妊娠合并心衰

妊娠合并心衰,概念,急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性肺水腫是最主要的臨床表現(xiàn)，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。,引起左心衰都有哪些誘因？,感染; 心臟負(fù)荷過(guò)重; 嚴(yán)重貧血或大失血; 嚴(yán)重心律失常; 妊娠與分娩; 洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃; 使用對(duì)心功能有抑制的藥等,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸（強(qiáng)迫體位）咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰紫紺、蒼白大汗、皮膚濕冷、煩躁少尿雙肺布滿濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率丶心率增快丶脈搏細(xì)速心源性休克丶血壓變化丶意識(shí)障礙,妊娠對(duì)心臟病的影響,（一）妊娠期32周-34周妊娠期循環(huán)血量增加達(dá)高峰，導(dǎo)致心率加快，心排量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。（二）分娩期分娩期是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，特別是第二產(chǎn)程。（三）產(chǎn)褥期產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)，循環(huán)血量再度增加加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心率衰竭。,心功能的分級(jí),級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)量不受限制，級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)量稍受限制，活動(dòng)后心悸丶輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)量顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適，心悸，呼吸困難，或既往有心力衰竭史。級(jí) 不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下仍有心悸，呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn),處理原則,心功能級(jí)級(jí) 可以妊娠：產(chǎn)道條件好可以陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程避免屏氣，行會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。心功能級(jí)級(jí)級(jí) 不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。孕晚期行刨宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后不宜哺乳。注：心功能是動(dòng)態(tài)變化的,心衰的常見(jiàn)誘因,其他包括；緊張丶情緒激動(dòng)丶精神壓力過(guò)大，環(huán)境與氣候變化等,心衰的早期表現(xiàn),輕微活動(dòng)后即有胸悶氣急及心悸休息時(shí)心率超過(guò)110次/一分，呼吸超過(guò)20次/一分夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失,典型心力衰竭的臨床表現(xiàn),1）左心衰：癥狀：程度不同的呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫）：咳嗽，咳痰，咳血；乏力，疲倦，心慌，頭暈；少尿.腎功能損害癥狀（血尿素氮.血肌酐升高）；體征；肺部濕羅音；心臟體征（除心臟病固有體征外，尚有心臟擴(kuò)大.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律）,急性左心衰的處理,半臥位或端坐臥位雙腳下垂高流量吸氧，加20-30%的酒精濕化心電監(jiān)護(hù)記錄尿量,開(kāi)放靜脈通道按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜，強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，平喘，激素等治療,病情觀察：意識(shí)，皮膚黏膜顏色，生命體征，肺部羅音，尿量等；同時(shí)作好搶救記錄,回顧病史22；10孕婦時(shí)有咳嗽，無(wú)痰，主訴略感胸悶。測(cè)血氧飽和度8082%，心率120次/分，血壓161/81mmhg，呼吸18次/分，聽(tīng)診；雙肺可及羅濕音，行陰道檢查宮口8cm，V=+1.5cm，雙胎心正常,護(hù)理診斷,1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)；3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ；4、活動(dòng)無(wú)耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)；5、清理呼吸道無(wú)效：與大量泡沫樣痰有關(guān)；6、體液過(guò)多：與體循環(huán)淤血有關(guān)；7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；,護(hù)理目標(biāo),病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)饨Y(jié)果正常。心排血量增加。主訴活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無(wú)明顯不適。焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。無(wú)洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)饨Y(jié)果正常。心排血量增加。主訴活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無(wú)明顯不適。焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。無(wú)洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,護(hù)理措施,1、心理護(hù)理 心衰患者病情較重，易產(chǎn)生“累贅”感，對(duì)生活信心不足，同時(shí)又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使患者保持良好的情緒。2、一般護(hù)理：a、體位、坐位、兩腿下垂減少回心血量減少 b、休息； c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素；3、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精；4、藥物治療： a、鎮(zhèn)靜：安定510毫克、杜冷丁50100毫克、嗎啡510毫克皮下注射。 b、強(qiáng)心劑：西地蘭0.20.4mg靜脈推，增強(qiáng)心肌收縮力使心排血量增加； c、利尿：速尿2040毫克； d、血管擴(kuò)張劑： 硝酸甘油：510毫克靜脈滴注。e、氨茶鹼： 0.25mg靜脈推，除了擴(kuò)張支氣管的作用外，可直接興奮心肌，緩解支氣管痙攣，加強(qiáng)利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物的作用。f、激素：Dxm1020mg靜脈推。降低外周阻力回心血量下降解除支氣 管痙攣；5、記錄24小時(shí)出入量；6、加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理；心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處皮膚的護(hù)理，預(yù)防褥瘡?？蔀榛颊叨〞r(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對(duì)水腫嚴(yán)重者的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。7、保持大便通暢：腹內(nèi)壓增加心臟副負(fù)擔(dān)加重心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，反射性引起心律失常危及生命；8、控制靜脈補(bǔ)液速度：2030滴/分；9、密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。,出院指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 2、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者出院后自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動(dòng)要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過(guò)分依賴別人。對(duì)自己的疾病不能忽視，也不要過(guò)分關(guān)注，因?yàn)檫^(guò)分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。 3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；4、戒煙。5、控制血壓，降血脂。,預(yù)后,急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對(duì)較好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。此病人預(yù)后尚可，于9月8日出院.,預(yù)防,1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過(guò)緩、過(guò)速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過(guò)多、過(guò)快。6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。7.其他 避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)。8.過(guò)度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。,（一）妊娠期,血容量增加；妊6周開(kāi)始，3234W達(dá)高峰。增加3045%。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。心排出量增加，妊10w出現(xiàn)，妊32w達(dá)高峰。增加3050%（80ml）。心排量受體位影響，左側(cè)臥位可增加30%。5%出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。心率增加，妊中晚期出現(xiàn)，分娩前12m心率增加平均10次/分。心臟；左上位移，心尖搏動(dòng)左移2.53.0cm，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增加，有輕度的收縮明雜音,（二）分娩期,為心臟負(fù)擔(dān)最重要的時(shí)期血容量進(jìn)一步增加，每次宮縮約有250ml-500ml血液被擠進(jìn)體循環(huán)，子宮血流量減少，胎兒胎盤(pán)娩出后約有500ml血液進(jìn)入體循環(huán)心排出量進(jìn)一步增加，每次宮縮時(shí)增加24%。血壓增高，脈壓增大，中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加。胎兒胎盤(pán)娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注。,（三）產(chǎn)褥期,產(chǎn)后3日內(nèi)任是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織問(wèn)潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒(méi)有恢復(fù)到孕前狀態(tài),早期心力衰竭的診斷,輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，心悸，氣短休息時(shí)心率110次/分，呼吸頻率20次/分夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后消失,防治心力衰竭,避免過(guò)度勞累情緒激動(dòng)，充分休息，每日保持10小時(shí)睡眠高蛋白，高維生素低鹽，低脂肪飲食，