靜止時肌痙攣及其相關反應，也可抑制被動牽伸時痙攣肌的不自主活動，可以有助于放松痙攣肌。利用肌電生物反饋再訓練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。 （ 4 ）運動治療：包括主動運動、被動運動和按摩等手法治療。 （ 5 ）矯形器的應用：可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。 （ 6 ）藥物治療：臨床上可用于抗痙攣的藥物很多，可分為如下幾類： 神經(jīng)遞質抑制劑，如巴氯芬。 苯二氮卓類藥物，如安定。 影響離子流的藥物，如丹曲林鈉、大侖丁等。 作用于單胺的藥物，如替扎尼定、可樂定等。 其他，如妙納等。臨床上常用的有骨骼肌松弛藥妙納及神經(jīng)遞質抑制劑巴氯芬。 目前有效的藥物是巴氯芬。是 - 氨基丁酸（ GABA ）的衍生物，是突觸前抑制的神經(jīng)遞質 GABA 的 型受體的激動劑。替扎尼定是中樞性 2 腎上腺素受體激動劑。乙哌立松：一種中樞性骨骼肌松馳劑，具有多種藥理作用。能控制痙攣。安定作用于脊髓腦干控制痙攣。硝苯呋海因原理是梭內(nèi)外肌肌肉細胞膜抑制作用。這些藥物可以單獨使用，也可并用使用。 （ 7 ）蛛網(wǎng)膜下腔注藥法：因為巴氯芬很難通過血腦屏障，口服的劑量大。鞘內(nèi)注射可以將巴氯芬直接注入到腦脊液中，藥物用量大幅下降，藥效提高。 （ 8 ）神經(jīng)溶解技術采用石炭酸或酒精注射，以溶解破壞神經(jīng)軸索，降低或阻止神經(jīng)沖動傳遞，從而減輕肌痙攣。主要應用于脛神經(jīng)封閉；閉孔神經(jīng)封閉；坐骨神經(jīng)或其分支封閉。 （ 9 ）化學去神經(jīng)技術主要用 A 型肉毒毒素進行神經(jīng)肌肉松弛的注射，緩解痙攣。 （ 10 ）手術治療：當肌痙攣不能用藥物或其他方法很好地緩解時，可考慮用手術緩解。手術可以破壞神經(jīng)傳導通路，從而達到緩解痙攣的目的。主要包括：神經(jīng)根切斷術；脊髓后根進入部破壞術； Bischof 的脊髓切斷術；前根及后根切斷術主要破壞神經(jīng)反射??；發(fā)生肌腱攣縮者，可行肌腱切斷或延長術。 四、深靜脈血栓 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病 。 （一）血栓形成因素 包括三大因素：靜脈血流瘀滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 1. 靜脈血流瘀滯：脊髓損傷后周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；下肢肌肉麻痹，肌泵作用喪失。 2. 靜脈壁的損傷包括化學性損傷、機械性損傷和感染性損傷。 3. 血液高凝狀態(tài)：是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。脊髓損傷可引起高凝狀血小板粘聚能力增強。 （二）病理生理 靜脈血栓可分為三種類型：紅血栓或凝固血栓，組成比較均勻，血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)。白血栓，包括纖維素、成層的血小板和白細胞，只有極少的紅細胞。混合血栓最常見。 （三）病理分類 根據(jù)栓塞血管部位劃分。下肢 DVT 有 3 種類型，即周圍型、中心型和混合型。 1. 周圍型 也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀較輕。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。 2. 中央型 也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。 3. 混合型 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成?？梢杂芍車蛿U展而來，也可以由中央型向下擴展所致。 （四）臨床表現(xiàn) 在臨床上，只有 10 17 的 DVT 患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。 1. 患肢腫脹 是最常見的癥狀，皮色泛紅，皮溫高。嚴重時可出現(xiàn)水皰。根據(jù)部位不同，腫脹部位也有差異。腫脹大多在起病后第 2 、 3 天最重，之后逐漸消退。 2. 疼痛和壓痛 不全脊髓損傷患者可表現(xiàn)為疼痛和壓痛。 3. 淺靜脈曲張 屬于代償性反應。 （五）診斷 1. 病史 當病人一側下肢突然腫脹時，應考慮下肢深靜脈血栓形成的可能，詳細地詢問病史。 2. 栓塞平面的評估 根據(jù)肢體腫脹的平面體征估計靜脈血栓的上界。小腿中部以下水腫為腘靜脈；膝以下水腫，為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股總靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜脈 。 3. 輔助檢查 主要是 D- 二聚體濃度測定，血常規(guī)、血液生化、血液黏稠度測定；彩超檢查目前在臨床上應用最廣，有相當高的檢出率；下肢靜脈造影：順行性下肢靜脈造影一直作為診斷下肢靜脈血栓的黃金標準，但是它有一定的風險；磁共振靜脈顯像； 125 纖維蛋白原攝入檢查。 （六）預防方法 1. 機械預防方法 充氣長統(tǒng)靴或電刺激使靜脈血流加速，降低深靜脈血栓發(fā)病率。 2. 藥物預防法 主要是對抗血液高凝狀態(tài)。目前應用的方法有兩種：右旋糖酐；抗血小板粘聚藥物，如潘生丁、腸溶阿司匹林等。 （七）治療 少數(shù)下肢深靜脈血栓形成能導致致命性的肺栓塞，因此治療應包括下肢靜脈血栓本身以及如何預防肺栓塞的發(fā)生。急性期治療方法主要有手術治療和非手術治療兩種。慢性期治療方法有藥物治療、手術治療和壓迫治療。 1. 急性治療 （ 1 ）一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應臥床休息，防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞，禁止按摩擠壓患肢；患肢抬高利于血液回流。臥床時間一般在 2 周左右， 2 周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。 （ 2 ）抗凝治療：能抑制血栓的蔓延，主要是應用肝素；低分子量肝素：抗凝的同時，出血的危險性大大降低，較肝素安全。華法林是門診抗凝治療的首選藥物；但華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥 2 3 天后開始起效，因此臨床上常同時將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達到治療作用時，停用肝素或低分子量肝素。 （ 3 ）溶栓治療主要有兩種，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入栓塞區(qū)域進行治療。溶栓治療主要針對新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對于病程 3 天以上的病人，溶栓效果將有所降低。 常用的溶栓藥物有：鏈激酶；尿激酶；阿替普酶。 （ 4 ）手術治療：適應證：發(fā)病時間不超過 5 天，最好控制在 72h 內(nèi)；下肢髂、股靜脈血栓形成。 （ 5 ）腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術：目的是防止肺栓塞。 2. 慢性下肢靜脈阻塞的治療 （ 1 ）機械物理治療，是利用彈力繃帶或彈力襪。急性期時應禁用，以防血栓脫落造成肺栓塞。 （ 2 ）藥物治療：抗凝治療能有效地預防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療，如華法林。 （ 3 ）腔內(nèi)介入治療。 （ 4 ）手術治療，手術治療方法主要是再建靜脈旁路。 五、神經(jīng)源性膀胱 神經(jīng)源性膀胱為膀胱神經(jīng)失控后功能障礙的膀胱。膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個完全相反的功能：尿貯存和排泄。但脊髓損傷后，尿貯存和排泄受到影響，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、腎功能不全和其它全身并發(fā)癥。 （一）病理生理 膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌及骨盆底部肌肉協(xié)同松弛產(chǎn)生排尿。需要依靠完整的骶髓圓錐部以及傳入和傳出神經(jīng)，而控制和協(xié)調(diào)排尿則需要完整的高級中樞及脊髓內(nèi)的神經(jīng)傳導通路。 1. 骶髓以上損傷 （ 1 ）脊髓休克是軀體神經(jīng)活動和自主性神經(jīng)活動喪失，膀胱逼尿肌無收縮力而導致尿潴留。 （ 2 ）反射活動的恢復：損傷是傷平面以下未受損傷的脊髓逐漸恢復功能，從最遠的軀體反射開始。逼尿肌也出現(xiàn)反射活動并逐漸增強，產(chǎn)生較高的逼尿肌壓，并使膀胱頸開放；產(chǎn)生不自主性排尿。 2. 圓錐部或骶神經(jīng)根損傷 逼尿肌無收縮力，膀胱排空只能通過增加腹壓或用導尿管來排空尿液。 （二）分類 1.Nesbit 分類法 主要包括：反射性膀胱；自