慢性收縮性心力衰竭診治療.ppt

1 概論 二 HF定義 由于任何原因的初始心肌損傷 MI 血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)量 炎癥 引起心肌結(jié)構(gòu) 功能異常導(dǎo)致心臟泵血量不足組織代謝需要的病理生理狀態(tài) 2 概論 三 HF診治的新概念 1 HF發(fā)生機(jī)制改變 舊機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué)異常新機(jī)制 神經(jīng)激素 細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期 慢性激活促進(jìn)心室重塑 心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu) 功能 表型變化 心室重塑變化包括 心肌細(xì)胞肥大凋亡 胚胎基因 蛋白質(zhì)再表達(dá) 心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化 心室重塑后臨床表現(xiàn) 心肌質(zhì)量 心室容量 心室形狀改變 球形 3 概論 三 HF診治的新概念 2 HF治療概念改變 舊 短期的血液動(dòng)力學(xué) 藥物學(xué)措施 新 長(zhǎng)期的修復(fù)性策略 目的改變HF心臟的生物學(xué)性質(zhì) 4 概論 三 HF診治的新概念 3 HF治療措施改變 舊 傳統(tǒng) 常規(guī)治療 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 新的標(biāo)準(zhǔn)治療 新的常規(guī)治療 1 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEI 受體阻滯劑 A 2 加 不加利尿劑 重度者加醛固酮拮抗劑 3 癥狀不能控制者加強(qiáng)心劑 Digoxine 總之 ACEI 利尿劑 重者 醛固酮受體拮抗劑 A 地高辛 5 概論 三 HF診治的新概念 3 HF治療措施改變 說(shuō)明 1 地高辛從首選 輔助用藥 地高辛不能降低病死率 僅改善癥狀 不主張?jiān)缙趹?yīng)用 NYHA心功能 級(jí)不用地高辛 2 利尿劑 治療HF必不可少 保證ACEI A作用及減少不良反應(yīng) NYHA心功 級(jí)無(wú)體液潴留不用 3 單純血管擴(kuò)張劑已排除治HF之外 因激活神經(jīng)內(nèi)分泌 使HF惡化 增加死亡率 6 三防 一 防止初始心肌損害1 四高一抽高血壓 高血脂 高血糖 高體重 抽煙2 冠心病一 二級(jí)預(yù)防 HOPE 3 風(fēng)心 心肌炎 病預(yù)防二 防止心肌進(jìn)一步損害ACS 三抗 抗凝 抗缺血 抗脂 AMI后 ACEI 沙坦 A三 防止心肌損傷后惡化已有HF 用ACEI 沙坦 A 7 HF預(yù)防 HF致死方式 一 三分式 死亡方式 1 3完全未預(yù)料猝死 1 3HF惡化基礎(chǔ)上猝死 1 3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡二 HF猝死原因 AMI HPE 急性肺栓塞 心室破裂 8 HF治療 一 病因及誘因去除或緩解 1 瓣膜性心臟病HF任何內(nèi)科或藥物均不能消除 緩解機(jī)械性損害NYHA心功II級(jí)或以上AOS 重度 病變 暈厥 AP介入或換瓣2 改變生活方式 根據(jù)實(shí)際情況適而可止運(yùn)動(dòng)預(yù)防鏈感3 定期隨訪(fǎng)4 不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑或激素包括Co Qco Inosine FDP生長(zhǎng)激素5 避免應(yīng)用消炎痛 類(lèi)抗心律失常藥物未經(jīng)證實(shí)對(duì)HF有益的CCB 9 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 一 利尿劑1 有體液潴留或原先有過(guò)體液潴留的HF均應(yīng)給予利尿劑 NYHA心功能 級(jí)一般無(wú)需給利尿劑 2 不能單一用利尿劑治HF 一般應(yīng)與ACEI A合用 3 輕度體液潴留 腎功能正常HF適用氯噻嗪 顯著體液體液潴留 腎功能損害HF用呋噻米 4 利尿劑從小劑量開(kāi)始 H CT25mg d 呋噻米20mg d 逐漸加量 H CT100mg d 呋噻米無(wú)定量 5 體重是判斷療效和調(diào)整劑量指標(biāo) 6 利尿劑用量要恰當(dāng) 10 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 一 利尿劑7 用利尿劑過(guò)程中 出現(xiàn)LBP氮質(zhì)血癥時(shí) 已無(wú)體液潴留 可能是利尿劑過(guò)量 血容量不足 需減少利尿劑用量 如有體液潴留LBP 氮質(zhì)血癥 可能是HF惡化 終未器官灌注不足 需繼續(xù)利尿 多巴胺 多巴酚丁胺 8 出現(xiàn)利尿劑抵抗 HF惡化 時(shí) 可用 1 靜脈用lasix 1 5mg min 2 2或2種以上利尿劑合用 3 加小劑量多巴胺 多巴酚丁胺 增加腎血流量 11 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 二 ACE I1 全部收縮性HF患者必須用ACEI 包括無(wú)癥狀性HF LVEF 45 者 除非有禁忌證或不耐受 2 ACEI療效在數(shù)周 數(shù)月后才出現(xiàn) 即使癥狀未見(jiàn)改善 仍可降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn) 3 ACE I不良反應(yīng)可能早期發(fā)生 但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用 ACE I不良反應(yīng) 1 與AngII抑制有關(guān) LBP腎功能惡化 高血鉀 2 與激肽積聚有關(guān) 咳嗽 血管性水腫4 ACE I需無(wú)限期 終生應(yīng)用 其劑量 從極小劑量開(kāi)始 能耐受時(shí)3 7d劑量加倍 直至目標(biāo)劑量 最適合劑量 見(jiàn)下表 12 13 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 二 ACE I5 ACEI與藥物合用 一般可與利尿劑合用 無(wú)液體潴留 亦可單獨(dú)應(yīng)用 無(wú)需補(bǔ)鉀與 A合用和 或地高辛合用 可與沙坦合用 6 ACEI禁忌癥 血管神經(jīng)性水腫 無(wú)尿性腎衰 妊娠婦女 ACEI慎用 1 雙側(cè)腎A狹窄 2 Cr 225 2 mol L 3mg dl 3 高鉀C 5 5mmol L 4 LBP SP 90mmHg 14 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 三 受體阻滯劑1 受體阻滯劑 A 適應(yīng)證 所有慢性收縮性HF NYHA心功能 級(jí) LVEF 40 病情穩(wěn)定者均須用 A 除非有禁忌證或不耐受 2 告知患者 1 用 A治療2 3個(gè)月癥狀才出現(xiàn)改善 即使不改善亦能防止疾病進(jìn)展 2 不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期 一般不妨礙長(zhǎng)期治療 15 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 三 受體阻滯劑3 A用藥時(shí)機(jī)及用法 1 A不能用于搶救的AHF 難治性HF需靜脈給藥者 2 NYHA心功能 級(jí)HF患者需病情穩(wěn)定 4d內(nèi)未靜脈用藥 無(wú)液體潴留 體重恒定 后 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用 3 從極少劑量開(kāi)始2 4周加倍 見(jiàn)下表 4 達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持 不按患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量 16 17 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 三 受體阻滯劑4 A禁忌證 1 支氣管痙孿病 2 HR 60次 min 3 以上AvB 除非安裝了起博器 4 有明顯尿潴留 需大量利尿者 暫不用 18 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 三 受體阻滯劑5 A應(yīng)用的監(jiān)測(cè) 1 血壓 LBP 首劑或加量在24 48h的發(fā)生 加 A更易發(fā)生 處理 ACEI或擴(kuò)血管藥 與 A分開(kāi)用 天 利尿劑不減量 2 體液潴留HF 起始治療3 5d體重 如不處理 1 2 HF惡化 需處理 測(cè)體重 d 有體重 加大利尿劑 3 S B HR 55次 分 或AvB o oAvB 應(yīng)減藥 停藥 19 HF治療 二 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 四 洋地黃制劑 1 適應(yīng)證 收縮性HF 與利尿劑某種ACEI A合用 快速性室率Af2 NYHA 級(jí)不用 3 用法 0 125 0 375mg d 0 25mg d占70 70a 腎功能不全用0 125mg qd或qod4 注意事項(xiàng) 1 血清地高辛濃度測(cè)定需否 意見(jiàn)不一 2 地高率安全耐受性良好 不良反應(yīng)發(fā)生于大劑量 但HF不需用大劑量 3 長(zhǎng)期應(yīng)用一般認(rèn)可劑量地高率是否產(chǎn)生不良反應(yīng) 尚不清楚 20 HF治療 三 其他 有前途藥物 一 醛固酮拮抗劑 ALD受體拮抗劑 1 作用 1 心肌存在ALD受體 使心肌出現(xiàn)低鉀 低鎂 2 使自己神經(jīng)功能失調(diào) 交感N 副交感N 3 ALD使心肌纖維化 型膠原mRNA表達(dá)增加 心肌重塑致HF 2 用法 近期或目前NYHA心功能 級(jí)者 用螺內(nèi)酯20mg d 21 HF治療 三 其他 有前途藥物 二 ARB Ang 受體阻滯劑 1 作用 ARB治療HF有效 ELITE試驗(yàn) Val HeFT試驗(yàn)2 可用于不耐受ACE I患者 3 HF不能用 A時(shí) 可用ARB ACE I4 ARB可引起LBP 高血鉀 腎功能 但不引起咳嗽及血管性水腫 三 CCB 鈣拮抗劑 1 CCB缺乏治療HF有效證據(jù) 一般不宜用于治療HF2 氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示用藥安全性 氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響 22 HF治療 三 其他 有前途藥物 四 環(huán)腺苷酸 CAMP 依賴(lài)性正性肌力藥物1 分類(lèi) Ad激動(dòng)劑 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)2 適應(yīng)怔 1 不主張對(duì)CHF者長(zhǎng)期 間歇靜滴用藥 2 心臟移植前的終末期HF 術(shù)后急性HF難治性HF短期應(yīng)用3 5d3 用法 多巴酚丁胺2 5 g Kg min米力農(nóng) 負(fù)荷量 50 g Kg 后0 375 0 75 g Kg 分 23 HF治療 四 HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題 一 HF并心律失常1 AF并HF 致腦拴塞16 年 1 有條件者用Cordacone 可達(dá)龍 dofetilide復(fù)律并維持竇律 2 不能復(fù)律及維持竇律者 用洋地黃 減慢心室率 避免以減慢HR為目標(biāo)使用 A CCB 抗凝 華法林 令 2NR2 3為宜 3 陣發(fā)性治療也然 2 非陣發(fā)室 室上性心律失常 無(wú)癥狀不主張用抗心律失常藥物 24 HF治療 四 HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題 一 HF并心律失常3 持續(xù)室速室顫 曾有猝死復(fù)蘇 室上速伴室率快 血液動(dòng)力學(xué)障礙者 應(yīng)抗心律失常治療 4 類(lèi)抗心律失常藥物一般不宜用于HF 猝死 除非難治性 致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用 類(lèi)推薦用胺碘酮治療HF併心律失常 但不推薦預(yù)防應(yīng)用 5 誘因 低K Mg2 等 糾正及控制HF 6 體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置 25 HF治療 四 HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題 一 HF并心律失常3 持續(xù)室速室顫 曾有猝死復(fù)蘇 室上速伴室率快 血液動(dòng)力學(xué)障礙者 應(yīng)抗心律失常治療 4 類(lèi)抗心律失常藥物一般不宜用于HF 猝死 除非難治性 致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用 類(lèi)推薦用胺碘酮治療HF併心律失常 但不推薦預(yù)防應(yīng)用 5 誘因 低K Mg2 等 糾正及控制HF 6 體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置 26 HF治療 四 HF特殊類(lèi)型或特殊問(wèn)題 二 瓣膜病性HF1 有瓣膜病的HF藥物治療作用有限 2 嚴(yán)重AoI可用降低后負(fù)荷藥物 硝苯地平應(yīng)用較多 3 MS AF發(fā)生率中危險(xiǎn)性高 應(yīng)用抗凝 4 Ms AoS有癥狀者應(yīng)考慮手術(shù) MI AoI有癥狀同樣適用手術(shù) 無(wú)明顯癥狀LVEF 心臟擴(kuò)大也可考慮手