ARDS的機械通氣-2008年10月.ppt

8thRespiratorySupportUpdateOctober23 2008 ARDS的機械通氣北京協(xié)和醫(yī)院杜斌 病例摘要 男性 70歲 2001年1月9日入院咳嗽 咳痰12天 發(fā)熱4天 呼吸困難1天12天前 咳嗽 咳黃粘痰 伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱 體溫39 5 CCXR 肺部感染 右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前 呼吸困難 紫紺 伴血壓下降 50 20mmHg 病例摘要 入ICU時BT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 雙肺散在濕羅音 病例摘要 呼吸功能支持 SIMV PSV FiO2100 PEEP10cmH2OSpO292 循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴容無效DA13 g kg min NE1 2 g kg minBP110 70mmHg 病例摘要 ARDS的機械通氣 保護性通氣策略小潮氣量適當?shù)腜EEP GirardTD BernardGR MechanicalVentilationinARDS AState of the ArtReview Chest2007 131 921 929 ARDS肺的形態(tài)學 FRCandEELVreductioninARDSptsFromL Puybasset etal Regionaldistributionofgasandtissueinacuterespiratorydistresssyndrome I Consequencesforlungmorphology IntensiveCareMed2000 26 857 69 ARDS肺的形態(tài)學 嬰兒肺 的概念保持通氣的肺僅相當于正常肺的20 30 ARDS患者肺容積的減少并不意味著胸腔內(nèi)容積的減少 僅是氣體被組織所替代 GattinoniL etal Relationshipsbetweenlungcomputedtomographicdensity gasexchangeandPEEPinacuterespiratoryfailure Anesthesiology1988 69 824 32 ARDS 機械通氣的設置 主要目標維持血氣水平正常氧氣二氧化碳通過給予超過生理水平的潮氣量 且不限制氣道壓力 呼吸機設置PEEP10 9 4 2cmH2OVt11 5 2 2ml kgRR16 8 9bpmPIP39 4 8 6cmH2O 機械通氣相關性肺損傷 VALI TobinMJ Advancesinmechanicalventilation NEnglJMed2001 344 1986 1996 VALI 動物試驗證據(jù) DreyfussDP AJRCCM1988 137 1159 VALI 臨床試驗證據(jù) ARDS潮氣量的選擇 臨床試驗 measuredbodyweight idealbodyweight 25x heightinmeters 2 Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention Predictedbodyweight50 formales or45 5 forfemales 2 3 heightininches 60 ARDSNetworkLowVTTrial 滿足ALI ARDS診斷標準 36hr呼吸機設置容量輔助控制通氣模式潮氣量 6vs 12ml kgPBWPplat 30vs 50cmH2ORR6 35bpm以使pH達到7 3 7 45I E比 1 1 1 3氧合指標 PaO255 80mmHg SpO288 95 在第四次中期分析后試驗終止 療效分析n 861 組間病死率差異p 0 005 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ARDSNetwork 小VT改善病死率 ProportionofPatients DaysafterRandomization Lowertidalvolumes Survival Discharge Traditionaltidalvalues Survival Discharge ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ARDSNetwork 主要預后指標 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 無器官功能衰竭天數(shù) TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2000 342 1301 1308 ARDSNetwork 其他發(fā)現(xiàn) 在ALI ARDS患者 6ml kgPBW潮氣量通氣策略可導致 小VT組 6ml kg PaO2 FiO2較低較高的RR防止CO2潴留對支持治療的需求沒有差異 升壓藥 IV輸液 液體平衡 利尿劑 鎮(zhèn)靜 病死率降低 10 器官衰竭較少血液IL 6和IL 8水平較低 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ParsonsPE etal CritCareMed 2005 HoughCL etal CritCareMed 2005 ChengIW etal CritCareMed 2005 全身性感染治療指南 感染誘發(fā)ALI ARDS的機械通氣ALI ARDS患者的目標潮氣量為6ml kg理想體重 1B 平臺壓力的最初目標 30cmH2O 評價平臺壓力時考慮胸廓順應性因素 1C DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 Erratumin CritCareMed2008 36 4 1394 1396 ARDS的機械通氣 答案在于小潮氣量通氣 小潮氣量通氣 小潮氣量通氣 并非實際體重 體重誤差 10 47 體重誤差 20 19 身高誤差 10 0 PBW Measuredbodyweight 0 83 BloomfieldR SteelE MacLennanG etal Accuracyofweightandheightestimationinanintensivecareunit Implicationsforclinicalpracticeandresearch CritCareMed2006 34 2153 2157 小潮氣量通氣 理想體重 男性 50 0 91x Ht 152 4 女性 45 5 0 91x Ht 152 4 TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2000 342 1301 1308 如果PaCO2 若Pplat不高 可適當增加潮氣量維持Pplat 30cmH2O若Pplat升高增加呼吸頻率減少解剖死腔 CO2潴留 Texp CO2潴留 Texp CO2潴留 Texp 增加RR的益處 RichardJC BrochardL BretonL etal Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury IntensiveCareMed2002 28 1078 1083 增加RR的風險 RichardJC BrochardL BretonL etal Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury IntensiveCareMed2002 28 1078 1083 增加RR的風險 Vieillard BaronA PrinS AugardeR etal IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure CritCareMed2002 30 1407 1412 增加RR的風險 Vieillard BaronA PrinS AugardeR etal IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure CritCareMed2002 30 1407 1412 死腔通氣量 不增加死腔通氣冷凝水增加感染風險 增加死腔通氣增加氣道梗阻的風險減少呼吸機相關肺炎 減少死腔通氣量 CampbellRS DavisKJr JohannigmanJA etal Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients RespirCare2000 45 3 306 312 減少死腔通氣量 標準HME及長約15cm的管路死腔60 55ml 115ml僅有長約15cm的管路死腔55mlVd Vt 6 p 0 01 PaCO2 5 p 0 007 無HME及管路Vd Vt 5 p 0 007 PaCO2 6 p 0 03 HinksonCR BensonMS StephensLM etal TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung protectiveventilation RespirCare2006 51 10 1140 1144 減少死腔通氣量 Mor nI BellapartJ VariA etal Heatandmoistureexchangersandheatedhumidifiersinacutelunginjury acuterespiratorydistresssyndromepatients Effectsonrespiratorymechanicsandgasexchange IntensiveCareMed2006 32 524 531 減少死腔通氣量 Mor nI BellapartJ VariA etal Heatandmoistureexchangersandheatedhumidifiersinacutelunginjury acuterespiratorydistresssyndromepatients Effectsonrespiratorymechanicsandgasexchange IntensiveCareMed2006 32 524 531 如果Pplat 30cmH2O Vt6ml kg時 可逐漸降低潮氣量最低至4ml kg但PaCO2 允許性高碳酸血癥 PHC 允許性高碳酸血癥 KregenowDA RubenfeldGD HudsonLD etal Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury CritCareMed2006 34 1 7 允許性高碳酸血癥 KregenowDA RubenfeldGD HudsonLD etal Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury CritCareMed2006 34 1 7 如果Pplat 30cmH2O Vt 6ml kg時往往因胸腔負壓過高跨肺壓并不低無需調(diào)整呼吸機參數(shù)降低潮氣量需要鎮(zhèn)靜和 或 肌松鎮(zhèn)靜和 或 肌松后氣道壓力升高自主呼吸消失 胸腔負壓降低 低氧血癥 改善氧合的方法FiO2PEEP 氧中毒 臨床診斷極為困難盡量避免FiO2 60 重力依賴區(qū)域的肺不張 重力依賴區(qū)域的肺不張 重力依賴區(qū)域的肺不張 Control VT7 PEEP3MVHP VT15 PEEP10MVZP VT15 PEEP0HVZP VT40 PEEP0 TremblayL JClinInvest1997 99 944 PEEP 動物試驗證據(jù) PEEP 細菌移位 目的 檢驗PIP和PEEP對菌血癥發(fā)生的影響方法 80只大鼠 氣道內(nèi)植入肺炎克氏菌植入細菌22小時后進行機械通氣3小時4種通氣策略 13 3 13 0 30 10 30 0 血培養(yǎng) Verbrugge LachmannIntensCareMed1998 24 172 7 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者預后 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者預后 與通氣療效有關的預后指標 APACHEII評分最初36小時內(nèi)平均PEEP 保護作用 最初36小時內(nèi)驅(qū)動壓力 Pplat PEEP PEEP ARDS患者預后 BarbasV CarmenSilviaC Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution CritCareMed2003 31 4 Supplement S265 S271 PEEPStory 1936 2005 最小PEEP 在可接受的FiO2下維持充分氧合 PaO2 所需的PEEP水平如何定義最小PEEP 充分氧合SpO2 88 1可接受FiO2FiO2 0 602 BrowerRG LankenPN MacIntyreN etal Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2004 351 327 336 AmatoMBP BarbasCSV MedeirosDM MagaldiRB SchettinoG Lorenzi FihloG KairallaRA DeheinzelinD MunozC OliveiraR TakagakiTY CarvalhoCRR Effectofprotective ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed1998 338 347 354 ALVEOLI 試驗設計 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 0 0 0 5 1 0 Probability 0102030405060DaysafterRandomization LowerPEEP overallsurvival HigherPEEP overallsurvival HigherPEEP discharge LowerPEEP discharge ALVEOLI 臨床預后 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 ALVEOLI 臨床預后 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 ALVEOLI 總結(jié) 對于ALI ARDS患者 高PEEP 隨機分組后最初7天內(nèi)PaO2 FiO2較高隨機分組后最初3天內(nèi)Pplat較高隨機分組后最初3天內(nèi)VT較低RR PaCO2 或pH無差異病死率無差異器官功能衰竭或氣壓傷無差異IL 6 ICAM 1 SP D無差異 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPr