前庭性偏頭痛診斷

前庭性偏頭痛的診斷,19世紀(jì)的神經(jīng)病學(xué)家即發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián)；流行病學(xué)調(diào)查：25%26%的偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈；長(zhǎng)期被認(rèn)為是偏頭痛和頭暈兩個(gè)診斷；易被誤診為“頸椎病”、“椎基底動(dòng)脈供血不足”等,前庭性偏頭痛的歷史淵源,曾用過(guò)的概念：偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏頭痛相關(guān)性前庭病(migraine-related vestibulopathy)偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo)偏頭痛等位征,前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine, VM),VM在最新的國(guó)際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨(dú)列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在Barany學(xué)會(huì)頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,暈和痛之間的關(guān)系,曾經(jīng)的痛,幾年或幾十年后,又暈又痛,前庭性偏頭痛（VM）,偏頭痛病史,前庭性暈,暈,or,偏頭痛表現(xiàn),追問(wèn)病史,診斷標(biāo)準(zhǔn),A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)B. 有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項(xiàng)以下特性的頭痛：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀畏光和畏聲視覺(jué)先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。,1、肯定的VM,什么樣的“暈”是符合VM診斷中的“V-前庭性暈”,1、肯定的VM,1、符合前庭性偏頭痛診斷的前庭癥狀包括：自發(fā)性眩暈：包括內(nèi)在性眩暈（自身運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)）及外在性眩暈（視景旋轉(zhuǎn)或浮動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)）；位置性眩暈：頭位變動(dòng)后發(fā)生；視覺(jué)誘發(fā)的眩暈：由復(fù)雜或大型活動(dòng)性視覺(jué)刺激誘發(fā)；頭部活動(dòng)誘發(fā)的眩暈：在頭部活動(dòng)時(shí)發(fā)生；頭部活動(dòng)誘發(fā)伴惡心的頭暈：頭暈的特點(diǎn)是感覺(jué)到空間定向受損，,1、肯定的VM,2、前庭癥狀達(dá)到影響但尚未阻止日?；顒?dòng)程度者定為中度，阻止日?；顒?dòng)程度者定為重度,A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí),持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí),數(shù)秒,數(shù)分-1小時(shí),30%,30%,30%,10%,核心癥狀72h,特點(diǎn)：在頭部運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)刺激或頭位改變后反復(fù)發(fā)作的傾向發(fā)作時(shí)間定義：多次短暫發(fā)作的總和,數(shù)小時(shí),數(shù)天,診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí),1、肯定的VM,數(shù)周,B. 有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史,1、肯定的VM,曾經(jīng)的痛,又暈又痛,偏頭痛病史,前庭性暈,暈,or,偏頭痛表現(xiàn),追問(wèn)病史,B. 有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史,1.1 無(wú)先兆偏頭痛1.2 先兆偏頭痛1.2.1 典型先兆偏頭痛1.2.1.1 典型先兆伴頭痛1.2.1.2 典型先兆不伴頭痛1.2.2 腦干先兆偏頭痛1.2.3 偏癱性偏頭痛1.2.4 視網(wǎng)膜偏頭痛,ICHD-3中的1.1和1.2,1、肯定的VM,1.2 先兆偏頭痛1.2.1 典型先兆偏頭痛1.2.1.1 典型先兆伴頭痛1.2.1.2 典型先兆不伴頭痛,ICHD-3中的1.1和1.2,A至少有兩次符合B和C的發(fā)作B可逆性的視覺(jué)、感覺(jué)和/或言語(yǔ)（Speech）/語(yǔ)言(language)先兆，但不包括腦干、運(yùn)動(dòng)或視網(wǎng)膜癥狀。C符合以下四項(xiàng)中的至少兩項(xiàng)：至少一項(xiàng)先兆癥狀是在5分鐘以上逐漸發(fā)生，以及/或，2種癥狀相繼發(fā)生每種先兆持續(xù)5-60分鐘至少一種先兆是單側(cè)的先兆伴隨頭痛或在60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛D、不符合ICHD-3其他診斷，也排除了TIA。,1.2.2 腦干先兆偏頭痛1.2.3 偏癱性偏頭痛1.2.4 視網(wǎng)膜偏頭痛,ICHD-3中的1.1和1.2,至少兩次發(fā)作符合B-D先兆包括視覺(jué)、感覺(jué)和/或言語(yǔ)/語(yǔ)言癥狀，每個(gè)癥狀均為可逆性，但無(wú)運(yùn)動(dòng)或視網(wǎng)膜癥狀至少兩項(xiàng)以下腦干癥狀:1. 構(gòu)音障礙2. 眩暈3. 耳鳴4. 聽(tīng)力減退5. 復(fù)視6. 共濟(jì)失調(diào)7. 意識(shí)水平下降至少符合以下四項(xiàng)特點(diǎn)中的兩項(xiàng)特征:1. 至少一項(xiàng)先兆在5分鐘內(nèi)逐漸產(chǎn)生，和/或2種或多種癥狀相繼發(fā)生。2. 每種先兆持續(xù)5-60分鐘。3. 至少1項(xiàng)癥狀是單側(cè)的。4. 先兆伴隨頭痛，或在60分鐘之內(nèi)發(fā)生頭痛。在ICHD-III中沒(méi)有更好的診斷可以考慮，也已經(jīng)排除TIA。,1.2.2 腦干先兆偏頭痛,C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項(xiàng)以下特性的頭痛：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀畏光和畏聲視覺(jué)先兆,1、肯定的VM,什么樣的“痛”符合VM診斷中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”,偏頭痛樣頭痛,M-偏頭痛表現(xiàn),以下特點(diǎn)（至少符合兩項(xiàng)）：?jiǎn)蝹?cè)搏動(dòng)性中重度日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛（步行或爬樓梯）,畏聲和畏光（同時(shí)具備）,惡心和/或嘔吐,偏頭痛發(fā)作時(shí)伴隨癥狀,M-偏頭痛表現(xiàn),頭暈病人要問(wèn)發(fā)作時(shí)是否有畏聲和畏光。惡心和嘔吐在此不作為特異性偏頭痛表現(xiàn)。,畏聲定義：聲音誘發(fā)不適。短暫和雙側(cè)。必須鑒別是否為復(fù)聰所致:復(fù)聰引起通常是單側(cè)且持續(xù)性；聽(tīng)力下降耳對(duì)響亮聲音失真。,先兆,視覺(jué),感覺(jué),言語(yǔ)/語(yǔ)言,腦干,運(yùn)動(dòng),視網(wǎng)膜,頭暈病人如果有頭痛，還要問(wèn)是否有視覺(jué)先兆。如果有視覺(jué)先兆，診斷中對(duì)頭痛性質(zhì)的要求降低。,M-偏頭痛表現(xiàn),視覺(jué)先兆的特點(diǎn)為明亮閃爍的光線或曲線，常伴盲點(diǎn)，影響閱讀。典型視覺(jué)先兆多持續(xù)，不超過(guò)。通常（但非總是）局限于偏側(cè)象限,偏頭痛樣頭痛（至少符合兩項(xiàng)才算一條）：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛,畏聲和畏光：兩項(xiàng)都具備才算一條。,視覺(jué)先兆,被納入到“VM”診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”,小貼士：一定要記得，頭暈患者問(wèn)診時(shí)問(wèn)診的時(shí)候不僅不能忽視了頭痛，而且得細(xì)細(xì)詢問(wèn)。,單次發(fā)作中存在個(gè)癥狀就足夠。每次發(fā)作可能伴隨不同的癥狀。伴隨癥狀可見(jiàn)于前庭癥狀出現(xiàn)之前、之中或之后,曾經(jīng)的痛,偏頭痛病史,單側(cè)痛還是雙側(cè)痛？是什么樣的痛？嚴(yán)重不嚴(yán)重？日?；顒?dòng)加重？有沒(méi)有惡心嘔吐？怕不怕光線？怕不怕吵？特殊誘發(fā)因素？是否有家族史？,單側(cè)加分,搏動(dòng)性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏聲加分,問(wèn)診要點(diǎn)：,診斷標(biāo)準(zhǔn),A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)B. 有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項(xiàng)以下特性的頭痛：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀畏光和畏聲視覺(jué)先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。,1、肯定的VM,A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)B. 僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)B或C（偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛表現(xiàn)）C. 不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷,2、很可能的VM,肯定的VM,很可能的VM,很可能的VM,良性復(fù)發(fā)性眩暈,可能的VM,現(xiàn)在,從前,可能都是“偏頭痛”家族，但目前只有肯定的VM被納入ICHD-3。,鑒別診斷,很可能的VM,良性復(fù)發(fā)性眩暈,BPPV,梅尼埃病,前庭陣發(fā)癥,持續(xù)1-數(shù)秒，每日多次,眼震對(duì)應(yīng)于某單一半規(guī)管,發(fā)作期更長(zhǎng)，頻率更稀疏,波動(dòng)性或持續(xù)聽(tīng)力下降,特征性的聽(tīng)力圖,精神性,卡馬西平有效,特點(diǎn)：與情景相關(guān)、自主神經(jīng)功能亢奮、災(zāi)難性思維以及退縮行為。,合并：50%VM合并精神性,TIA,高齡、血管病危險(xiǎn)因素、癥狀突發(fā)、總的發(fā)作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病變證據(jù)。,腦干先兆偏頭痛,眩暈是先兆之一，其他腦干，5m,先兆持續(xù)5-60m，60m頭痛,MD,波動(dòng)性或持續(xù)聽(tīng)力下降,特征性的聽(tīng)力圖,其他：RCVS（可逆性腦血管收縮綜合征）,鑒別診斷,MDorMD+VM,肯定的VM,很可能的VM,發(fā)作中常伴發(fā)偏頭痛癥狀缺乏血管病危險(xiǎn)因素起病年齡小任何一次發(fā)作中都未出現(xiàn)過(guò)腦干或小腦的其他癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)后能完全緩解頻繁或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至