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醫(yī)院獲得性肺炎的診治 (Hospital Acquired Pneumonia HAP),中山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 夏秀瓊,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 指患者入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在 醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。而患者出院時(shí)處于潛伏期,出院后發(fā)生的 肺炎,仍應(yīng)考慮HAP。一般HAP發(fā)生在入院72h之后。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 指患者經(jīng)氣管插管4872h后或拔出氣管插管48h內(nèi)發(fā)生的肺 炎,一.定義,醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP) 指具有以下特點(diǎn)的肺炎患者: 本次感染前90內(nèi)因急性病住院治療,且住院時(shí)間超過2者 住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者 本次感染前30內(nèi)接受過靜脈抗生素治療!化療或傷口護(hù)理者 到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者,二.流行病學(xué),發(fā)病率 國外:多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%1.0%, 醫(yī)內(nèi)感染的第 24位;ICU內(nèi)第一位(發(fā)病率25%),其中接受機(jī)械通氣 患者高達(dá)18%60%,發(fā)病率可增加620倍 我國:HAP發(fā)病率1.3%3.4%,醫(yī)院內(nèi)感染第一位的 (占 29.5%)。20012005年100余家醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率 由5.22下降至4.77,但HAP則由1.8上升到1.94,病死率 美國HAP18.8%,HCAP19.8%,VAP29.3%,為院內(nèi)感染 的首要死因(2006年ATS),HAP的全因病死率達(dá)30 70,英國VAP為3050 我國:24.1 負(fù)擔(dān) 美國每位HAP患者住院時(shí)間平均延長79,醫(yī)療花費(fèi)增加 5萬美元,每年為此花費(fèi)1220億美元,因此,HAP不 僅增加患者的身心痛苦,也給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),三.HAP的診治指南參考,The US Guidelines for the Management of Hospital-acquired Pneumonia in 2005,美國ATS和IDSA聯(lián)合委員會(huì)2005年制定Treatment Recommendations of Hospital-acquired Pneumonia in Asian Countries:First Consensus Report by the Asian HAP Working Group 2006年亞洲HAP治療組結(jié)合亞洲國家及地 區(qū)特點(diǎn)參考西方國家治療指南后所編 英國BSAC 2008年HAP指南醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病 學(xué)分會(huì)1999年制定,四、診斷標(biāo)準(zhǔn)我國: CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)5條 起病時(shí)間和地點(diǎn)符合院內(nèi)感染 并除外肺水腫、肺不張、心衰、肺血栓栓塞癥、ARDS等 疾病,可臨床診斷 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年,美國1 體溫上升382 咳嗽、咯膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物,可有肺部啰音、 叩濁等體征3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血氧分壓降低4 胸片新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺浸潤影,可伴有空洞5 起病于住院72小時(shí)后,術(shù)后24h后,氣管插管4872h 后或拔出氣管插管48h內(nèi)(VAP) 具備5條者僅占48;4、513中的2項(xiàng)者可確診 未出現(xiàn)新的肺浸潤影者,診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎 美國2005HAP指南,五、HAP及晚發(fā)HAP定義,早發(fā)HAP 美國2005年HAP指南和亞洲2006年HAP治療共識(shí) 定:住院天數(shù)5天,機(jī)械通氣4天,美國2005年HAP指南和亞洲2006年 HAP治療共識(shí)的主要差異,. . . 4 5 . . .,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA 或 MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,住院時(shí)間(天),IDSA/ATS HAP治療指南,MRSA,革蘭陰性腸桿菌,如肺炎克雷伯菌及大腸桿菌,亞洲HAP治療共識(shí),與 IDSA /ATS 指南不同,亞洲國家早發(fā)HAP即存在對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌MRSA主要因?yàn)樵赩AP患者中更早檢測(cè)出耐藥菌株,由此,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí),應(yīng)更早的覆蓋耐藥菌株治療,銅綠假單胞菌*,* 常見于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,六、抗生素治療的主要方針和觀點(diǎn),早期開始抗生素治療 及時(shí)診斷HAP,盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療,起病812h內(nèi)用藥可 明顯提高治愈率,4h內(nèi)用藥病死率最低適當(dāng)?shù)目股刂委煟篐AP病原學(xué)和經(jīng)驗(yàn)性治 療藥物的選擇 初始的經(jīng)驗(yàn)性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素,初始經(jīng)驗(yàn) 治療不足或不合理病死率明顯增加,早發(fā)HAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早發(fā)VAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較,注:黃色標(biāo)注為亞洲HAP共識(shí)與IDSA/ATS指南致病菌不同之處,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚發(fā)HAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚發(fā)VAP病原學(xué)及藥物選擇,亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)VAP推薦意見比較,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,耐藥菌株抗藥藥物選擇,Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,足量的抗生素治療 對(duì)于有MDR危險(xiǎn)因素的晚發(fā)性HAP,推薦的成人靜脈用 藥劑量如下:,頭孢他啶 2g q8h頭孢吡肟 12g q8h亞胺培南 0.5g q6h 或 1g q8h美羅培南 1g q8h頭孢哌酮/舒巴坦鈉 2g q8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 阿米卡星 20mg/kg/d 左氧氟沙星 750mg/d 環(huán)丙沙星 400mg q8h萬古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h (注:肝腎
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