北京市獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗收申請書(doc 9頁).doc

n更多企業(yè)學(xué)院： 中小企業(yè)管理全能版183套講座+89700份資料總經(jīng)理、高層管理49套講座+16388份資料中層管理學(xué)院46套講座+6020份資料國學(xué)智慧、易經(jīng)46套講座人力資源學(xué)院56套講座+27123份資料各階段員工培訓(xùn)學(xué)院77套講座+ 324份資料員工管理企業(yè)學(xué)院67套講座+ 8720份資料工廠生產(chǎn)管理學(xué)院52套講座+ 13920份資料財務(wù)管理學(xué)院53套講座+ 17945份資料銷售經(jīng)理學(xué)院56套講座+ 14350份資料銷售人員培訓(xùn)學(xué)院72套講座+ 4879份資料附錄1：北京市獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗收申請書 申請企業(yè)名稱： （公章） 經(jīng)營地址： 法定代表人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 申請類別：獸用生物制品 其他獸藥 申請日期： 年 月 日 北京市農(nóng)業(yè)局制企業(yè)聲明1.本企業(yè)已按照獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范和北京市獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細(xì)則的規(guī)定進(jìn)行自查，可隨時接受獸藥GSP檢查。2.本申請表所填信息及附送資料均真實可靠，若有虛假愿意承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。 法定代表人簽名 （公章） 年 月 日表一獸藥GSP檢查驗收申請表1.企業(yè)名稱2.開辦時間3.經(jīng)營地址郵 編4.倉庫地址郵 編5.法定代表人姓名電 話6.法定代表人住址郵 編7.企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名電 話郵 箱8.聯(lián)系人姓名電 話傳 真9.經(jīng)濟性質(zhì)10.經(jīng)營方式11.經(jīng)營范圍12.年營業(yè)額（萬元）13.年利潤額（萬元）14.人員組成人員總數(shù)管理人員技術(shù)人員其他人員 15.獸藥GSP實施情況介紹（可附頁）16.獸醫(yī)行政管理部門意見 （蓋章） 年 月 日17.備 注注：1. 經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。 2. 經(jīng)營范圍系指獸用血清制品、疫苗、診斷制品、化學(xué)藥品、中成藥、中藥材、抗生素、生化藥品、原料藥、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品等）以及外用殺蟲劑、消毒劑等。3. 經(jīng)濟性質(zhì)系指國有企業(yè)、集體企業(yè)、外資企業(yè)、合資企業(yè)、私營企業(yè)。表二企業(yè)人員情況一覽表填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日序號姓 名職務(wù)/崗位所學(xué)專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱備注注：填報本表時，請將法定代表人身份證，企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書，其他人員的有關(guān)學(xué)歷證書復(fù)印件附后。表三企業(yè)場所和設(shè)施設(shè)備一覽表填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積（）輔助用房面積（）辦公用房面積（）動物診療場所面積（）備注獸藥倉庫倉庫面積備注倉庫總面積（）冷藏庫面積（）冷凍庫面積（）陰涼庫面積（）常溫庫面積（）特殊管理獸藥專庫面積（）設(shè)施設(shè)備序號主要設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量備注說明：1. 根據(jù)企業(yè)經(jīng)營類別和場所設(shè)備的實際情況填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無”。 2. 表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 3. “營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指房屋中服務(wù)性或勞保用房。表四需提交的文件資料目錄序號文件資料名稱適用范圍1基本情況全部2獸藥經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件未注冊的新設(shè)立企業(yè)除外3法定代表人身份證復(fù)印件全部4企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員等人員的學(xué)歷證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件全部5經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖及產(chǎn)權(quán)、租賃合同等使用證明復(fù)印件全部6主要設(shè)施設(shè)備及其圖片和說明全部7獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄全部8獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理記錄樣表目錄全部9已銷售或擬銷售獸藥、原料藥生產(chǎn)企業(yè)的獸藥生產(chǎn)許可證、獸藥GMP證書和產(chǎn)品批準(zhǔn)文號復(fù)印件經(jīng)營國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的獸藥（包括非國家強制免疫獸用生物制品）、原料藥的企業(yè)適用10進(jìn)口代理商的獸藥經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和進(jìn)口獸藥的進(jìn)口獸藥注冊證書復(fù)印件。經(jīng)營進(jìn)口獸藥的企業(yè)適用11與生產(chǎn)企業(yè)簽訂的非國家強制免疫獸用生物制品代理銷售合同復(fù)印件（合同上應(yīng)注明銷售的品種）經(jīng)營國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的非國家強制免疫獸用生物制品的企業(yè)適用12與進(jìn)口