COPD治療新進展.ppt

COPD治療新進展 GOLD修改部分 發(fā)病率高定義 氣流阻塞部分可逆 可預(yù)防 可治療分級 分0 A 刪除了合并心功能不全的描述 療效評估 綜合評估 肺功能 慢性疾病評分 急性發(fā)作次數(shù) 運動耐力 病死率 引入了無創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期 穩(wěn)定期和Toitropine治療COPD長期應(yīng)用的有效性及安全性的新征據(jù)陳平世界臨床藥物 2004 COPD是一種慢性常見病 已占世界死亡原因的第四位WHO估計僅2000年全球有2 74百萬人死于COPD1990年 COPD在疾病負擔(dān)中排位12 估計至2020年將上升至第5位 1965 1998年全美死亡率的變化 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 59 64 35 163 7 冠心病 中風(fēng) 其它腦血管病 COPD 其它 COPD患病率 1990年 India4 383 44China26 2023 70OtherAsia2 891 79Sub SaharanAfrica4 412 49LatinAmericaandCaribbean3 362 72MiddleEasternCrescent2 692 83World9 347 33 FromMurray Lopez 1996 男 1000 女 1000 COPD在中國 發(fā)病率高15歲以上人群COPD發(fā)病率為3 全球為男性9 34 1000 女性7 33 1000 2004年沈陽全國會議發(fā)病率為8 9 死亡率高COPD在我國死亡原因中 農(nóng)村中首位 城市中居第四位 全國第一位 COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升我國COPD經(jīng)濟負擔(dān)居所有疾病的首位每年因COPD死亡的人數(shù)達100萬 致殘人數(shù)達100萬 WHO和中國呼吸界關(guān)注COPD 世界COPD日 每年11月17日世界戒煙日 每年5月31日GOLD GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2002 2004 中國 COPD診治規(guī)范 1997 中國 慢性阻塞性肺疾病診治指南 2002年 定義 是具有氣流阻塞為特征的一類疾病 其氣流受阻部分可逆 且進行性發(fā)展 與肺對有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 可預(yù)防的 可治療的疾病 病理 病理改變發(fā)生于 中央氣道 外周氣道 肺實質(zhì)和肺血管系統(tǒng)慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷 修復(fù)過程引起氣道壁膠原含量增加 疤痕組織形成 從而引起固定性氣道阻塞 肺實質(zhì)破壞 小葉中央型肺氣腫 涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞肺血管的改變以血管壁的增厚為特征 病理生理改變 粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理改變的標(biāo)志 低氧血癥 高碳酸血癥 可逆 支氣管平滑肌收縮 慢性氣道肺炎癥反應(yīng) 氣道高分泌不可逆 氣道重塑 肺泡壁的破壞 COPD治療的目的 預(yù)防疾病進展緩解癥狀提高運動耐力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率藥物副作用最小 無創(chuàng)通氣 NIPPV治療COPD急性發(fā)作 COPD急發(fā) 10例 有有創(chuàng)通氣指征 部分 緊密面罩Meduri Chest 1989 成功率 NPPV43例RR30 min PaO2 45mmHg對照42例pH 7 35NPPV20cmH2O 給氧 調(diào)節(jié)SaO2至 90 每天6小時pH7 27 0 10 7 31 0 09PaO2 mmHg 41 10 66 171小時PaCO2 mmHg 70 12 68 13NPPV后結(jié)局 需插管 NPPV11 43 26 對照31 42 74 P 0 001 Brochard1995 無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重 NIPPV治療COPD急發(fā) 多中心研究 236例 pH 7 25 7 35 隨機分組普通病房 醫(yī)護培訓(xùn)插管率 15 比27 p 0 02 pH 7 30 插管率高 對照組 Plant Lancet 2000 NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭 隨機研究 BiPAP治療組 11例 65 9歲 對照組 10例 68 12歲 急性加重 嗜睡 神志模糊 短時意識不清 PaCO2 70mmHg 陳榮昌中華結(jié)核和呼吸雜志1992 BiPAP通氣治療COPD急性加重 21例 BiPAP治療后血氣的變化 Baseline1thday7thday Baseline1thday7thday pH PaO2 kpa PaCO2 kpa SatO2 p 0 05Comparedwithbaselinevalue 神志轉(zhuǎn)清10 11輔助呼吸肌肉活動減輕10 11RR25 3 min 17 3bpm 第1天 20 3bpm 第7天 HR110 18 min 96 19bpm 第1天 103 17bpm 第七天 臨床改善10 11 BiPAP治療 第七天 神志轉(zhuǎn)清4 10輔助呼吸肌肉活動減低1 10RR 第1天 25 4 min 26 6bpm n 7 第7天 22 2bpm n 5 HR 第1天 108 16 min 108 16bpm n 7 第7天 98 12bpm n 5 臨床改善 4 10 對照組 10例 插管 死亡BiPAP n 11 0 0對照 n 10 3 2P 0 05 臨床轉(zhuǎn)歸 第7天 COPD常規(guī)機械通氣前后BiPAP口 鼻罩式機械通氣的應(yīng)用 患者基礎(chǔ)情況 PH30 40次 min神志障礙PaO2 35 45mmHg 陳平 學(xué)報1999 COPD常規(guī)機械通氣前后BiPAP口 鼻罩式機械通氣的應(yīng)用 9 36 25 免于有創(chuàng) COPD機械通氣3 5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機 肺部陰影有吸收 體溫正常 WBC正常 白痰 PSV10 15cmH2O或SIMV7 9次 分 BiPAP過渡 20 24 83 成功 陳平 學(xué)報1999 無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響 入選標(biāo)準(zhǔn) PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg隨機對照 入選60例 上機 4h d 2d后復(fù)查血氣等 插管標(biāo)準(zhǔn) Ph0 1 PaO210mmHg PaCO2 70mmHg或增高 10mmHg 神志障礙 周銳 陳平 等 學(xué)報 2001 3 無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響 結(jié)果PHPaO2PaCO2HRRR無創(chuàng)通氣組前7 2753 269 912729后7 34 72 6 59 3 110 25 對照組前7 2852 565 4123 728 8后7 3065 2 66 1121 828 9插管率無創(chuàng)通氣組 17 30 56 7 對照組 7 30 23 3 周銳 陳平 等 學(xué)報 2001 3 NIPPV治療COPD急發(fā) 早期干預(yù) 全國多中心研究 342例 17家醫(yī)院 統(tǒng)一的方案 前瞻性隨機對照研究COPD急發(fā)pH 7 25組 插管率 15 2 Vs4 7 pH 7 30組 插管率 8 30 27 Vs3 43 7 NIPPV治療COPD急發(fā) 輔助撤機 全國多中心研究 正在總結(jié) 指征 COPD等引起的急性呼吸衰竭 1 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 1 中重度氣促或氣促比平時明顯加重 2 呼吸頻率 24次 分 輔助呼吸肌動用 反常呼吸 2 氣體交換的異常 1 PaCO2 45mmHg pH 7 35 2 PaO2 FIO2 200mmHg MehtaSandHillNS AJRCCM2001 無創(chuàng)通氣 Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD無創(chuàng)通氣其氣管插管率比對照組降低28 平均住院時間減少4 57天 平均住院期間病死率下降10 對于病情嚴重者療效更好 但對輕度COPD急性發(fā)作則不能改善其預(yù)后 也不能降低插管率及減少住院時間 有創(chuàng)通氣脫機過渡或拔管后支持 無創(chuàng)通氣允許早期拔管 減少有創(chuàng)通氣的時間 早期拔管不增加再插管率 Girault etal AmJRespirCritMed 1999 160 86 92 常規(guī)機械通氣前后BiPAP口 鼻罩式機械通氣的應(yīng)用 患者基本情況 PH30 40次 min神志障礙PaO2 35 45mmHg 陳平 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1999 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療 COPD機械通氣脫機后無創(chuàng)支持32例 隨機對照 上機后45min 12h后血氣分析 2天內(nèi)重插管率 插管標(biāo)準(zhǔn) Ph0 1 PaO210mmHg PaCO2 70mmHg或增高 10mmHg 神志障礙 羅紅 陳平 等 學(xué)報 2001 6 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療 結(jié)果PHPaO2PaCO2無創(chuàng)通氣組07 3570 2155 145min7 3678 2 45 012h7 3675 2 46 1重插管率無創(chuàng)通氣組 3 17 15 8 對照組 7 13 53 8 羅紅 陳平 等 學(xué)報 2001 6 常規(guī)機械通氣前后BiPAP口 鼻罩式機械通氣的應(yīng)用 COPD機械通氣3 5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機 肺部陰影有吸收 體溫正常 WBC正常 白痰 PSV10 15cmH2O或SIMV7 9次 分 BiPAP過渡 20 24 83 成功 陳平 學(xué)報1999 指征 COPD引起的慢性呼吸衰竭 1 癥狀 疲勞 嗜睡 氣促等 2 氣體交換的異常 1 PaCO2 55mmHg或PaO2在50 54mmHg之間伴SatO24小時 天 和有效者繼續(xù)使用 MehtaSandHillNS AJRCCM2001 脫機 無創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的地位 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 預(yù)防呼吸衰竭 康復(fù)治療 延長生命 無創(chuàng)通氣 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 針對COPD支氣管平滑肌收縮的病理改變 支氣管擴張劑治療COPD已有很長的歷史 至目前為止支氣管擴張劑仍是所有COPD患者初始治療不可或缺的治療藥物 吸入支氣管擴張劑 包括長效的抗膽堿能藥物噻托嗅銨 長效 2激動劑沙美特羅及福莫特羅 被推薦用作控制COPD癥狀的一線治療 研究結(jié)果顯示支氣管擴張劑 2 受體激動劑 茶堿及抗膽堿藥應(yīng)用于COPD患者能改善癥狀和肺功能 提高生活質(zhì)量 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 抗膽堿藥仍是COPD病人支氣管擴張治療中最有效的藥物之一 是治療COPD的基本藥物 噻托嗅胺 toitropinebromide 選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體 引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 Casaburi等的多中心隨機對照研究結(jié)果示 吸入噻托溴胺 1FEV1增加16 FEV1增加 患者氣促癥狀明顯改善 后來Casaburi等還組織了一持續(xù)時間一年的多中心隨機對照研究 共有可評價的病例550例 吸入噻托溴胺12月后 增加12 患者氣促癥狀明顯改善 急性發(fā)作次數(shù) 住院次數(shù)和住院天數(shù)顯著減少 健康狀況評分增加最近有持續(xù)4年的多中心隨機對照研究 結(jié)果證實噻托溴胺吸入治療COPD遠期療效肯定 其遠期療效優(yōu)于異丙托溴胺 ipratropiumbromide 和長效 2 受體激動劑 副作用亦較上述二藥少 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 因噻托溴胺療效肯定 副作用少 且具有半衰期長的持點 只需一天一次吸入 歐洲和北美噻托嗅胺已取代異丙托嗅胺成為治療COPD的基本藥物 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 長效吸入型 2 受體激動劑主要為福莫特羅 formoterol 和沙美特羅 salmeterol 對 2 受體選擇性高 用量小 副作用小 一天二次給藥 使用方便 是治療COPD最有效的方法之一 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 Boyd等報告 COPD病人用沙美特羅治療16周 病人的FEV1提高 與安慰劑比較差異有顯著性 Jones等的研究結(jié)果顯示沙美特羅能明顯改善COPD病人的生活質(zhì)量 減輕臨床癥狀和輕度改善肺功能 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 Jonkins等早已證明 2 受體激動劑可增加COPD病人的運動能力 Ram和Sestini薈萃分析了13篇隨機 雙盲 安慰劑對照的多中心研究 2 受體激動劑通過霧化吸入或MDI吸入 病人年齡56 70歲 基礎(chǔ)肺功能FEV1為60 70 預(yù)計值 觀察時間為7天至8周 研究結(jié)束時肺功能FEV1有輕度的增加 與安慰劑比較統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異 同樣清晨高峰呼氣流速率 PEFR 與安慰劑比較明顯增高 氣促癥狀改善 治療失敗的危險性下降50 安慰劑的治療失敗危險性是 2 受體激動劑的9倍 在COPD急性加重期 2 受體激動劑尤其是通過持續(xù)霧化吸入 可有主觀癥狀的改善 Gazzola等對20例急性加重期COPD病人吸入福莫特羅或安慰劑后的FEV1進行測量 發(fā)現(xiàn)福莫特羅組FEV1有顯著增加 且有劑量依賴性 在氣流阻塞部分可逆的COPD急性加重期按需使用比常規(guī)劑量高的福莫特羅能使支氣管痙攣得到更好的舒張 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用 亦有報告早期對沙丁胺醇反應(yīng)不佳的COPD病人 在使用沙美特羅后也取得較好的療效 糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用 COPD病人氣道 肺實質(zhì)和肺血管都存在慢性炎癥 根據(jù)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用 尤其是其在哮喘中的確切療效 加上目前COPD尚無理想的藥物 人們期望激素對COPD病人也取得較好的效果 糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用 穩(wěn)定期COPD病人吸入糖皮質(zhì)激素仍有爭論從已有的幾個大規(guī)模 較長期的研究如EUROSCOP ISOLDE Copenhagen和LungHealthStudy的結(jié)果表明 穩(wěn)定期COPD患者長期吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD急性發(fā)作次數(shù) 提高病人的生活質(zhì)量 糖皮質(zhì)激素 長期吸入糖皮質(zhì)激素主要適合于以下情況 有臨床癥狀 并對吸入糖皮質(zhì)激素治療肺功能有反應(yīng)者 FEV1 50 預(yù)計值的 級以上者 反復(fù)急性發(fā)作需用抗生素和 或口服皮質(zhì)激素者 級 痰中嗜酸性粒細胞增多的COPD病人對吸入糖皮質(zhì)激素的療效較好 糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用 幾個多中心研究結(jié)果表明在COPD急性加重期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素利大于弊 可以縮短病程 幫助盡快改善肺功能 但不主張大劑量長期應(yīng)用 一般是強的松30 40mg 10 14天 同時亦還是要注意其副作用 COPD急性加重期霧化吸入糖皮質(zhì)激素 如普米克令舒 其療效肯定 其副作用較全身用藥明顯減少 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 抗膽堿藥物主要作用于大氣道 抑制氣道M受體 使收縮的支氣管擴張 同時減少粘液的分泌 是治療COPD的基礎(chǔ)藥物之一 而 2 受體激動劑主要作用于小氣道 通過興奮氣道 2 受體而使痙攣的支氣管舒張 兩者作用機制 作用部位不同 聯(lián)合應(yīng)用可提高其療效 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 抗膽堿藥和 2 受體激動劑均有長效制劑和短效制劑 聯(lián)用的方案有 短效 2 受體激動劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合 可必特 長效 2 受體激動劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合 長效 2 受體激動劑與長效抗膽堿藥聯(lián)合 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 Friendman等在1067位COPD患者參與的雙盲 隨機對照 平行前瞻性研究中觀察短效 2 受體激動劑沙丁胺醇 salbutamol 與短效抗膽堿藥物異丙托溴胺聯(lián)用對COPD患者的影響 聯(lián)用后較單藥FEV1顯著增加 急性發(fā)作次數(shù)和住院天數(shù)明顯減少 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 Cazzola研究了福莫特羅 噻托溴胺及兩者聯(lián)用治療COPD患者的藥代動力學(xué) 發(fā)現(xiàn)噻托溴胺具有支氣管舒張作用持續(xù)時間長 福莫特羅起效迅速 具有較大的峰濃度作用 兩藥在藥代動力學(xué)上具有互補性 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 Tennant等報告沙美特羅或福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺后 與單一藥物相比 聯(lián)合用藥其肺功能指標(biāo) 如FEV1和PEF 改善更明顯 耐受性和安全性更好 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 D Urzo等將172例常規(guī)異丙托溴胺癥狀控制不良的病人隨機分為兩組 一組在常規(guī)吸入異丙托溴胺的基礎(chǔ)上加用福莫特羅 福莫特羅組 另一組在在常規(guī)吸入異丙托溴胺的基礎(chǔ)上加用沙丁胺醇 沙丁胺醇組 3周后 福莫特羅組的晨間PEF和FEV1均高于沙丁胺醇組 癥狀積分低于沙丁胺醇組 顯示福莫特羅聯(lián)用異丙托溴胺治療COPD患者比沙丁胺醇聯(lián)用異丙托溴胺更有效 聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用 2 受體激動劑擴張支氣管 增強糖皮質(zhì)激素受體核移位 糖皮質(zhì)激素具有抗炎 促進 2 受體合成