如何建立高質(zhì)量的卒中中心0218

如何建立高質(zhì)量的卒中中心 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科樓 敏,卒中中心的理念 卒中中心建立的基本要求如何建立高質(zhì)量的卒中中心 -我們的經(jīng)驗(yàn),卒中中心相關(guān)理念,組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)，包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費(fèi)效果合適的措施縮短入院到影像檢查和治療的時(shí)間快速神經(jīng)科評(píng)價(jià)更多的病人收入急性卒中單元減少死亡率和致殘率減少醫(yī)療成本,什么是卒中中心？,建立卒中中心有什么好處？,卒中中心的兩個(gè)等級(jí)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè),綜合卒中中心,卒中中心,未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人,病人,病人,卒中中心網(wǎng)絡(luò)病人就診及轉(zhuǎn)運(yùn)示意圖,綜合卒中中心（具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源，專業(yè)化程度更高）,卒中中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),急診室、實(shí)驗(yàn)室/CT(24/7)、卒中單元,卒中小組(24/7)、神經(jīng)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生、護(hù)理師、康復(fù)師,CT/實(shí)驗(yàn)室檢查/心電圖(24/7)、心超、頸動(dòng)脈超聲,急性期rt-PA溶栓、血管內(nèi)治療、二級(jí)預(yù)防、康復(fù)治療,24小時(shí)生命體征、神經(jīng)功能評(píng)分、隨訪計(jì)劃,醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)登記,卒中醫(yī)療質(zhì)量的績(jī)效指標(biāo),卒中中心強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作模式,不同學(xué)科獨(dú)立作戰(zhàn),多學(xué)科并肩作戰(zhàn),卒中中心建設(shè)將打破原有分科治療的壁壘，整合神經(jīng)內(nèi)外科、急救室、影像、介入科的力量，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的無(wú)縫對(duì)接，真正體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。,過(guò)去診療模式,卒中中心促進(jìn)診療流程的規(guī)范化,急性期治療,卒中小組評(píng)估60分鐘內(nèi)靜脈溶栓 血管內(nèi)治療 手術(shù)干預(yù),二級(jí)預(yù)防,康復(fù)治療,出院隨訪,抗栓 血壓、血糖、血脂管理,制定目標(biāo) 運(yùn)動(dòng)治療 語(yǔ)言訓(xùn)練,制定計(jì)劃 定期隨訪,院內(nèi)多學(xué)科合作,院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)-團(tuán)隊(duì)建設(shè),超聲,發(fā)病,神內(nèi)急診,多模式影像,靜脈溶栓,血管造影,機(jī)械取栓,癥狀恢復(fù),康復(fù)治療,溶栓小組評(píng)估,影像,神外,康復(fù),神內(nèi)病房,神內(nèi),急診,院前,影像,檢驗(yàn),DWI,PWI,MRA,多模式影像學(xué)指導(dǎo)下超時(shí)間窗靜脈溶栓者的3月預(yù)后不劣于時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療組（45.8% vs 53.3%,p=0.297）；兩組的癥狀性出血發(fā)生率無(wú)顯著性差異（6.8% vs 3.1%,p=0.250），提示多模式影像指導(dǎo)下的超時(shí)間窗溶栓治療是有效的。,多模式MRI指導(dǎo)超時(shí)間窗溶栓治療,核心區(qū)體積 = 11.7 mL ，半暗區(qū)組織 = 127.9 mL,多模式CT 指導(dǎo)溶栓,和墨爾本大學(xué)合作,12,3h內(nèi)獲益最大,2011年,定義: Door-to-Needle Time (DNT) 指急性腦梗死患者從到達(dá)醫(yī)院至開(kāi)始靜脈使用rt-PA的時(shí)間間隔 將DNT時(shí)間分為兩部分： 到達(dá)醫(yī)院-出發(fā)影像檢查 出發(fā)影像檢查-開(kāi)始用藥,組成質(zhì)量改進(jìn)小組,時(shí)間追蹤模式,時(shí)間追蹤表（左圖） 每環(huán)節(jié)時(shí)間定位到分 責(zé)任到人 雙人核對(duì)填寫(xiě)，登記二次復(fù)核 每周討論、追責(zé)、改進(jìn),2014年8-12月達(dá)到目標(biāo)值，并低于指南要求的60分鐘,第三期PDCA,溶栓流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),改進(jìn)措施舉例,啟動(dòng)時(shí)間追蹤后DNT縮短顯著（108.452.4min vs. 87.633.2min，P0.001），以發(fā)病1小時(shí)內(nèi)就診者縮短最為顯著（132.546.0min vs. 90.321.0min，P0.001）;啟動(dòng)時(shí)間追蹤前后，DNT與ODT從顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.169，P=0.015）轉(zhuǎn)化為無(wú)明顯相關(guān)（r=-0.013，P=0.885）。,時(shí)間追蹤模式：取消主觀因素的影響,2015年目標(biāo),JAMA April 23/30, 2014,TARGET:STROKE 卒中質(zhì)量改善計(jì)劃,我們醫(yī)院的數(shù)據(jù)（2012.10-2014.12）,2015年目標(biāo)值：DNT60min比率大于60%,指南建議：DNT60min比率大于80%,院前120合作,1,2015年：?jiǎn)?dòng)院前急救通知的溶栓流程,溶栓小組接到通知記錄患者信息及評(píng)估預(yù)檢掛號(hào)通知急診搶救室聯(lián)系影像科通知上級(jí)醫(yī)生,抽血送檢化驗(yàn)內(nèi)容血常規(guī)血生化凝血譜心肌酶譜 基本生命體征 心電圖,啟動(dòng)溶栓流程綠色通道準(zhǔn)備轉(zhuǎn)至影像檢查溶栓知情同意談話,啟動(dòng)院前流程后顯著縮短O(píng)NT,影響發(fā)病到溶栓時(shí)間（ONT）的多因素分析,預(yù)后的多因素分析,卒中救治網(wǎng)絡(luò),卒中救治網(wǎng)絡(luò) - 多學(xué)科合作模式,微信群：溶栓團(tuán)隊(duì)群、血管內(nèi)治療群、院前急救群卒中急診救治網(wǎng)絡(luò)： 接診無(wú)多模影像支持醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的溶栓患者 接診無(wú)取栓條件醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的溶栓患者雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)： 腦血管病?？崎T(mén)診隨診、長(zhǎng)期跟蹤 與社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診 與地區(qū)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診,大醫(yī)院、大課堂、精醫(yī)術(shù)、廣教育,構(gòu)建腦卒中防治網(wǎng),腦卒中學(xué)科群技術(shù)示范及輻射作用,舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討會(huì),巡講,進(jìn)修醫(yī)師及研究生的培養(yǎng)和教育,開(kāi)展技術(shù)推廣工作,遠(yuǎn)程教育,積極構(gòu)建協(xié)作體系,浙醫(yī)二院卒中中心,卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè),綜合卒中中心,卒中中心,未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人,病人,病人,院前120合作（急救群）,院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合(溶栓/取栓.),院后 隨訪管理防復(fù)發(fā),高危人群醫(yī)院隨訪,危險(xiǎn)人群社區(qū)管理,遠(yuǎn)程醫(yī)療/教育,雙向轉(zhuǎn)診,?？崎T(mén)診,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),卒中質(zhì)控和科研,人工智能識(shí)別病歷掃描件,疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的呈現(xiàn),掃描病歷、上傳病歷掃描件至云平臺(tái),數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至質(zhì)控中心,人工智能質(zhì)控云平臺(tái),浙江省質(zhì)控云平臺(tái),質(zhì)控評(píng)分,質(zhì)控評(píng)分,質(zhì)控評(píng)分,科研用數(shù)據(jù),近3年已經(jīng)發(fā)表卒中相關(guān)論文50余篇 ，其中SCI論文30余篇,以第一作者單位發(fā)表在 Stroke（6篇）、Neurology、JNNP、JCBF&M 、 Eur Radio、Neurobiol Dis 、 AGE 、AJNR 總影響因子超