大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),神經(jīng)重癥協(xié)作組,1,定義,大腦半球大面積腦梗死（LHI） 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域=2/3的梗死，伴或不伴有大腦 前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死。 LHI年發(fā)病率為（10-20）/10萬(wàn)人。惡性大腦中動(dòng)脈梗死（MMI） 如果LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。 MMI病死率高達(dá)60.9%-78%,2,主要內(nèi)容,1、LHI判斷與MMI預(yù)判2、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)3、部分顱骨切除減壓治療4、低溫治療5、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,3,一、LHI判斷與MMI預(yù)判,1、臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意思障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí)，可判斷為MMI（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。2、發(fā)病早期NIHSS評(píng)分15分（非優(yōu)勢(shì)半球）或20分（優(yōu)勢(shì)半球），并伴有意識(shí)障礙，可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。,4,一、LHI判斷與MMI預(yù)判,3、發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動(dòng)脈區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈和（或）大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。4、發(fā)病6h內(nèi)DWI82cm3（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）或14h內(nèi)DWI145cm3（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo)。,5,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),體溫發(fā)病24h內(nèi)體溫升高的發(fā)生率為4.2%-24.9%，并與30d病死率相關(guān)。1、雖然針對(duì)LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控，管控目標(biāo)為核心體溫低于37.5（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。2、管控方法包括藥物降溫（如對(duì)乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（冰毯、冰袋、血管內(nèi)溫度控制等）（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,6,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血壓1、對(duì)LHI患者需行血壓管控，管控目標(biāo)應(yīng)顧忌顱腦外科手術(shù)，部分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標(biāo)=94%,PO2=75mmHg，PCO236-44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。2、GCS評(píng)分=8分、PO248mmHg，或氣道功能不全可作為L(zhǎng)HI患者氣管插管和（或）機(jī)械通氣指征（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,9,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血氧3、血氧監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，或間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,10,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血鈉1、對(duì)LHI患者需要血鈉管控，管控目標(biāo)為135-145mmol/L，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將管控目標(biāo)調(diào)整至145-155mmol/L（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。2、糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出（針對(duì)稀釋性低鈉血癥），增加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對(duì)中、重度低鈉血癥患者），并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵入速度（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,11,二、基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù),血鈉3、糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對(duì)中、重度高鈉血癥患者）（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。4、在糾正異常血鈉過(guò)程中，避免血鈉波動(dòng)過(guò)大（每日15分、梗死范圍=大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2/3，伴或不伴有同側(cè)大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈受累。 手術(shù)排除指標(biāo)包括：病前mRs2分、雙側(cè)大腦半球/幕下梗死、出血轉(zhuǎn)化或占位效應(yīng)、瞳孔散大固定、凝血功能異?；蛘呋加心膊。▽?zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。2、即便采取手術(shù)治療，也有可能遺留嚴(yán)重殘疾，或者或家屬須知情同意（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,16,四、低溫治療,推薦意見(jiàn)：1、發(fā)病48h內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實(shí)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。2、低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時(shí)內(nèi)，低溫目標(biāo) 33-34，維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差48 h，INR1.5或PPT2倍對(duì)照，1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等)時(shí)，可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)；出血量大于血容量20%、血色素90 g/L，紅細(xì)胞比容25%時(shí)，應(yīng)予成分輸血；必要時(shí)配合內(nèi)窺鏡檢查和治療(專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦)。,24,五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變（SRMD）伴胃腸道出血推薦意見(jiàn)：5.防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)和肺炎風(fēng)險(xiǎn)，故需縮短抑酸療程(35 d)，合理掌握抑酸藥物劑量(專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦)。,25,六、預(yù)后評(píng)估,大多數(shù)重癥卒中臨床研究的預(yù)后評(píng)估項(xiàng)目分為：主要終點(diǎn)指標(biāo)：即病