例右半結腸切除術患者護理查房

粉色咖啡,結腸癌患者護理查房,學習內容,概述,結腸癌（）是發(fā)生于升結腸，橫結腸，降結腸，乙狀結腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位。,在我國大城市中，近年來發(fā)病率明顯上升，男：女為12：1，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢,30歲占1015%。 好發(fā)部位：乙狀結腸盲腸升結腸橫、降結腸,病因,飲食習慣,高脂、腌制品,遺傳因素,癌前病變,占2030%,腺瘤、潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、克羅恩病,臨床表現(xiàn),大體分型：腫塊型（1）：腫瘤向腸腔生長，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長較慢、轉移較遲、惡性程度較低。多發(fā)于右側結腸，尤其盲腸。潰瘍型（2）：腫瘤向腸壁深層生長并向四周浸潤；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷；表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉移較早，惡性程度高，是結腸癌最常見的類型。浸潤型（3）：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤，易致腸腔狹窄或梗阻；轉移較早。多發(fā)生于左側結腸，特別是乙狀結腸和直腸乙狀結腸交界處。,左半結腸癌,以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多易潰爛、壞死致出血感染，腸梗阻癥狀不明顯。,右半結腸癌,以腸梗阻 和便秘便血 為主。左半結腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。,左、右半結腸癌的比較,結腸癌的輔助檢查,大便隱血試驗 初篩手段血清癌胚抗原CEA測定 對診斷有一定的價值，但特異性不高影像學檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影 B超和CT乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡 是診斷最有效、可靠的方法,治療方法,結腸癌根治術,姑息性手術,放療和化療,右半結腸切除術左半結腸切除術橫結腸切除術乙狀結腸切腸切除術,適合于局部癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠處轉移的晚期癌癥患者,用于輔助治療,病例介紹,病 史,患者金文玉，女，50歲，因半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹持續(xù)性疼痛無放射，至我院查B超：右下腹混合性包塊，約6.1*4.6*3.9cm大小，闌尾膿腫可能，遂予抗炎等保守治療。半年來患者多次不規(guī)則抗炎治療，并多次復查B超，包塊最大時為10.1*4.6*3.6cm，最近復查B超最小，約3.6*4.0*2.7cm，現(xiàn)患者訴右下腹持續(xù)性隱痛不適，較前明顯好轉，但牽涉至右側腰部，病程中無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便，無肉眼血尿，飲食睡眠可，無明顯消瘦 ，既往體檢，無慢性病、傳染病病史，無藥物過敏史，無家族遺傳史。,T：36.8 P:80次/分 R：18次/分 BP:110/70mmHg 神志清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，淋巴結未及腫大， 腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張。全腹軟，右中腹可及一約3*4cm質硬包塊，界清，固定，壓痛，無反跳痛，右下腹壓痛，無反跳痛肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），肝腎區(qū)叩擊痛（），移動性濁音陰性，腸鳴音34次/分，未聞及血管雜音。,護理體檢,Hb 88g/L血型O型凝血酶原時間 11.6秒肝功 ALT 6U/L AST 12U/L HbsAg 陰性腎功BUN4.9mmol/L Cr 37 mol/L 甲胎蛋白，癌胚抗原，CA-125,CA-199均正常腸鏡示：升結腸近肝曲約4*5cm新生物阻塞腸腔，表面不平，易出血，腸鏡不能通過,實驗室檢查,手術適應癥：右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲癌。切除盲腸、升結腸、右半橫結腸，包括末端回腸約10-15cm，以及相關的腸系膜淋巴結，作回腸與橫結腸端端或端側吻合。,入院后完善各項相關檢查，腸道準備就緒后于2014年02月20日10：45在全麻下行根治性右半結腸切除術，術中輸血775ml，術畢于15：30安返病房，神志清，呼吸平穩(wěn)，訴切口疼痛輕，查體：帶胃腸減壓管接負壓引流器于床邊、盆腔引流管及留置尿管各一根接引流袋于床邊。切口敷料干燥，腹帶在位干燥固定，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用中，術后予氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護，禁食，記24小時尿量，抗炎補液營養(yǎng)支持等對癥支持治療。,術前護理診斷/問題,一、焦慮 與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關。 預期目標：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。 護理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任護士、醫(yī)生。2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3、向患者做好術前宣教，說明術前準備的重要性和目的，使其能積極配合。4、經(jīng)常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5、適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病知識。二、知識缺乏 與缺乏疾病、手術相關知識有關。 預期目標：患者對疾病、手術有所了解。 護理措施：1、根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義和重要性.2、講解術前準備(如禁食、 禁飲、 皮試 、胃腸減壓等)及術后注意事項。3、向患者簡明描述手術方式，麻醉方式，消除其恐懼。4、囑其術前睡眠要充足，要預防感冒。,術后護理問題及措施,1 有體液不足的危險 與術中失血，體液大量丟失，術后放置胃腸減壓及引流有關。（1）護理目標：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量30mlh.（2）護理措施1)評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。2) 病人術后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。3)遵醫(yī)囑給予補液，并根據(jù)病情變化追加液體量。4) 準確記錄24小時的尿量。（3）護理評價：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。,2 疼痛 與手術所致的組織損傷，腹部手術切口疼痛有關。（1）護理目標：避免增加病人疼痛的因素，保證情緒穩(wěn)定及充足睡眠。（2）護理措施 1） 術后6小時后協(xié)助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。2） 術后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調節(jié)。3） 患者咳嗽時，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。4） 鼓勵患者表達其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，給患者以希望，并運用轉移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。5） 妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。（3）護理評價：患者能夠配合護士給予緩解疼痛措施的方法,3 舒適的改變 與手術創(chuàng)傷，各種管道限制及麻醉副作用有關。（1）護理目標：盡最大可能減輕患者各種不適。（2）護理措施1） 術后去枕平臥六小時，待生命體征平穩(wěn)后取舒適半臥位。2） 出現(xiàn)惡心嘔吐，頭偏向一側，向患者說明出現(xiàn)惡心癥狀的原因，安慰鼓勵患者。3） 向患者說明疼痛的必然性，向患者提供緩解疼痛的方法如轉移注意力，指導放松療法。4） 妥善安置各引流管，翻身時注意固定引流管，保持引流通暢，避免受壓，打折，彎曲。（3）護理評價：患者主訴惡心癥狀有所減輕，不適感有所緩解。,4 自理缺陷 與病人接受腹部大手術、日常生活不能自理有關。（1）護理目標：病人逐步恢復自理，無術后并發(fā)癥發(fā)生。（2）護理措施1） 注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術后并發(fā)癥。2） 留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。 3） 加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產生的并發(fā)癥。4） 鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。（3）護理評價：病人術后得到悉心護理，自理能力逐步恢復，術后第4d開始下床活動，未發(fā)生任何并發(fā)癥。,5、體溫過高 與手術吸收熱或感染有關（1）護理目標：手術后72h體溫逐步恢復正常，傷口無紅、腫、熱、痛。導尿管拔除后排尿正常。（2）護理措施1） 密切觀察患者體溫變化。2） 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3） 患者痰液難以咳出時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并協(xié)助拍背咳痰。4） 及時更換切口敷料，觀察傷口愈合情況。5） 每天兩次做好導尿管護理，更換引流管注意無菌操作，注意觀察引流液的色量質，并準確記錄。（3）護理評價：患者體溫恢復正常，導尿管拔除后小便能自解，尿色清，傷口愈合良好。,6 營養(yǎng)失調 : 低于機體需要量 與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關。（1）護理目標：保證患者日常營養(yǎng)需求。（2）護理措施1） 根據(jù)醫(yī)囑補充各類液體，合理安排補液順序。2） 禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，必要時輸高營養(yǎng)液。3） 指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。（3）護理評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。,7、排尿形態(tài)改變-留置導尿管 與手術、麻醉有關。護理目標：留置導尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。護理措施： 1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準確記錄24小時尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理二次，防止泌尿系感染等。 4、恢復進食后鼓勵患者多飲水。 5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。 護理評價：留置導尿管拔除，小便自解，無不適。,8、潛在并發(fā)癥 :出血，吻合口漏（1）護理目標：嚴密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生給予處理。（2）護理措施1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。2） 保持各引流管的通暢，觀察引流液色量性質，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應立刻通知醫(yī)生做出處理。3） 嚴密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關癥狀和體征立刻報告醫(yī)生給予處理。（3）護理評價：患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。,9、康復知識缺乏 與病人未經(jīng)歷過手術，沒有獲得相關知識有關（1）護理目標：病人能說出相關康復知識的內容。（2）護理措施1） 指導病人注意休息，適當?shù)膽敉饣顒樱瑒谝萁Y合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。2） 指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。3） 擦浴時注意傷口局部保護