基礎(chǔ)生命支持與高級生命支持.doc

北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科 鄭亞安寫在課前的話對于突然倒地需急救的患者來說，基礎(chǔ)生命支持是非常重要的，及時有效的救治，可以大大提高患者的生存率。本課件全面而細致的介紹了關(guān)于基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持的內(nèi)容，通過學(xué)習(xí)，可以提高對急救患者的正確診斷和處理能力。一基礎(chǔ)生命支持（一）基礎(chǔ)生命支持定義 基礎(chǔ)生命支持是指治療、穩(wěn)定及急救心跳或呼吸停止患者的一系列措施。包括心肺急癥或腦卒中的辨識、急救系統(tǒng)的啟動、心肺復(fù)蘇、自動體外除顫儀的使用、呼吸道異物梗阻的解除。 （二）基礎(chǔ)生命支持的動作順序 迅速發(fā)現(xiàn)心肌梗塞及腦卒中，并采取行動以避免呼吸及循環(huán)停止； 對任何突然意識喪失的患者立即采取行動； 對呼吸停止的患者給予人工呼吸；對心跳停止的患者給予胸部按壓及人工呼吸； 利用自動體外除顫儀對心室顫動或室性心動過速給予電擊除顫； 發(fā)現(xiàn)并解除呼吸道異物梗阻。 （三）基礎(chǔ)生命支持的適應(yīng)證 1.呼吸停止 當呼吸完全消失或明顯不足以維持有效的氧氣含量或通氣，就表示呼吸停止。 2.心跳停止 在心跳停止時，循環(huán)停止而且重要器官處于缺氧狀態(tài)?；颊邔]有循環(huán)征象，也沒有脈搏。常伴有心室顫動、室性心動過速、心搏停止或無脈電活動。自動體外除顫儀的使用：室性心動過速以及心室顫動的心跳停止，應(yīng)利用早期除顫給予最有效的治療。自動體外除顫儀的使用在現(xiàn)今被認為是基礎(chǔ)生命支持最重要而且是可以救命的工具，能將維持生命生存鏈的前三個環(huán)節(jié)（早期評估、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫）結(jié)合在一起，提高心肺復(fù)蘇的成功率。 基礎(chǔ)生命支持的順序是怎樣的？基礎(chǔ)生命支持的順序：評估、啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)，實施ABCD。 A Airway：打開病人氣道 B Breathing：給病人呼吸支持 C Circulation：給病人循環(huán)支持D Defibrillation：進行早期電除顫 1. 評估反應(yīng) 施救者必須迅速地確定現(xiàn)場是否安全，患者是否有反應(yīng) 以及是否有持續(xù)性的傷害。輕拍面頰或輕搖雙肩，同時大喊 “你還好嗎？” 2. 啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng) 利用打電話給120或相關(guān)號碼啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)。 3.呼吸道（Airway） 如果患者沒有反應(yīng)，你必須確認患者是否有適當?shù)暮粑?在許多病例中除非呼吸道被打開，否則呼吸的情況無法準確的確定。 患者的姿勢：為了使急救及評估更為有效，患者應(yīng)該仰臥于堅硬平坦的平面上，將手臂放于身體兩側(cè)。如不得不轉(zhuǎn)動體位必須將患者當作一個單位進行轉(zhuǎn)動，即必須將頭部頸部與身體保持在同一個平面來移動而沒有扭曲。 施救者的位置：應(yīng)在患者的一側(cè)，以便能夠施行人工呼吸及胸部按壓。 打開呼吸道：在沒有足夠的肌肉張力時，舌頭及會厭將會堵塞咽喉。舌頭是沒有反應(yīng)的患者很常見會造成呼吸道梗阻的原因。因為舌是附著于下顎，將下顎向前移動會將舌頭向前提而離開喉嚨的后方，則可打開呼吸道。 壓額舉頜法：將一只手置于患者的前額，輕壓以使頭部傾斜向后。將另一只手的手指置于下頜，向上抬以使下頜向前，而牙齒幾乎咬合。（見上圖）下顎推前法：對于存在或疑似有頭頸部外傷者用此手法打開呼吸道：患者頭部兩側(cè)各放一只手，術(shù)者肘部放在患者平臥的平面上，抓住下顎角并用雙手向上提，將下顎向前移動。 4.呼吸（Breathing） 評估以確定沒有呼吸或呼吸不足。在維持呼吸道通暢時將你的耳朵接近患者的口鼻，觀察胸部是否起伏；聽是否有空氣呼出；感覺空氣的流動。評估過程不應(yīng)超過10秒鐘。 關(guān)于確定沒有呼吸或呼吸不足的說法錯誤的是（ ）窗體頂端A.觀察胸部是否起伏B.聽是否有空氣呼出C.感覺空氣的流動D.評估過程應(yīng)超過10秒鐘窗體底端A.觀察胸部是否起伏B.聽是否有空氣呼出C.感覺空氣的流動D.評估過程應(yīng)超過10秒鐘正確答案：D解析：評估過程不應(yīng)超過10秒鐘。（1）口對口人工呼吸系給患者提供氧氣迅速而有效的方法，施救者吹出的空 氣中有足量的氧氣滿足患者的需要。用你的大拇指及食指捏 住患者的鼻孔，深吸一口氣后將你的嘴唇緊貼在患者的嘴唇 上，形成一個密不透風的貼合，給予緩慢的呼吸，每次呼吸 約2秒鐘，并確定其胸廓有起伏。 （2）口對鼻人工呼吸 建議用于口腔緊閉、口腔嚴重損傷或難以形成緊密的口 對口閉合式。對于溺水者而言，口對鼻呼吸可能是提供通氣 的最好方法。以壓額舉頜法使其口腔緊閉，深吸一口氣，將你的口唇緊貼于患者的鼻腔，吹入氣體，然后離開鼻腔，使 其能被動地呼氣。（3）口對面罩人工呼吸 用一個有或沒有單向閥的透明面罩進行人工呼吸，可以引導(dǎo)施救者吹的氣體進入患者肺內(nèi)，并且使患者的呼出的氣體遠離施救者，同時面罩還有一個氧氣入口，輔助氧氣供應(yīng)。（見下圖）當只做人工呼吸時，每分鐘給予10-12次呼吸（每4-5秒鐘一次呼吸）。當按壓與通氣同時進行時，無論單人雙人CPR都要給予每2次通氣30次胸部按壓，直到氣管插管為止。5.循環(huán)（Circulation） 評估：快速檢查脈搏同時評估患者有無呼吸.、咳嗽、動作等循環(huán)征象。首先觸摸頸動脈，即使在低血壓周圍脈搏消失的情況下，頸動脈搏動仍將存在。 要用一只手放在患者的前額以保持頭部的后傾，并用另一只手的二或三根手指找到氣管的位置后滑向氣管及頸部一側(cè)的肌間凹溝，即可感覺到頸動脈的搏動。（見下圖）如無搏動及其他循環(huán)征象則應(yīng)開始胸部按壓或接上自動體外除顫儀。胸部按壓：在心跳停止時，按壓頻率超過80次/分可以達到心肺復(fù)蘇時最理想的前向血流，通常建議按壓時頻率要100次/分。同時冠脈灌注壓會隨著連續(xù)的胸部按壓而逐漸升高，15次按壓的冠脈灌注壓明顯高于5次按壓。因此對單人或雙人施救者而言建議胸部按壓與通氣的比例為30：2，直到呼吸道建立氣管插管后通氣可與按壓不同步，10-12次/分通氣，按壓100次/分。 正確的按壓技術(shù)： 1.手肘固定，手臂伸直肩膀直接位于手掌上方，以便每次按壓的力量都直接作用于胸骨上。2.如患者是個體型正常的成年人，胸骨下壓約4-5厘米。最好的檢測方式是能產(chǎn)生觸摸到頸動脈或股動脈搏動的按壓力量。3. 放開時胸部的壓力以允許血液流入胸腔及心臟。一個按壓周期平分為50%的胸前按壓期和50%的胸廓舒張期，已證實可以產(chǎn)生有效的腦部和心臟的血流灌注。 在心跳停止時正確的胸部按壓可以產(chǎn)生動脈收縮壓60-80mmHg，但舒張壓很低，頸動脈的平均血壓很少超過40mmHg，因為胸部按壓所產(chǎn)生的心搏量可能只有正常量的1/4-1/3。單人心肺復(fù)蘇的步驟是怎樣的？6. 單人心肺復(fù)蘇的步驟（1）評估有無意識； （2）啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)； （3）呼吸道：壓額舉頜法或下顎推前法打開氣道； （4）呼吸：看、聽、感覺有無呼吸。如無反應(yīng)有呼吸將患者放置于復(fù)蘇姿勢；如無反應(yīng)無呼吸先給兩次人工呼吸；如有循環(huán)無呼吸，以每4-5秒給予一次人工呼吸（10-12 次/分）而不予胸外按壓；如適當?shù)淖灾骱粑把h(huán)征象已恢復(fù)，給以復(fù)蘇位。 （5）循環(huán)：給予兩次人工呼吸后觀察呼吸的同時觸摸頸動脈，檢查不要超過10秒鐘，若無循環(huán)征象，開始胸部按壓100次/分。下壓4-5厘米，30次按壓2次人工呼吸（每次2秒鐘）。 （6）再次評估：經(jīng)過五個按壓通氣的循環(huán)后（30：2）再次評估患者，不超過10秒鐘，如無循環(huán)征象重新開始心肺復(fù)蘇，由胸部按壓開始，同時準備電除顫的程序及氣管插管的實施。7. 雙人心肺復(fù)蘇 一人位于患者一側(cè)進行胸部按壓，另一人應(yīng)位于病人的 頭部，保持呼吸道的通暢，監(jiān)測頸動脈搏動并給予人工呼吸。 胸部按壓100次/分與通氣比例是30：2。 一旦呼吸道建立 （氣管插管）按壓及通氣可不同步，按壓仍100次/分而通 氣頻率為10-12次/分（每5秒鐘1次呼吸）。 （五）自動體外除顫儀的使用 由患者倒地不起至除顫開始所花費的時間是決定心跳驟停患者存活率最重要的因素。除顫每延誤一分鐘，由室顫引起的心跳驟停后的存活機會便降低7-10%，第1分鐘便給予除顫患者可有70-90%的存活率。當除顫被延誤5分鐘給予，則存活率降低至50%；在7分鐘時降至30%；在9-11分鐘降至10%；在12分鐘以上才給予除顫則降至2-5%。 自動體外除顫儀可通過分析心電信號的多重性質(zhì)以決定心律是否為室顫或室速。只有在具有以下三種臨床發(fā)現(xiàn)時應(yīng)用：1.沒有反應(yīng)；2.沒有有效的呼吸；3.沒有循環(huán)征象。 自動體外除顫儀的使用步驟： 1.打開電源 2.貼上電極片：一個在右上胸骨側(cè)（右鎖骨正下方），另一個電極貼在左側(cè)乳頭的外側(cè)使其頂端位于腋下4-5厘米處。 3.“離開”患者并分析心律：自動分析心律花費5-15秒鐘，如有室速或室顫存在會有語音提示應(yīng)予電擊。4.“離開”患者并按下電擊鈕：在按下電擊鈕前，確定無人在接觸患者。大部分AEDs在檢測到可電擊的心律時會自動充電，通常會有語音合成或聲光顯示充電已開始，只有在充分清場后才給電擊。 第一次電擊后，要重新開始心肺復(fù)蘇2分鐘，如提示室速或室顫持續(xù)存在，則再次充電電擊的步驟。三次電擊后將要求醫(yī)護人員檢查患者的循環(huán)征象，包括脈搏，如沒有恢復(fù)應(yīng)再做心肺復(fù)蘇60秒鐘。 二高級生命支持 高級生命支持除了心臟按壓和人工呼吸以外還包括氣管插管、電擊除顫、藥物除顫、藥物復(fù)蘇等過程。 （一）氣管插管的基本程序 在氣管插管之前，必須先檢查氣管插管的設(shè)備，如球囊和氣囊是否漏氣，光源是否充足，同時用水溶性潤滑劑潤滑導(dǎo)管氣囊。要使病人頭部后仰，充分的打開氣道，給病人純氧的吸入；然后第一施救者在病人的頭側(cè)左手持喉鏡柄開口經(jīng)口腔右側(cè)插入喉鏡片；將喉鏡片插至舌根部并推喉鏡片至左側(cè)，將喉鏡片的前端置于舌根與會厭之間，上提喉鏡柄使鏡片向前上方移動，以便舌及軟組織移位，進而暴露聲門；將氣管插管在直視下經(jīng)聲門插入氣管；之后給氣囊充氣，里面的壓力是25厘米水柱；X線確認氣管插管的位置（隆突上2.8cm左右）。同時檢查病人的兩側(cè)呼吸音，如果兩側(cè)呼吸音是對稱的，就可以固定氣管插管給病人進行人工呼吸。 （二）復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 1.心室顫動（VF） （1）電除顫：能量 360Jr； （2）室顫持續(xù)：靜注腎上腺素1mg、心臟按壓1分鐘、電除顫，腎上腺素可3-5分鐘重復(fù)一次；氨碘酮150 mg，10分鐘以上靜注；利多卡因1-1.5mg/kg，3-5分鐘可重復(fù)注射；溴芐胺5 mg/kg，5分鐘重復(fù)一次。 （3）上述電擊、給藥、按壓、電擊后應(yīng)氣管插管接呼吸機。 2. 無脈電活動（PEA） （1）保持氣道通暢，通氣及持續(xù)心臟按壓。 （2）靜注腎上腺1mg，3-5分鐘一次。 （3）心肌梗所致 PEA 或心臟停搏可靜注阿托品1mg，3-5分鐘重復(fù)一次，直達3mg。 3. 心臟停搏 （1）實施BLS、心臟按壓、氣管插管、靜脈通道； （2）心電圖確定心臟停搏； （3）查找原因：缺氧、低血鉀、高血鉀、酸中毒、中毒并予糾正； （4）經(jīng)皮心臟起搏； （5）靜注腎上腺素、阿托品、劑量同前。 對于呼吸、心跳突然停止的患者，要及早的施行心肺復(fù)蘇。評估、啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)后，實施ABCD復(fù)蘇步驟。及時給予基礎(chǔ)生命支持，有利于提高患者的存活機會。如基礎(chǔ)生命支持后，循環(huán)和呼吸都不能恢復(fù)，在有條件的情況下，要給病人進行高級生命支持。試題1、患者倒地不起后，第1分鐘便給予除顫，可有（ ）的存活率 A、50-60%B、60-70%C、70-90%D、90%以上2、關(guān)于確定沒有呼吸或呼吸不足的說法錯誤的是（ ） A、觀察胸部是否起伏B、聽是否有空氣呼出C、感覺空氣的流動D、評估過程應(yīng)超過10秒鐘3、胸部按壓與通氣的比例應(yīng)為（ ） A、15：2B、30：2C、15：3D、30：34、當按壓與通氣同時進行時，無論單人雙人CPR都要給予每2次通氣（ ）次胸部按壓 A、10B、20C、30D、505、心肺復(fù)蘇時對循環(huán)的評估錯誤的是（ ） A、首先觸摸頸動脈，即使在低血壓周圍脈搏消失的情況下，頸動脈搏動可能不存在B、用一只手放在患者的前額以保持頭部的后傾C、用另一只手的二或三根手指找到氣管的位置后滑向氣管及頸部一側(cè)的肌間凹溝，即可感覺到頸動脈的搏動D、如無搏動及其他循環(huán)征象則應(yīng)開始胸部按壓或接上自動體外除顫儀6、基礎(chǔ)生命支持的順序是（ ） A、ABCDB、DCBAC、BCDAD、ABDC7、當只做人工呼吸時，每分鐘給予（ ）次呼吸 A、6-8B、10-12C、16-18D、20-228、下列心肺復(fù)蘇的方法，哪項是壓額舉頜法（ ） A、將一只手置于患者的前額，輕壓以使頭部傾斜向后。將另一只手的手指置于下頜，向上抬以使下頜向前，而牙齒幾乎咬合B、患者頭部兩側(cè)各放一只手，術(shù)者肘部放在患者平臥的平面上，抓住下顎角并用雙手向上提，將下顎向前移動C、