慢性蕁麻疹治療指南－2007.ppt

內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 蕁麻疹又稱 風疹塊 是由于皮膚 黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一種局限性水腫反應臨床上表現(xiàn)為大小不等的風團伴瘙癢 有時可伴有腹痛 腹瀉和氣促等癥狀慢性蕁麻疹是指上述風團伴瘙癢幾乎每天發(fā)生 并持續(xù)6周以上者 少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作 每周至少發(fā)作兩次 持續(xù)至少6周 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 肥大細胞活化及活化后事件決定蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展 肥大細胞活化 脫顆粒 細胞因子和趨化因子合成 白三烯和前列腺素的合成 組胺TNF 蛋白酶蛋白聚糖 血管擴張 真皮水腫 活化的肥大細胞在6 24小時內產(chǎn)生大量的細胞因子和趨化因子 在蕁麻疹的遲發(fā)相中起作用 IL 1和TNF 是炎癥初期產(chǎn)生的細胞因子 可以活化內皮細胞 趨化白細胞 使得其他的細胞產(chǎn)生更多的細胞因子 肥大細胞活化數(shù)小時內 花生四烯酸通過脂氧合酶途徑和環(huán)氧化酶途徑合成白三烯和前列腺素 肥大細胞脫顆粒前后 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 診斷與鑒別診斷之流程圖 蕁麻疹性血管炎 蕁麻疹性血管炎又稱 低補體血癥性血管炎 基本損害為風團 持續(xù)時間較一般蕁麻疹長 可持續(xù)24小時以上皮損疼痛 瘙癢不明顯 消退后常遺留鱗屑和色素沉著伴發(fā)熱 關節(jié)痛 血沉快及持久而嚴重的低補體血癥 實驗室檢查 血清補體降低組織病理學特征 白細胞破碎性血管炎 伴真皮淺層水腫一般抗組胺藥物無效 感染性蕁麻疹 細菌感染慢性感染 以鼻竇炎 中耳炎 牙周病 扁導體炎等常見高熱 大塊風團的表現(xiàn)可能是金葡菌敗血癥 應重視病毒感染乙型肝炎常引起蕁麻疹血管炎其他如EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出現(xiàn)蕁麻疹皮膚真菌感染例如念珠菌感染寄生物中的旋毛蟲感染 點免疫聯(lián)結法可確診 感染性蕁麻疹 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌的根除可顯著緩解蕁麻疹的癥狀在抗幽門螺桿菌的治療中 如果第一次的三聯(lián)治療失敗 治療需重復 如果仍不成功 需進行長期的四聯(lián)療法對一些病例可做耐藥菌株試驗可幫助指導選擇合適的抗生素盡管治療方法很多 但仍有20 的失敗率在治療開始后4 6周應進行呼吸試驗或胃鏡檢查復查患者服用抗生素或質子崩抑制劑可能會導致假陰性 需注意 自身免疫性蕁麻疹 自身血清皮試 ASST 陽性提示存在自身免疫機制 該試驗的敏感性約為70 特異性為80 ASST操作簡便 可在門診常規(guī)使用方法 在未受累部位 通?？蛇x前臂內側 皮內注射0 05ml新鮮血清 以皮內注射生理鹽水作為陰性對照 風團直徑至少較鹽水產(chǎn)生者大1 5mm即為陽性ASST只是篩查診斷 并不能確診自身免疫性蕁麻疹 確診需要進行體外實驗在試驗前 病人應簽署知情同意書自身免疫性甲狀腺炎所導致的蕁麻疹給予甲狀腺素或甲狀腺粉治療可在12周后顯著緩解臨床蕁麻疹的評分 人工蕁麻疹 皮膚劃痕癥 以指甲或鈍器在皮膚劃過皮膚后 局部隆起 呈現(xiàn)風團性劃痕 血清組胺水平增高 遲發(fā)性皮膚劃痕癥約在皮膚劃痕3 6小時后出現(xiàn)風團紅斑 持續(xù)24 48小時 可同時伴有即刻型皮膚劃痕癥 遲發(fā)型皮損不只是一條 常沿劃痕形成小段或點 損害較深或寬 甚至向兩側擴散成塊 局部可有發(fā)熱 壓痛感 遲發(fā)性壓力性蕁麻疹 皮疹發(fā)生于皮膚受壓后4 6小時 表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹 易發(fā)生于掌 跖或臀部 通常持續(xù)8 12小時 發(fā)作時可伴寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛 關節(jié)痛 全身不適和輕度白細胞增多 冷性蕁麻疹 家族性罕見 皮損非風團 為紅斑或紅斑性丘疹 可有灼痛感 持續(xù)數(shù)日 冰塊刺激無組胺釋放 獲得性 接觸冷風 冷水或冷物后 暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風團或斑狀水腫 重者可有手麻 唇麻 胸悶 心悸 腹痛 腹瀉 暈厥甚至休克等 冰塊激發(fā)試驗陽性 冰水試驗 激發(fā)試驗 熱性蕁麻疹 局部熱性蕁麻疹局部皮膚受熱后可在數(shù)分鐘后出現(xiàn)風團 可見血清組胺濃度增高 延遲性家族性局部熱性蕁麻疹 風團在受熱后1 2小時發(fā)生 邊緣銳利 于4 6小時最明顯 持續(xù)12小時 幼年開始發(fā)病 振動性蕁麻疹 血管性水腫 多發(fā)生于組織疏松處如面部 嘴唇 眼瞼 舌 咽 喉 手 足 外生殖器或肢體某側 起病突然 為突然發(fā)生的局限性腫脹 累及皮下組織 邊界不清 膚色正常或淡紅 有時稍有脹痛感 約數(shù)小時消退 多為單發(fā) 偶發(fā)于兩處以上 亦可在同一部位反復發(fā)作 發(fā)生于喉頭粘膜時 可有氣悶 喉部不適 聲嘶 呼吸困難 甚至窒息 死亡 膽堿能性蕁麻疹 多見于青年 由于運動 受熱 情緒緊張 進食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升 促使乙酰膽堿作用于肥大細胞而發(fā)生 皮疹特點為除掌 跖外發(fā)生泛發(fā)性1 3mm的小風團 周圍有明顯紅暈 運動和熱水浴試驗陽性 日光性蕁麻疹 皮膚暴露于陽光數(shù)分鐘后 局部迅速出現(xiàn)瘙癢 紅斑和風團 風團發(fā)生后 約經(jīng)1至數(shù)小時消退 光敏試驗有助于該病診斷 接觸性蕁麻疹 表現(xiàn)為蕁麻疹 血管性水腫或過敏性休克 一般在接觸數(shù)分鐘后起風團 可在局部或超出局部范圍發(fā)生蕁麻疹 可用致敏物質開放斑貼于正常皮膚 15 30分鐘后如發(fā)生風團即可確定 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 減輕癥狀提高患者生活質量減少藥物副作用 治療原則 蕁麻疹的治療一般應遵循以下三個基本環(huán)節(jié) 病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體的的治療針對遲發(fā)相的炎性介質及其受體的治療抑制肥大細胞釋放介質 病因治療 詳細詢問病史是為病人發(fā)現(xiàn)刺激因素和可疑病因的最重要的方法 正確認識和評價臨床的篩選變應原方法 特異性IgE的檢測只適用于少數(shù)IgE介導的蕁麻疹患者 對物理性蕁麻疹患者 通過減輕其物理刺激因素并采取適當?shù)拇胧┛梢愿纳婆R床癥狀 例如對壓力性蕁麻疹進行減壓 對與感染和 或炎癥介質相關的慢性蕁麻疹 如有關抗生素聯(lián)合抗幽門螺桿菌的治療對與幽門螺桿菌相關性胃炎相關性蕁麻疹有較好的療效 對寄生蟲病和癌癥或者食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹 滅蟲 去除腫瘤病灶 避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用或者至少對患者是有幫助的 鼓勵患者記日記 食物日記 是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法 病因治療 發(fā)現(xiàn)有可疑藥物 應該完全避免 包括化學結構相似的藥物 或必要時用另一種藥物代替 建議對物理性蕁麻疹的治療避免接觸相應的物理刺激 清除Fc RI 自身抗體 IgE介導的食物過敏要盡可能避免特異的食物過敏原 應注意到有一些天然食物成份或某些食品添加劑可以引起非變態(tài)反應性蕁麻疹 假過敏反應 病因治療 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切 但因中樞鎮(zhèn)靜作用 抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應用 在注意其禁忌征 不良反應及藥物間相互作用等前提下 仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇 如苯海拉明 馬來酸氯苯那敏 撲爾敏 賽庚啶 去氯羥嗪等 膽堿能蕁麻疹可使用有抗膽堿能副作用的第一代抗組胺藥 第二代非鎮(zhèn)靜類或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥對組胺H1受體的親和力有了較大的提高 分子量增大和藥代動力學的改變減少了每天的用藥次數(shù) 提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質量 具有較好的安全性 如咪唑斯汀 氯雷他定和及地氯雷他定 依巴斯汀 依匹斯汀 西替利嗪和左旋西替利嗪 曲普利嗪 非索非那定等應做為治療蕁麻疹的一線用藥 不同患者個體對非鎮(zhèn)靜作用類H1 抗組胺藥的反應不同 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 抗組胺藥物是目前唯一批準有治療蕁麻疹適應癥的藥物 對急性蕁麻疹可選用其中的1 2種 如發(fā)病急 皮疹廣 有呼吸困難傾向者 立即皮下注射0 1 腎上腺素0 3 0 5ml 然后用糖皮質激素如潑尼松 地塞米松和氫化可的松等內服或靜脈滴注 根據(jù)患者的癥狀 用量相當于潑尼松0 5 2 0mg kg d 可與抗組胺藥物同時應用 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 對于慢性蕁麻疹可根據(jù)風團發(fā)生的時間決定給藥的時間 如晨起風團較多 則臨睡前應給予稍大劑量臨睡時風團多 則晚飯后給予稍大劑量風團控制后 可持續(xù)服藥月余 然后逐漸減量 一種抗組胺藥物無效時 可同時給2種藥 或換用 對頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米替丁 雷尼替丁等聯(lián)合應用 仍需進一步的臨床循證醫(yī)學證據(jù) 有研究表明大劑量 2 4倍劑量 的抗組胺藥對有些患者有益 但需要進行進一步的臨床循證醫(yī)學的證據(jù) 因此 如臨床上考慮要用的藥物劑量超過生產(chǎn)商的推薦劑量時 需要病人知情同意 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 新一代的非鎮(zhèn)靜作用類或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥 如咪唑斯汀等 還具有抗遲發(fā)相的炎性介質及其受體的抗炎作用 例如抑制嗜堿細胞和肥大細胞釋放細胞因子和白三烯B4 LBT4 的作用 小鼠試驗證實 組胺和LBT4間有協(xié)同作用 當單獨注射低濃度上述兩種物質在小鼠皮膚時 對白細胞粘附僅有較小作用 但當二者一起注射時 白細胞粘附能力可增加2000多倍 抗組胺治療 針對遲發(fā)相的炎性介質及其受體的治療 自身免疫性蕁麻疹的治療 目前的治療方法是血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白 ASST陽性的患者硫化白三烯 SLT 的產(chǎn)生高于皮試陰性的患者 而SLT導致風團反應的作用比組胺作用強100倍 經(jīng)典的非嗜睡性抗組胺藥對自身免疫性蕁麻疹的療效不佳 可選用有抗炎作用的抗組胺藥物進行治療 例如咪唑斯汀 咪唑斯汀對血清產(chǎn)生的SLT有明顯的抑制作用 抑制肥大細胞釋放介質 腎上腺皮質激素有較強的抑制肥大細胞介質的作用 但必需長期使用較大劑量 不良反應限制其臨床應用 酮替芬是較強的肥大細胞穩(wěn)定劑 因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應用 體外試驗證明咪唑斯汀 曲尼斯特 氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細胞釋放介質的作用 環(huán)孢素對抑制肥大細胞介質的釋放也具有直接的作用 但因為該藥不良反應發(fā)生率較高 所以不推薦作為標準治療措施 PUVA和NB UVB減少了真皮上層肥大細胞的數(shù)量 并且已經(jīng)成功地應用在肥大細胞增生癥的治療中 對難治性慢性蕁麻疹治療有幫助 也可試用UVA或UVB與上述有抑制肥大細胞釋放介質作用的抗組胺藥聯(lián)合治療 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 咪唑斯汀 獨特的化學結構 化學名 咪唑斯汀商品名 皿治林 咪唑斯汀 獨特的專利緩釋技術 50 70 的藥物1小時內快速釋放 剩余藥物逐漸釋出 咪唑斯汀 獨特的藥代動力學 50 70 藥物1小時內快速釋放 達到最大血藥濃度 實現(xiàn)服藥后快速控制癥狀 咪唑斯汀的雙相作用 Ref BenavidesJ etal Arzneim Forsch DrugRes1995 45 551 80 抑制肥大細胞釋放組胺的作用強大的與組胺競爭H1受體的能力抑制5 脂氧合酶 減少遲發(fā)相白三烯生成的作用 咪唑斯汀的抗組胺強度 咪唑斯汀對風團的抑制作用持續(xù)24小時 相比氯雷他定和西替利嗪更強 Ref 朱大勛 中華皮膚科雜志 2001 3 219 20 咪唑斯汀對組胺誘導風團的抑制優(yōu)于單純抗組胺藥 全國多中心隨機雙盲組胺點刺試驗 Ref 支玉香 張宏譽 中華皮膚科雜志 2003 36 7 407 408 咪唑斯汀對白三烯合成的抑制作用 Ref TristramGparslow etal MedicalImmunology 10edition McGraw HillCompanies Inc U S A 咪唑斯汀對5 酯氧合酶的抑制作用 Ref sudod etal jpnpharmacolTher1998 26 155 7 咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫 氯雷他定和西替利嗪無此作用 Ref 付萌等 國際過敏與臨床免疫學2001 suppl1 221 鼠爪水腫體積差 mL 咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫 地氯雷他定和依巴斯汀無此作用 Ref 付萌等 臨床皮膚科雜志2004 33 11 662 664 鼠爪水腫體積差 mL 咪唑斯汀顯著減少前炎癥因子TNF a的釋放 Ref BousquetJ Allergy2000 55 96 咪唑斯汀抑制中性粒細胞移行 Ref VargaftigBB IntAcadBlomedDrugRes1993 6 27 32 咪唑斯汀抑制抗原誘導的嗜酸粒細胞在皮膚中的浸潤 Ref YamadaN JpnPharmacoTher1998 26 151 154 咪唑斯汀獨特的藥理學特性 強效 高選擇性H1受體拮抗劑 穩(wěn)定肥大細胞 減少組胺釋放 高親和力結合H1受體明確的抗炎癥機制 抑制炎癥介質 5 脂氧合酶抑制劑 且為劑量依賴性 抑制細胞因子 TNF a 細胞間黏附分子 1 GM CSF 抑制炎癥細胞的移行和浸潤 嗜酸粒細胞 中性粒細胞 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹的療效 癥狀積分下降指數(shù) 治療前積分 治療后積分 治療前積分 X100 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹1小時起效明顯優(yōu)于其它抗組胺藥 24小時維持作用有明顯優(yōu)勢 治療后1小時 咪唑斯汀與各組比較p 0 05治療后3 6小時 咪唑斯汀與氯雷他定比較p 0 05治療后24小時 咪唑斯汀與西替利嗪比較p 0 05 吳艷等 醫(yī)藥導報 2002 21 6 348 349 h 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹起效迅速 1小時內 咪唑斯汀快速緩解82 的急性蕁麻疹患者瘙癢 風團和紅暈癥狀 起效率 痊愈例數(shù) 顯效例數(shù) 進步例數(shù) 可供療效評價的總例數(shù)X100 Ref 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹全國多中心臨床協(xié)作組 中華皮膚科雜志2007 40 9 524 26 82 咪唑斯汀治療慢性蕁麻疹的療效 治療后 咪唑斯汀組蕁麻疹發(fā)作持續(xù)時間的降低優(yōu)于氯雷他定組 Ref F Leynadier etal EuropeanJournalofDermatology 10 3 205 11 咪唑斯汀長期用藥觀察 Ref LoretteGetal JEADV2000 14 83 90 咪唑斯汀顯著改善慢性蕁麻疹患者總體不適感 改善持續(xù)12個月 N 211 咪唑斯汀的安全性 咪唑斯汀的代謝途徑 Ref 1 皿治林產(chǎn)品說明書2 Chaufours etal ClinExpAllergy1999 29 suppl3 2063 氯雷他定 原研發(fā) 中文產(chǎn)品說明書4 LuckJC74 20276 地氯雷他定 原研發(fā) 中文產(chǎn)品說明書 健康志愿者服用4倍于治療劑量的咪唑斯汀 在第1天和第7天全天觀察 心臟QT間期未受影響 與安慰劑比較無顯著性差異 咪唑斯汀具有卓越的心臟安全性 Ref M C Delauche Cavallieretal ClinicalandExperimentalAllergy 1999 29 Suppl3 206 11 P NS 內容 定義病因發(fā)病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 問題1 慢性蕁麻疹長期治療的時間界限以及抗組胺藥物長期使用的安全性 慢性蕁麻疹的長期治療沒有一個明確的時間界限 建議醫(yī)生根據(jù)個體化的原則 摸索到最佳控制劑量 逐步減量 根據(jù)病人的治療情況來決定治療時間 關于長期治療的安全性 從專家個人經(jīng)驗 目前有些病人有使用抗組胺藥物1 2年的 安全性都非常好 鑒于目前的抗