高職3版解表劑辛溫解表

第7章 解表方藥,概說,解表劑,概 述,解表劑,定義,分類,使用注意,解表劑,概述定義,凡以解表藥為主組成，具有發(fā)汗、解肌、透邪外出等作用，主要治療表證的方劑，統(tǒng)稱為解表劑 (屬八法中之“汗”法),解表劑,立法依據：素問陰陽應象大論：“因其輕而揚之”； “其在皮者，汗而發(fā)之”,適用范圍：六淫病邪侵襲肌表、肺衛(wèi)所致的表證,外感風寒或感受溫熱病邪麻疹、瘡瘍、水腫、瘧疾、 痢疾初起,惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛、苔白或黃，脈浮,等表證,見,體外,體內,肌表(口鼻),六淫,肺,正氣,宣降,概述,風寒暑濕燥火(熱),解表劑,概述分類,風寒表證辛溫解表劑風熱表證辛涼解表劑表證+正虛扶正解表劑,辛溫解表：主治：外感風寒表證常用藥物：麻黃、桂枝、荊芥、防風等代表方：麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、小青龍湯,分 類,扶正解表：主治：體質素虛復感外邪的表證常用藥物：益氣、助陽、滋陰、養(yǎng)血與解表藥配合代表方：敗毒散、再造散、加減葳蕤湯,辛涼解表：主治：外感風熱或溫病初起的表證常用藥物：銀花、桑葉、菊花、薄荷等代表方：銀翹散、桑菊飲、麻杏甘石湯,使用注意1、多用辛散輕揚之品，不宜久煎，以免藥性耗散作 用減弱。2、服藥后宜避風寒或增加衣被以助汗出，以遍身微 汗為佳。3、忌食生冷油膩食物，以免影響藥物的吸收和藥效 的發(fā)揮。4、表邪未盡，出現(xiàn)里證，可先解表后治里，或表里 雙解。5、病邪已經入里，或麻疹已透，瘡瘍已潰，虛證水 腫，吐瀉失水等，不宜用解表劑。,一、辛溫解表劑,二、辛涼解表劑,三、扶正解表劑,解表劑,分 述,體外,體內,風寒(濕)邪,肺,正氣,宣降,分述辛溫解表,肌表(口鼻),解表劑,分述辛溫解表,適應證：外感風寒表證臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭項強痛，肢體酸疼，口不渴，無汗或汗出惡風，苔薄白，脈浮緊或浮緩等,麻黃湯（傷寒論）,解表劑,分述辛溫解表,麻黃,桂枝,杏仁,炙甘草,組成,解表劑,辛溫解表麻黃湯,組成： 麻黃三兩（9g）桂枝二兩（6g）杏仁七十個（6g）炙甘草一兩（3g）,1兩= 2400黍1銖= 100黍,1斤= 250.000 g1兩= 15.625 g,1斤= 16兩1兩= 24銖,麻黃湯里用桂枝， 杏仁甘草四般施，發(fā)熱惡寒頭身痛，喘而無汗服之宜。,湯頭歌訣麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施，發(fā)熱惡寒頭項痛，傷寒服此汗淋漓。,醫(yī)學入門麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般兒，發(fā)熱惡寒身體痛，須知一服汗淋漓。,長沙方歌括七十杏仁三兩麻，一甘二桂效堪夸，喘而無汗頭身痛，溫覆休教粥到牙。,退思集類方歌注麻黃發(fā)汗之峻劑，監(jiān)以桂草斯無弊。麻黃入肺杏入心，發(fā)汗必通營與衛(wèi)。先煮麻黃取力專，不須啜粥恐留滯。減去大棗與生姜，恐礙杏麻升降制。,成方便讀麻黃湯法治傷寒，邪斂營中汗不宣。甘草杏仁麻桂等，用方加減在人權。,解表劑,辛溫解表麻黃湯,功效： 發(fā)汗解表，宣肺平喘主治： 外感風寒表實證（風寒重證）,用法,麻黃先煎去沫，再與余藥同煎，去渣溫服，一日兩次，覆取微汗。,解表劑,辛溫解表麻黃湯,功效： 發(fā)汗解表，宣肺平喘主治： 外感風寒表實證惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊,方義分析,藥方,麻黃三兩桂枝二兩杏仁七十個炙甘草一兩,癥狀群,惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗而喘舌苔薄白，脈浮緊,方證對應,治法,證（病機）,辨證論治,主證病機分析：,（太陽傷寒）,衛(wèi)陽被遏,惡寒發(fā)熱，無汗，脈浮,營陰郁滯,頭身疼痛，脈緊,肺氣不宣,咳喘,外感風寒表實證,解表劑,辛溫解表麻黃湯,解表劑,辛溫解表麻黃湯,方解：君：麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘臣：桂枝解肌發(fā)表，溫經止痛 麻、桂相配，有峻汗之功佐：杏仁降肺平喘佐使：甘草調和藥性， 緩麻、桂峻烈之性,肌表,風寒（邪）,肺失宣降,辛溫解表麻黃湯,衛(wèi)遏,麻黃、桂枝,麻黃杏仁,甘草,緩峻汗；調宣降,營滯,肺氣閉郁,解表劑,辛溫解表麻黃湯,證治要點： 惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊使用注意： 非表實無汗禁用； 中病即止，不可過服,隨證加減：喘急痰多，表證較輕者， 去桂枝，加蘇子、半夏；鼻塞流涕重者，加蒼耳子、辛荑；夾濕兼骨節(jié)酸痛，加蒼術、薏苡仁；兼里熱煩燥、口干，加石膏、黃芩,解表劑,辛溫解表麻黃湯,丁甘仁先生逝世之一年，若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能親視舉炊，急欲睡矣。遂蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾亦不溫。口角生瘡，面目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。天時炎暑，但予：麻黃二錢、桂枝三錢、杏仁三錢、甘草一錢。服后，溫覆一時，不動聲色。再作一劑，麻桂均改為三錢，仍不效。更予一劑，如是續(xù)作續(xù)投，計天明至中午，連進四劑，了無影響。計無所出，乃請章生次公來商。次公按脈察證，曰：先生膽量，何其小也？當予麻桂各五錢，甘杏如前。服后，果不滿半小時，熱作，汗大出，臭氣及于房外，二房東來視，掩鼻而立。人立房外內望，見病者被面騰出熱氣。于是太陽病罷，隨轉屬陽明，口干渴，脈洪大，而煩躁。乃以調胃承氣下之。嗣后病證反復。調理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，歷久乃退。 （摘自曹穎甫經方實驗錄）,【典型病案】 趙某，男，50歲。自述于1961年夏季大汗出時用冷水沖浴，此后未再出汗。雖盛夏或劇烈運動后仍無汗出，伴心中煩躁，頭昏身熱，汗孔突起，西醫(yī)診為“汗腺閉塞癥”，服中西藥物未效。近因天氣炎熱，諸癥加重。診見舌質紅，苔薄黃，脈浮數。,處方： 麻黃、桂枝、杏仁、生姜各15g、生石膏30g（先煎30分鐘）、黨參20g、甘草10g、大棗4枚 水煎20分鐘后取汁分2次服。若一服汗出，不必盡劑，避風寒。服藥1次，未汗，但感身熱灼手，煩躁益甚。過了3 小時又服余藥，服后20分鐘開始汗出，逐漸增多，全身皆汗自覺異常舒適，惟乏力。改用桂枝湯加味2劑，汗出較多。 停藥觀察，隨訪月余，汗出正常，病告痊愈。李秉潔.一藥而愈25年汗閉. 中醫(yī)雜志. 1988；29(5):68,驗案舉例何某某，男，30歲，農民?；颊咂剿伢w健，務農兼捕魚為業(yè)，近1年來常感畏寒，頭暈頭痛，噴嚏頻作，時有鼻塞流清涕，遇寒則劇。曾購“速效感冒膠丸”、“參蘇丸”、“穿心蓮片”、“鼻炎丸”等藥服用罔效。后到某醫(yī)院檢查，診斷為“過敏性鼻炎”。經西醫(yī)打針服藥月余無明顯好轉。,又求治于某中醫(yī)院，其醫(yī)以蒼耳子散、辛夷散、玉屏風散等治療，先后服藥數10劑，時而好轉，時而加劇，經久不愈。診見：噴嚏不止，嚏則涕淚俱出，肢體酸痛，時有惡寒，鼻塞，頭痛，無汗，口不渴，二便如常。舌淡紅，苔薄白微膩，脈浮而有力。,分析病案，思考：辨證？治法？選方？加減？,辨證 風寒挾濕犯表，肺氣失宣立法 祛風散寒，宣肺通竅，兼以祛濕。選方 麻黃湯加減處方 麻黃9g桂枝6g杏仁9g 甘草3g 辛夷9g 蒼術12g （七帖）,二診藥后身有微汗，噴嚏大減。守方再服3劑，諸癥若失。后經玉屏風散調治半月而愈。3個月后在某縣人民醫(yī)院五官科復查，鼻炎痊愈，隨訪未見復發(fā)。,桂枝湯（傷寒論）,解表劑,分述辛溫解表,解表劑,辛溫解表桂枝湯,組成： 桂枝三兩（9g）芍藥三兩（9g）炙甘草二兩（6g）生姜三兩（9g）大棗十二枚（3g）,桂枝湯治太陽風，芍藥甘草姜棗同，解肌發(fā)表調營衛(wèi)，啜粥溫覆汗易釀。,解表劑,辛溫解表桂枝湯,功效： 解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)主治： 外感風寒表虛證（風寒輕證）,主證病機分析：,外感風寒表虛證,（太陽中風）,衛(wèi)陽浮強,惡風、發(fā)熱，頭痛，脈浮,營陰泄弱,汗出，脈緩,肺胃不和,鼻鳴，干嘔,解表劑,辛溫解表桂枝湯,解表劑,辛溫解表桂枝湯,方解：君：桂枝解肌散寒，扶助衛(wèi)陽臣：白芍斂營養(yǎng)陰 桂、芍相配， 散中寓收，調和營衛(wèi)佐：生姜助桂枝發(fā)汗，溫胃止嘔 大棗助白芍益陰，補脾益氣 姜、棗升騰脾胃之氣，助桂、芍調和營衛(wèi)佐使：甘草調和藥性；合桂枝辛甘化陽， 合白芍酸甘化陰,營衛(wèi)不和,風寒（邪）,辛溫解表桂枝湯,桂枝生姜,桂枝、甘草,芍藥、甘草,桂枝、芍藥,生姜、大棗,肌表,衛(wèi)強,營弱,肺胃失和,生姜,解表劑,辛溫解表桂枝湯,證治要點： 汗出惡風，脈浮緩或浮弱,隨證加減：風寒較甚者，加防風、荊芥、淡豆豉；體質素虛者，加黃芪；兼見咳喘者，加杏仁、蘇子、桔梗,使用注意：a. 微火煮?。凰幒筻嵯≈嘁灾労?； 溫覆以助汗出b. 桂、芍用量相等 （桂、芍1：1，意在平調營衛(wèi)或平調陰陽）c. 表實無汗、表寒里熱而無汗煩躁者，以及溫病初起或中焦?jié)駸峤茫籨. 忌食生冷、粘膩、酒肉、臭惡等物,解表劑,辛溫解表桂枝湯,驗案舉例（太陽中風）,傷寒九十論：里間張?zhí)t(yī)家一婦，病傷寒，發(fā)熱，惡風，自汗，脈浮而弱。予曰：當服桂枝湯，彼云家有自合者。予令三啜之，而病不除。予詢其藥中用肉桂耳。予曰：肉桂與桂枝不同，予自治以桂枝湯，一啜而解。,【典型病案】 譚某,女,10歲,2003年11月14日初診?；颊呓洺８忻?體質虛弱,平素易出汗,稍受風寒即鼻塞、流清涕、咳嗽,納食不佳。舌淡紅,苔薄白,脈緩弱。 處方:桂枝10、白芍10、生甘草6、防風10、黃芪20、白術10、女貞子15、焦三仙各15、浮小麥20、蒼耳子10、生姜3片、大棗3枚。7付水煎服,2天1付。,2004年6月告服藥后汗出少,很少感冒。顏惠萍張立老師 臨床應用桂枝湯舉 隅.甘肅中醫(yī)學院學 報. 2004;21(4):,湖北人葉君，大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當風，兼進冷飲。當時甚為愉快，覺南面王不易也。頃之，覺惡寒，頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪，乃強起坐中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇、生姜服之，得微汗，但不解。次早乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠色痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮。隨疏方：桂枝四錢、白芍三錢、甘草錢半、生姜五片、大棗七枚、浮萍三錢。加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日，未請復診。某夕，值于途，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈，先生之術，可謂神矣！ （摘自經方實驗錄）,本方證中已有汗出，為何還用桂枝湯發(fā)汗？如何區(qū)別“病汗”和“藥汗”？如何理解桂枝湯外證得之，解肌和營衛(wèi)；內證得之，化氣調陰陽？,解表劑,辛溫解表桂枝湯,方劑比較：麻黃湯與桂枝湯在組成、功效、主治方面有何異同？,解表劑,辛溫解表桂枝湯,附方：,【類方比較】,麻黃湯 麻黃、杏仁 桂枝、甘草桂枝湯 芍藥、生姜、大棗 發(fā)汗散寒力強，又能宣肺平喘辛溫解表 發(fā)汗散寒力弱，重在調和營衛(wèi) 風寒表實證， 惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊外感風寒表證 風寒表虛證， 惡風發(fā)熱，汗出不喘，脈浮緩,九味羌活湯（王好古此事難知）,解表劑,分述辛溫解表,羌活,防風,蒼術,細辛,川芎,白芷,生地,黃芩,甘草,組成,九味羌活用防風，細辛蒼芷與川芎，黃芩生地同甘草，發(fā)汗祛濕力量雄。,解表劑,辛溫解表九味羌活湯,組成： 羌活一兩半（9g）防風一兩半（9g）蒼術 一兩半（9g）細辛五分（3g）川芎一兩（6g） 白芷一兩（6g）生地黃一兩（6g）黃芩一兩（6g） 甘草一兩（6g）,解表劑,辛溫解表九味羌活湯,功效： 發(fā)汗祛濕，兼清里熱主治： 外感風寒濕邪，兼里熱 惡寒發(fā)熱，無汗 頭痛項強肢楚， 口苦微渴， 苔白或黃，脈浮,主證病機分析：,外感風寒表實證,惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項強，,風寒夾濕證,肢體酸楚疼痛,里有蘊熱,口苦微渴，苔白或微黃,脈浮,解表劑,辛溫解表九味羌活湯,表里同病 發(fā)汗祛濕，兼清里熱,解表劑,辛溫解表九味羌活湯,方解：君：羌活祛風散寒除濕臣：防風、蒼術祛風散寒除濕佐：細辛、川芎、白芷散風寒，行氣血 黃芩、生地清熱、制燥佐使：甘草調和諸藥,太陽經：羌活；陽明經：白芷；少陽經：黃芩太陰經：蒼術；少陰經：細辛；厥陰經：川芎 防風為風藥之卒徒，走十二經,體現(xiàn)了“分經論治”的思想： “視其經絡前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之?！?解表劑,辛溫解表九味羌活湯,藥備六經,通治四時,權變活法,邪在太陽者，治以羌活；邪在陽明者，治以白芷；邪在少陽者，治以黃芩；邪在太陰者，治以蒼術；邪在少陰者，治以細辛；邪在厥陰者，治以川芎.,風寒濕（邪）,里熱（邪）,辛溫解表九味羌活湯,肌表,羌活防風、蒼術細辛、川芎、白芷,黃芩生地,甘草,清熱，制燥,氣血運行不暢,傷陰,隨證加減： 兼濕較輕，肢酸不甚，去蒼術、細辛； 痹痛甚劇，加獨活、威靈仙、姜黃； 濕重胸滿，去生地，加枳殼、厚樸； 內熱不著，減生地、黃芩用量； 里熱甚者，加石膏、知母,使用注意： 風熱表證及陰虛內熱者不宜使用,解表劑,辛溫解表九味羌活湯,解表劑,辛溫解表九味羌活湯,？九味羌活湯中黃芩、生地的配伍意義為何？,金代醫(yī)家張元素方，出自王好古所撰此事難知。主治“太陽證”，立方初衷為“經云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不可勝數，故立此法，使不犯三陽禁忌?！睍袑ζ渥饔玫拿枋鍪恰霸鰮p用之，其效如神?！焙笫泪t(yī)家對本方的認識，代表性的有“此足太陽例藥，以代桂枝、麻黃、青龍各半等湯也”（醫(yī)方集解），“此為四時發(fā)散之通劑”（中國醫(yī)學大辭典）。明代醫(yī)家陶華在傷寒六書中對本方易名“羌活沖和湯”，給予了極高的評價：“以代桂枝、麻黃、青龍各半湯，此太陽經之神藥也此湯非獨治三時暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜證亦有神也?！辈⒅^“秘之不與庸俗知此奇妙耳?！?此事難知中對方中羌活“治太陽肢節(jié)痛，君主之藥也關節(jié)痛非此不治也”；防風“治一身盡痛”；蒼術“別有雄壯上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”；甘草“能緩里急，調和諸藥”。四味藥相合，外祛風寒濕邪，內安脾胃，治太陽病惡寒、頭身關節(jié)疼痛可謂如神。其余五味藥，細辛“治足少陰腎苦頭痛”，川芎“治足厥陰頭痛在腦”，香白芷“治陽明頭痛在額”，三味治頭痛藥是示人以循經用藥，并非每例患者都出現(xiàn)這三經頭痛。生地黃“治少陰心熱在內”，黃芩“治太陰肺熱在胸”。二味清熱藥，更是提示用方者注意里熱的出現(xiàn)與郁閉，有熱需依臟腑用藥，并不是每例患者都出現(xiàn)心熱、肺熱。后五味藥的使用，與“易水學派”所提倡的循經用藥和臟腑辨證用藥相吻合。,原方的方解：方中羌活、防風、蒼術、甘草為基礎用藥，其余五味藥皆為示人以隨證加減之例。張元素倡導“古方今病不相能”，立方“非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”。羌活、防風、蒼術、甘草組成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯相比，會驚奇地發(fā)現(xiàn)。麻黃、桂枝相合，重在祛除風寒郁閉；羌活、防風相合，重在解散風寒濕閉。風寒郁閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內侵易致脾氣失和，故用蒼術運脾。如風寒閉甚，內熱已顯，在麻黃湯基礎上可加麻黃用量以開寒閉，再加石膏以清內熱（即為大青龍湯）；如寒濕閉甚，里熱已現(xiàn)，九味羌活湯中選擇性地加用了細辛、川芎、白芷增強祛風、散寒；加用生地、黃芩以清里熱。,也許，真正理解九味羌活湯制方之理的是張元素弟子王好古。王好古在陰證略例中有如下兩方：“神術湯，治內傷飲冷，外感寒邪無汗者?！薄鞍仔g湯，治內傷冷物，外感風邪有汗者?！鄙裥g湯主要組成為蒼術、防風、甘草，方后加減中說：“太陽證發(fā)熱惡寒，脈浮而緊者，加羌活?！奔忧蓟?，即變?yōu)樯鲜鼍盼肚蓟顪械乃奈痘A藥。如有汗，王好古將蒼術易為白術，即為白術湯。當然，方后加減王好古也提到有熱加黃芩，以及加柴胡、當歸等等。,一學生，晚間起病，惡寒，發(fā)熱，頭痛，身痛，關節(jié)疼痛，無汗，咽痛。舌質淡紅，舌苔白潤，脈浮數。辨證為外感風寒，夾濕郁熱。治以祛風散寒，化濕清熱為法。方用九味羌活湯（羌活、防風、蒼術、甘草四味藥）加味。處方：羌活9克，獨活9克，蒼術6克，牛蒡子12克，連翹12克，生甘草3克。1劑，水煎熱服，服后捂被休息。一服汗出而愈。,小青龍湯（傷寒論）,解表劑,分述辛溫解表,組成,麻黃,桂枝,干姜,細辛,半夏,芍藥,五味子,甘草,小青龍湯桂芍麻，干姜辛夏草味加，外束風寒內停飲，咳喘痰稀苔白滑。,解表劑,辛溫解表小青龍湯,組成： 麻黃三兩（9g）芍藥三兩（9g）細辛三兩（3g）干姜三兩（6g）炙甘草三兩（6g）桂枝三兩（9g）半夏半升（9g）五味子半升（9g）,1斗=10升1升=10合,1升=200ml,半夏半升=42g五味子半升=38g,解表劑,辛溫解表小青龍湯,主治： 外寒內飲（風寒束表，寒飲伏肺）惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊喘咳，痰多清稀，胸痞，干嘔，苔白滑或身體疼重，頭面四肢浮腫,功效： 解表散寒，溫肺化飲,主證病機分析：,傷寒表不解,外邪引動內飲,心下有水氣,內飲招致外邪,（素有寒飲）,（外感風寒表實證）,惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊,喘咳，痰多清稀，胸痞，干嘔，苔白滑,或身體疼重，頭面四肢浮腫,解表劑,辛溫解表小青龍湯,解表劑,辛溫解表小青龍湯,方解：君：麻黃、桂枝發(fā)汗解表，宣肺平喘 麻黃利水消腫，桂枝化氣利水臣：干姜、細辛溫肺化飲，助麻黃解表佐：芍藥斂陰，防過汗傷正五味子斂肺氣，防肺氣耗散半夏燥濕化痰佐使：甘草益氣和中，調和藥性 配伍特點為：辛散與酸收，辛開與斂合,風寒（邪）,水飲（邪）,辛溫解表小青龍湯,肌表,麻黃、桂枝,干姜、細辛半夏,甘草,芍藥,五味子,麻黃、桂枝,解表劑,辛溫解表小青龍湯,證治要點：惡寒發(fā)熱，無汗咳喘，痰多清稀，苔白滑，脈浮,使用注意：陰虛干咳無痰或痰熱證者，不宜使用,隨證加減：外寒輕證，去桂枝，麻黃改為炙麻黃；兼熱象者，酌加石膏、黃芩；喉中痰鳴，酌加杏仁、射干、冬花；鼻塞涕多，酌加辛荑、蒼耳子；兼水腫者，酌加茯苓、豬苓,解表劑,辛溫解表小青龍湯,？小青龍湯中配伍芍藥、五味子的意義為何？,解表劑,辛溫解表小青龍湯,程鐘齡醫(yī)學心悟,止 嗽 散,【組成】 桔梗炒 荊芥 紫菀蒸 百部蒸 白前蒸各二斤 甘草炒，十二兩 陳皮去白，一斤【用法】 共為末，每服三錢，開水調下，食后，臨臥 服。初惡風寒，生姜湯調下。,止 嗽 散,