張雪梅漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用

血漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用,內(nèi)容提要,血漿置換的原理及臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG、SLE,血漿置換,將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來(lái)再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿或代用品回輸體內(nèi)達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化治療,血漿置換技術(shù)的進(jìn)展,1914 Abel 首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離器70年代出現(xiàn)膜式分離器,血 液 濾 過(guò),血 液灌流,血 漿置換,血 液 透 析,清 除 方 法,血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重,膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D,膜孔徑0.10 m, MW5 000D,膜孔徑0.20.6 m, MW6 000 000D,肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類(lèi)、胍類(lèi)、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì),血漿分離器的特征,血漿成份分離器參數(shù),細(xì)胞成分,血漿區(qū),血細(xì)胞,置換液,廢棄液,血漿置換plasma exchange,分離棄掉含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿,血漿成分,動(dòng)脈血路,靜脈血路,新鮮冰凍血漿,超濾分離出血漿,置 換 液,新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉,血漿置換的量-效關(guān)系,血漿置換量根據(jù)體重計(jì)算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計(jì)算血漿量(L)EPV=0.065（1-血細(xì)胞比容） 體重（Kg)實(shí)際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的65%70%; 循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低,置換血漿總量,血漿置換量效時(shí)間函數(shù),y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,實(shí)際置換血漿量,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,Plasmapheresis,去除血漿去除其中的亞成分：膽紅素（584）免疫球蛋白自身抗體 免疫復(fù)合物 副蛋白：冷球蛋白 游離輕鏈、重鏈 膽固醇 膽紅素 藥物 毒物全血中的細(xì)胞成分白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板,血漿置換的適應(yīng)癥,清除內(nèi)毒素補(bǔ)充中和抗體稀釋毒素清除炎癥介質(zhì),血漿置換適應(yīng)癥（常見(jiàn)疾?。?肝功能衰竭風(fēng)濕免疫病藥物中毒全身性感染或感染性休克重癥肌無(wú)力及其危象格林巴利綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡,血漿置換適應(yīng)癥,血漿置換的技術(shù) 血漿分離速度,血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min 血漿分離速度可達(dá)30-50ml/min,血漿置換的技術(shù) 血漿分離速度相關(guān)因素,1.濾過(guò)膜的面積 分離速度隨著膜面積的增大而增加。 空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分離器。 分離速度為1.0-1.5L/h,血漿置換的技術(shù) 血漿分離速度相關(guān)因素,2.濾過(guò)膜特性 膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。 3.TMP 在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線(xiàn)增快。超過(guò)限度，由于細(xì)胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時(shí)反下降。TMP保持在50mmHg以下。 4.血細(xì)胞比容：HCT增大，分離速度減慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。,并發(fā)癥及處理（一）,出血 給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓 引血時(shí)流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對(duì)穩(wěn)定后在引血,并發(fā)癥及處理（二）,代謝性堿中毒 補(bǔ)充鹽酸精氨酸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿過(guò)敏/發(fā)熱反應(yīng) 給予抗過(guò)敏藥物及解熱對(duì)癥處理，可給予適當(dāng)多補(bǔ)充Ca，有利于減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生,并發(fā)癥及處理（三）,心律失常 維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定低血鈣 補(bǔ)充鈣離子，推薦CaCl2，8001000ml血漿補(bǔ)充5CaCl2 20ml,并發(fā)癥及處理（四）,高血容量/心功能不全 輸注膠體時(shí)速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規(guī)途徑來(lái)源的血制品，加強(qiáng)對(duì)人民的宣教,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MG,PE-sepsis and septic,16例肝衰竭血漿內(nèi)毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血漿內(nèi)毒素減少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎癥介質(zhì) Crit Care Med 1998 May;26（5）8736,PE-MG,16例MG（重癥肌無(wú)力）PE 共四次 隔天一次 每次置換血漿量為2500ml 14例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44,病歷報(bào)告,26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術(shù)后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術(shù)，術(shù)后給予血漿置換+血液灌流 ；置換量為2200ml,第八天轉(zhuǎn)消化科第三十天出院,膽紅素和肌酐的變化,PE-安全性,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,54例 P