小兒中樞感染

小兒 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療,主要講解內容,概述小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)相關輔助檢查鑒別診斷診斷思路治療,概述,各種生物性病原體（病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白）侵犯CNS實質、被膜及血管等引起的急性或慢性（或非炎癥性）疾病。,概述,分類：1、根據(jù)部位分：（1）腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎（2）腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎（3）腦膜腦炎2、根據(jù)發(fā)病情況及病程分（1）急性（2）亞急性（3）慢性3、根據(jù)特異性致病因子分為病毒性、細菌性、真菌性、腦寄生蟲,概述,感染途徑：血行感染：敗血癥、蚊蟲叮咬等直接感染：副鼻竇炎、顱骨斷裂等逆神經(jīng)干感染：嗜神經(jīng)病毒：如單純皰疹病毒等小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。翰《拘阅X炎、結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎,概述,病理變化：病原體本身直接侵犯CNS： 炎癥反應：其他臟器原發(fā)或繼發(fā)損害,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),主要是四方面表現(xiàn)感染中毒癥狀-發(fā)熱顱內高壓綜合征-腦水腫原發(fā)疾病繼發(fā)臟器損害或電解質紊亂等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱簡述健康人的體溫相對穩(wěn)定，但一天內下午稍高，波動范圍不超過1；成人體溫低于小兒而高于老人；飲食、劇烈運動、高溫環(huán)境、情緒激動等可使體溫升高，均屬生理性。一般認為小兒腋下溫度超過37.3可認為有發(fā)熱。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機制各種外源性致熱源（包括各種病原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲、衣原體、支原體、立克次體及其壞死物質等）被單核-吞噬細胞系統(tǒng)（包括巨噬細胞、單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等）活化，產生內源性致熱源（endogenous pyrogens，EN-P）。EN-P主要有白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1），也包括白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機制EN-P作用于大腦神經(jīng)膠質神經(jīng)元，特別是視丘下部體溫調節(jié)中樞，使得體溫調節(jié)失控而致發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，也可直接侵犯體溫調節(jié)中樞而致發(fā)熱.某些疾病可以繼發(fā)其他感染而發(fā)熱。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱特點病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的發(fā)熱病史較短，常為急性起病，發(fā)熱程度較重，可高達40甚至更高，且常常不易常規(guī)退熱。結核性腦膜炎常有慢性發(fā)熱過程，且常為低、中等程度發(fā)熱，午后多見，往往不需要干預，可自行降至正常。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱伴隨病史：病毒性腦炎常有“接觸史”-蚊蟲叮咬、病毒性傳染病接觸史，少見于1歲以下嬰幼兒。EV71？化膿性腦膜炎常有“化膿灶”-副鼻竇炎、敗血癥、肺炎等，常見于3歲以下小兒結核性腦膜炎常有“結核灶”-粟粒肺、結核鈣化灶等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥簡述正常人顱內有一定的壓力，稱顱內壓或顱壓（ICP）。主要是兩種壓力因素所維持即：液體靜力壓和血管因素。正常的顱內壓是指水平側臥位時經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。顱內壓增高時產生的相關的癥狀體征稱為顱內壓增高綜合征。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥顱壓增高的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)1.顱腔內容物的體積增大2.顱內占位使顱內空間變小3.顱腔的容積變小,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),各種類型腦水腫,血管源性腦水腫示意圖,細胞毒性腦水腫示意圖,間質性腦水腫示意圖,滲透性腦水腫示意圖,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn)胃腸功能紊亂及消化道出血顱內壓增高時可導至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內壓增高綜合癥表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫較少見 5-10多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),腦 疝腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內位置的移動，屬顱高壓危象。當發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。,顱內高壓綜合癥的診斷,存在導致腦水腫的病因臨床有顱高壓的癥狀和體征主要癥狀 次要癥狀前囟膨隆或緊張 昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴大 驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫 嘔吐呼吸不規(guī)律 頭痛不明原因的血壓增高 甘露醇試驗治療：1g/kg，4小時 內 臨床癥狀好轉，血壓下降具備1項主要癥狀、2項次要癥狀可診斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性損害的外在表現(xiàn)體征病理征腦膜刺激征腦神經(jīng)受壓體征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水化腦或結腦時常由于增生的纖維組織阻塞腦積液的循環(huán)孔道而形成腦積水，多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。另外，先天性畸形（如先天性大腦導水管狹窄、腦膜膨出等）、顱內出血、腫瘤等均可引起腦積水。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水梗阻性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以上（如導水管、第四腦室側孔或正中孔），CT上可見腦室明顯擴張，變?yōu)閳A鈍。交通性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以下（蛛網(wǎng)膜顆粒等），腦脊液可由腦室系統(tǒng)進入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，CT上顯示腦室呈球形擴張，程度較輕；第四腦室擴張程度最小，大腦半球的腦溝增寬。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水外部性腦積水： 由于2歲以內的嬰幼兒，顱骨增長速度及懊惱的增長速度明顯為快，故在腦和顱骨之間有增大的間隙，以致在CT上表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬，腦室擴大不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，常稱為外部性腦積水。 18個月-2歲之后，腦發(fā)育加快，腦實質語錄股之間間隙逐漸變小，蛛網(wǎng)膜下腔增寬情況不再明顯。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水臨床表現(xiàn)：頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟飽滿，嚴重者可出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，可有頭顱破壺音。晚期可能導致大腦萎縮，出現(xiàn)進行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*常見于化腦及部分結腦患兒*硬腦膜內的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴重時，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因前囟閉合后，積液位于顱骨與腦組織之間，所受壓力大，易吸收。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*細菌感染性腦炎有效治療過程后病情好轉，腦脊液好轉，但仍間斷發(fā)熱或者熱退數(shù)天后再次發(fā)熱或有意識障礙等顱高壓表現(xiàn)時需注意此證。*顱骨透照法、監(jiān)測頭圍。 *CT表現(xiàn)：新月形，可單側或雙側，一般無腦室增寬，腦溝變平淺，內側緣較平坦、光整，有別于外部性腦積水。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質紊亂鈉：水鈉調節(jié)中樞-下丘腦視上核、室旁核及其附近結構，正常情況通過渴感反射調節(jié)。低鈉血癥：*抗利尿激素分泌異常綜合征：垂體受損*腦性耗鹽綜合征：*稀釋性低鈉血癥：*丟失過多，攝入不足,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質紊亂鈉：高鈉血癥：*中樞性高鈉血癥：嚴重顱腦損傷損傷了下丘腦及其周圍結構，使此處的滲透壓感受器或渴中樞功能出現(xiàn)障礙，導致滲透壓感受器閾值上升，渴感反射調節(jié)喪失，機體排鈉減少，出現(xiàn)高鈉血癥，進一步導致細胞失水，導致多器官損害，特別是腦細胞嚴重失水，功能紊亂，甚至出現(xiàn)不可逆性損傷而死亡。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,肢體癱瘓*注意肌力分級*區(qū)分上運動元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓*注意填報以及登記AFP卡,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦室管膜炎 *化膿菌感染時如果延誤治療可導致腦室、導水管內膜等處炎癥，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退、意識障礙無法改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常。*CT可見腦室擴大。*側腦室穿刺可見異常腦脊液可確診。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腰穿注意事項*嬰幼兒一般選擇4.5腰椎間隙。*一般在病程超過24小時后才可能有所改變。*病情較嚴重的病人可暫緩腰穿，給予經(jīng)驗性治療，待病情好轉后再做腰穿。*擺體位時注意不要用力曲頸，應采取抱肩抱臀法。*嚴格注意無菌操作：口罩、消毒等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腦脊液壓力改變（正常顱內壓）,常見腦炎的腦脊液比較,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,一、初步診斷1.判斷是否存在感染-定性2.判斷有無腦征-定位3.分析病原體-定因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,二 鑒別診斷病史+查體+輔助檢查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,三 確定診斷1.腰穿查腦脊液2.影像學檢查3.腦電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,四 進一步確定有無并發(fā)癥或合并癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,原則標本兼治，盡量減少并發(fā)癥和合并癥的產生，盡量減少后遺癥的可能，同時提高生存率和生存質量。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標快速起效急性期以治標為主,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之一：降溫退熱不同的退熱方法*藥物退熱：布洛芬、賴氨匹林、對乙酰氨基酚等*物理降溫：溫水浴酒精浴,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之一：降溫退熱不同的退熱方法*人工亞冬眠：亞低溫療法，降低代謝、減輕耗氧，渡過難關，爭取時間。 方法：氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg，間隔2-6小時重復使用，一般持續(xù)不超過24小時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之一：降溫退熱*人工亞冬眠：注意事項：先鎮(zhèn)靜后用冰，避免寒戰(zhàn)理論上溫度應該降至32-34度之間監(jiān)測血壓、體溫、呼吸道分泌物，警惕休克、痰堵等停止時應先停冰后停藥，如復溫困難，可使用熱水袋等。,過低溫的不良反應 心律紊亂 血液粘稠度增加 白細胞減少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 復溫困難,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓甘露醇：作用：滲透性脫水，減少腦脊液生成，促進吸收，清除氧自由基，拮抗鈣通道，增加顱內灌注，降低血液粘稠度，改善腦微循環(huán)。副作用：電解質紊亂：低鈉、低鉀、低鎂等腎臟損害：減少腎血流，結晶直接損害腎小管上皮細胞用藥3-6小時可能有反跳ICP驟降可能使新生兒、早產兒顱內出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓甘露醇：使用方法：0.5-1g/kg.次，20-30min靜注，Q4-6h一次。嚴重時可致1-2g/kg.次，Q2-4h一次?；顒有燥B內出血最好不用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓髓袢利尿劑-速尿作用：全身脫水，減少鈉向細胞內轉移，減少腦脊液生成，與甘露醇合用可增加療效。用法：每次0.5-1mg/kg，靜注后15-25min起效，2小時作用最強，持續(xù)6-8小時?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓速尿白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內，糾正速尿導致的血容量不足，形成正常血容量的脫水白蛋白0.4g/kg，12次/日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓液體平衡量：基本液量8001200ml/m2或3060ml/kg 補充額外損失：吐、瀉、高熱等 參考尿量、體重、血壓等決定全日輸液量，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜質：以維持液為主，根據(jù)血電解質決定 (國外半張，國內1/3張）速度：24小時內勻速給予,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之二：降顱壓氧、高壓氧氧療改善腦供氧，改善腦細胞功能，高氧使腦血管收縮，減少腦血流，降低顱內壓。兩個大氣壓下吸氧，腦血流減少18.5%. 顱壓下降40%50%高壓氧優(yōu)點:提高氧含量，使血漿中溶解氧的濃度增高: 血氧含量可增加37%，顱壓下降40%.增加氧的彌散距離注意防治氧中毒和減壓病有進行性出血和心肝腎功能不全者慎用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標之三：其他對癥治療電解質紊亂血糖血壓呼衰休克腎衰驚厥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本早期盡快明確病原體，采取有效的敏感藥物；中期綜合評價臨床治療效果及病原體檢查結果，確定是否更改治療；后期再次綜合評價治療效果，必要時復查相關輔助檢查，確定療程，擇期出院，并確定是否需要繼續(xù)用藥及隨訪。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇抗病毒藥的應用：抗病毒藥應用注意事項不宜聯(lián)合使用，盡快明確病原體，選擇對應的抗病毒藥物注意毒副作用，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等利巴韋林：廣譜，對RNA病毒作用稍強，可以霧化形式治療呼吸道病毒感染，有致畸性作用。干擾素：無直接抗病毒作用，可激活宿主細胞的某些酶，降解病毒的mRNA，抑制蛋白質的合成、翻譯、裝配，常用于病毒性肝炎，還可用于上感、心肌炎、腮腺炎、乙腦、CMV感染等，注意毒副作用。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇糖皮質激素的應用：對急性期、重癥病例，可考慮使用地塞米松、甲強龍等，可減輕炎癥、水腫，降低血管通透性，可減少腦脊液生成，對血管源性腦水腫有效，并可減少脫髓鞘病變的形成。*一般不超過5天。*對輕中度病腦患兒弊大于利，對于病情嚴重特別是臨床上出現(xiàn)顱壓增高、反復驚厥、呼衰等嚴重腦水腫、腦疝征兆時，可合理使用。*常用甲強龍：短用早停，起效迅速，水鈉潴留少。*用法：甲強龍,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇丙球：含有廣譜的病毒、細菌抗體，可有效防治各種細菌或病毒引起的感染，還可阻斷免疫病理損害，緩解病腦癥狀，減輕顱實質損害，縮短病程，提高治療質量。另外，有研究證明還可以抗驚厥，并有髓鞘再生功能。用法：總量2g/kg，可一次或分24次使用。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇不同細菌的敏感抗生素選擇原則：1.可透過血腦屏障：泰能？2.足量足療程早期使用，分次給藥3.初始經(jīng)驗性治療，盡快查明病原體及藥敏實驗4.及時評估治療效果，必要時復查腰穿。5.注意青霉素腦?。?000萬U/d。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇糖皮質激素的應用：抗炎，減少后遺癥。&地塞米松：在應用抗生素前15-30min或