白蛋白及臨床運用

白蛋白與臨床運用,白蛋白： Human Albumin人血漿白蛋白(albumin)是人血漿含量最多的蛋白質(zhì)，約45g/L，占血漿總蛋白的60%。肝臟每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%。人血漿白蛋白基因位于第4號染色體上，其初級翻譯產(chǎn)物為前白蛋白原(preproalbumin)。在分泌過程中切除信號肽，生成白蛋白原(proalbumis)。繼而在高爾基氏體經(jīng)組織蛋白酶B切除N末端的一個6肽片斷(精甘纈苯丙精精)，成為成熟的白蛋白。由585個氨基酸組成的一條多肽鏈，含17個二硫鍵，分子量約為69，000。,Page 2,基本信息,血漿蛋白質(zhì)絕大部分由肝臟合成。除球蛋白由漿細(xì)胞合成，內(nèi)皮細(xì)胞合成少量血漿蛋白質(zhì)外。,白蛋白的分子呈橢園形，其長短軸分別為150m和38m。在血漿中屬于小分子蛋白。,Page 3,正常血內(nèi)值,新生兒2844gL； 14歲后3854gL； 成人 3550gL； 60歲后 3448gL。,Page 4,不含有糖的組分。除此而外只有視黃醇結(jié)合蛋白和C反應(yīng)蛋白等少數(shù)不含糖。在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負(fù)離子，每分子可以帶有200個以上負(fù)電荷。受氫離子濃度或鹽類濃度的影響，以及在熱（凝固溫度6070）或酶等條件下可凝固和變性等,Page 5,理化性質(zhì),依據(jù)生理功能將血漿蛋白質(zhì)分類：,病理期合成抑制,白蛋白是一種負(fù)相的急性期蛋白。因此,在危重病情況下,白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會顯著改變。在急性期反應(yīng)中,白蛋白合成屬于“亞優(yōu)先級”而有所減少；細(xì)胞因子(白介素6) 和腫瘤壞死因子可以降低白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄。此時更傾向于產(chǎn)生急性相反應(yīng)物，如纖維素原、補(bǔ)體等，以應(yīng)付即時生存之需。營養(yǎng),尤其是蛋白質(zhì)的攝入不足可以使得問題更為復(fù)雜。持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致白蛋白合成的長期抑制。,Page 7,代謝,白蛋白在人體內(nèi)的天然半衰期為15-20天。每天白蛋白的降解量約占體內(nèi)白蛋白量的4，降解與血清白蛋白濃度直接相關(guān)。熱量和蛋白質(zhì)缺乏可加速白蛋白分解；在應(yīng)激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平很快下降，可能與白蛋白在血管內(nèi)再分布、合成減少、分解增加等有關(guān)。,Page 8,重癥感染、手術(shù)等對機(jī)體代謝的影響,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,糖原分解糖異生糖利用,血糖,蛋白質(zhì)分解,負(fù)氮平衡自身相食,脂肪分解,降解部位,1、血液吞噬細(xì)胞。（正常生理狀態(tài)）2、在白蛋白跨毛細(xì)血管流動增加時,還觀察到白蛋白的降解速度加快。盡管分解代謝的確切部位尚不明確,但血管內(nèi)皮似乎起著非常重要的作用。體內(nèi)各組織中廣泛分布有血管內(nèi)皮細(xì)胞表面膜清除劑受體,白蛋白與這些受體結(jié)合后,通過胞飲作用進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞并與溶酶體相融合。循環(huán)中的白蛋白發(fā)生化學(xué)修飾,可能是這種形式降解的信號,因為只有白蛋白發(fā)生改變或變性后上述受體的親和力才顯著增加。動物試驗表明,白蛋白分解代謝最為活躍的組織是通透性增加或不連續(xù)的毛細(xì)血管。這很可能是因為毛細(xì)血管滲漏的情況下,組織暴露的增加導(dǎo)致白蛋白分解代謝的加速。激素也可能部分參與白蛋白的代謝調(diào)節(jié)。應(yīng)激反應(yīng)引起皮質(zhì)激素的動員,導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝的增加。,Page 10,排出,白蛋白分解后產(chǎn)生的氨基酸重新利用。,Page 11,合成機(jī)體的組織蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌袡C(jī)物,氧化分解產(chǎn)生能量,轉(zhuǎn)化為糖、脂肪,正常生理作用,血漿白蛋白主要有兩方面生理功能： 維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供7580%的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓，而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。 與各種配體(ligands)結(jié)合，起運輸功能。許多物質(zhì)如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結(jié)合，增加親水性而便于運輸。,Page 12,1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當(dāng)于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，100ml25的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于500ml血漿或1 000ml全血。,Page 13,白蛋白水平與疾病的相關(guān)性,危重患者的血清白蛋白濃度似乎與死亡率呈負(fù)相關(guān)，據(jù)報道，急慢性疾病患者的血漿白蛋白水平與其死亡率呈負(fù)相關(guān)。 已證實低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預(yù)后血清白蛋白水平20gL，患者的死亡率幾乎是100；而另一項有關(guān)特殊納人標(biāo)準(zhǔn)的隊列研究的系統(tǒng)評價提示，血漿白蛋白水平每下降25 L，死亡危險性增加24-56，即使調(diào)整了危險因素和基礎(chǔ)疾病以后，這種危險依然存在。此外，Dziedzic等嗵過研究發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥常見于急性缺血性腦梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平預(yù)示著更為嚴(yán)重的病情。,Page 14,Page 15,營養(yǎng)支持的發(fā)展歷史,1887年 Handerer 將葡萄糖輸注入靜脈1935年 Hat 將棉子油乳劑輸注入靜脈1939年 Robert Elman 將酪蛋白水解產(chǎn)物輸注入靜脈1940年 Shohl 將結(jié)晶氨基酸注入靜脈1952年 Aubaniac 鎖骨下靜脈插管輸液1967年 Dudrick 提出TPN1987年 Cerra提出代謝支持1940 人血白蛋白的使用歷史由此開始,Page 16,營養(yǎng)價值的評價：氮的保留量占氮的吸收量的百分率。取決于必需氨基酸的種類和含量。Quinlan等通過氨基酸分析發(fā)現(xiàn)，白蛋白的584個氨基酸殘基中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需的氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。,蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值,輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況,其原因可能為:外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細(xì)胞自身來合成的,因此外源無法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營養(yǎng)價值低。從代謝的角度看,以白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期最多三周。人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。,Page 17,肝硬化、肝腹水時的運用,Lafi等將1 26名住院的腹水患者分成2組，組1(n=63)接受利尿劑加白蛋白治療，組2(n=63)只用利尿劑治療，結(jié)果是組1患者較組2在反應(yīng)累積率方面更高而在住院時間則較短；同時發(fā)現(xiàn)在門診腹水患者中。應(yīng)用白蛋白治療的患者較未經(jīng)白蛋白治療的患者的腹水病情發(fā)展慢，其生活質(zhì)量也較高。Romanelli等研究了長期輸注白蛋白對腹水患者存活時間、復(fù)發(fā)及其它并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，發(fā)現(xiàn)輸注白蛋白患者的累積存活時間顯著高于不輸注的患者，并且其復(fù)發(fā)率較不輸注的患者低，輸注白蛋白使患者的存活時間平均增加16個月，因而認(rèn)為首次發(fā)生腹水的患者長期接受白蛋白治療可顯著提高患者的存活時間且降低復(fù)發(fā)率。另外，有學(xué)者把1 26例肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎隨機(jī)分成接受頭孢噻肟組與頭孢噻肟聯(lián)合白蛋白治療組，發(fā)現(xiàn)頭孢噻肟組的死亡率為41，聯(lián)合治療組的死亡率為22，具有顯著性差異(P005)，而聯(lián)合治療組患者腎損害的發(fā)生亦較頭孢噻肟組低。,Page 18,因此對于肝硬化患者，白蛋白+利尿劑的使用主要的益處是表現(xiàn)在在消除水腫的同時積極擴(kuò)血容可能在一定程度上保護(hù)了腎臟？而針對肝硬化疾病本身所導(dǎo)致的白蛋白水平低下，通過外源輸入沒有任何幫助，能從根本上糾正的唯一辦法是肝移植。使用白蛋白的同時也要注意它給門靜脈高壓帶來的更大負(fù)擔(dān)。,Page 19,循證醫(yī)學(xué)-正確使用指針,目前通過對照實驗后國際公認(rèn)以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用: 嚴(yán)重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血),或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時。 燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內(nèi)使用晶體液,而24 h后可應(yīng)用白蛋白。 肝功能嚴(yán)重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白15g/L),或由于嚴(yán)重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。 而曾經(jīng)被作為指針推薦的成人呼吸窘迫綜合征、透析中血壓支持都已經(jīng)被刪除。WHO已將HAS從基本藥物目錄中除去。,Page 20,藥品,目前醫(yī)用白蛋白的來源為獻(xiàn)血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成。白蛋白的生產(chǎn)工藝保證它在有穩(wěn)定劑時經(jīng)60C10小時加溫滅活病毒。沒有傳播HBV、HCV、HIV的危險性。無抗原性，可反復(fù)輸注。即便如此。白蛋白本身也存在很多不良反應(yīng)。嚴(yán)重的過敏可致患者死亡。,Page 21,用法用量,為防止大量注射時機(jī)體組織脫水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度；用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本?10g，隔46小時重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺