帕金森

帕金森病,帕金森病 （PD），又名震顫麻痹，是一種常見中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征。,1817年英國醫(yī)師 詹姆士.帕金森（James Parkinson首先報道并系統(tǒng)描述。,我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，隨年齡升高而增加，男性稍高于女性。,主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性死亡。,一、概述：,二、臨床表現(xiàn),平均發(fā)病年齡 55歲，多見于60歲以后，40歲以前少見。隱匿其病，緩慢進展。,運動癥狀,常始于一側(cè)上肢，逐漸累及同側(cè)下肢，再波及對側(cè)上肢及下肢,非運動癥狀,三、輔助檢查,1.血、腦脊液 常規(guī)檢查無異常，腦脊液中高香草酸（HVA）含量降低。,2.影像學 CT、MRI檢查無特征性改變。PET或SPECT檢查有輔助診斷價值。,3.其他 嗅覺測試可發(fā)現(xiàn)早期患者嗅覺減退，經(jīng)顱多普勒超聲科通過耳前的聽骨窗探測黑質(zhì)回聲，可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PD患者的黑質(zhì)回聲增強，心臟間碘苯甲胍閃爍照相術(shù)可顯示心臟交感神經(jīng)元功能，早期PD患者心臟間碘苯甲胍攝取量減少。,四、診斷及鑒別診斷,滿足必備條件運動遲緩。至少存在肌強直、靜止性震顫中的一項,是,帕金森綜合征,1.不存在絕對排除標準2.至少存在2條支持標準3.沒有警示征象,是,(1)不符合絕對排除標準；(2)如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標準來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。,不能診斷帕金森,臨床確診帕金森病,臨床很可能的帕金森病,否,是,否,否,是,帕金森診斷流程圖,支持標準 1患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復或接近至正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應答可定義為以下兩種情況：(1)藥物劑量增加時癥狀顯著改善，劑量減少時癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評分(治療后UPDRS一111評分改善超過30)或主觀描述(由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變)來確定；(2)存在明確且顯著的開關(guān)期癥狀波動，并在某種程度上包括可預測的劑末現(xiàn)象。2出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。3臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫(既往或本次檢查)。4以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失 ，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(20 mm ) ，或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。,警示征象1發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。2運動癥狀或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進展，除非這種病情的穩(wěn)定 是與治療相關(guān)。3發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻痹癥狀，表現(xiàn)為嚴重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難(需進食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進食)。4發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，包括： (1)體位性低血壓，即在站起后3 min內(nèi)，收縮壓下降至少 30 mmHg (1 mmHg=0133kPa)或舒張壓下降至少20 mmHg， 并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病； (2)發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期存在的低容量壓 力性尿失禁)，且不是簡單的功能性尿失禁(如不能及時如廁)。對于男性患者， 尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。6發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導致反復(1年)跌倒。7發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。8發(fā)病后5年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動眼期睡眠行為障礙)、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺)。9出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。10起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側(cè)別性。,絕對排除標準 出現(xiàn)下列任何1項即可排除帕金森病的診斷(但不應將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等)：1存在明確的小腦性共濟失調(diào)，或者小腦性眼動異常(持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、 巨大方波跳動、超節(jié)律掃視)。2出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。3在發(fā)病后5年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或 原發(fā)性進行性失語。4發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。5多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時程 與藥物性帕金森綜合征相一致。6盡管病情為中等嚴重程度(即根據(jù)MDSUPDRS，評定肌強直或運動遲緩的計分 大于2分)，但患者對高劑量(不少于600 mgd)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。7存在明確的皮質(zhì)復合感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書 寫覺和實體辨別覺損害)，以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。8分子神經(jīng)影像學檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基 于全面診斷評估，由專業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病 。,五、治療,治療原則,1.應對PD的運動癥狀和非運動癥狀采取綜合治療，包括藥物、手術(shù)、康復、心理治療。藥物治療為首選，手術(shù)治療為藥物治療的補充。目前的治療手段只能改善癥狀，不能有效地阻止病情發(fā)展，更無法治愈。2.以達到有效改善癥狀、提高生活質(zhì)量為目標。堅持“計量滴定”“以最小計量達到滿意效果”。,常用帕金森治療藥物分類,帕金森治療流程圖,運動并發(fā)癥是帕金森晚期治療最棘手的癥狀，治療調(diào)節(jié)藥物劑量、種類、服用次數(shù)等及手術(shù)治療（主要是腦深部電刺激術(shù)-DBS）。,帕金森運動并發(fā)癥處理,帕金森異動癥視頻,癥狀波動的治療癥狀波動主要包括劑末惡化、開-關(guān)現(xiàn)象。,對劑末惡化的處理方法為1.不增加復方左旋多巴總劑量，增服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以有效改善運動癥狀為前提）， 或適當增加每日總劑量（原有劑量不大的情況下），每次服藥劑量不變，而增加服藥次數(shù)。2.由常釋劑換用控釋劑以延長左旋多巴的作用時間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時為較佳選擇，劑量需增加 3.加用長半衰期的 激動劑（中普拉克索），若已用 激動劑而療效減退可嘗試換用另一種 激動劑。4.加用對紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性 能刺激的抑制劑（恩托卡朋）5.加用- 抑制劑，（雷沙吉蘭為 級證據(jù)，司來吉蘭為 級證據(jù)）。6.避免飲食（含蛋白質(zhì)）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，宜在餐前 或餐后. 服藥，調(diào)整蛋白飲食可能有效。7.手術(shù)治療主要為丘腦底核行可獲裨益。,對開-關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難，可以選用口服 激動劑，或可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或 激動劑（如麥角乙脲等）。,異動癥又稱為運動障礙，包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙。,劑峰異動癥,對雙相異動癥（包括劑初異動癥和劑末異動癥）的處理方法為,姿勢平衡障礙的治療 姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。,帕金森病的非運動癥狀涉及許多類型，主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙， 需給予積極相應的治療。,非運動癥狀治療,精神障礙的治療：抑郁和（或）焦慮、幻覺、認知障礙或癡呆等。首先甄別精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導致。若為前者則需根據(jù)易誘發(fā)患者精神障礙的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥 金剛烷胺 -抑制劑 激動劑。若采取以上措施癥狀仍然存在，在不明顯加重帕金森病的運動癥狀的前提下，將復方左旋多巴逐步減量。如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導致，就要考慮對癥用藥。針對幻覺和妄想的治療， 推薦選用氯氮平或喹硫平。對于抑郁和（或）焦慮的治療，可應用選擇性，也可應用 激動劑，尤其是普拉克索既可以改善運動癥狀，同時也可改善抑郁癥狀。勞拉西泮和地西泮緩解易激惹狀態(tài)十分有效。針對認知障礙和癡呆的治療，可應用膽堿酯酶抑制劑，如利伐斯明、多奈哌齊等，以及美金剛，其中利伐斯明的證據(jù)較為充分。,自主神經(jīng)功能障礙最常見包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。,便秘：攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖其他溫和的導瀉藥物能改善便秘癥狀，也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗膽堿能藥并增加運動。,對泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林