異位妊娠診治規(guī)范方案.doc

異位妊娠的診治規(guī)范定義：受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，也稱“宮外孕”。依受精卵著床的部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。發(fā)病率約2%，以輸卵管妊娠最常見，約占90-95%，其中已壺腹部妊娠最多見，約占78%。此外，瘢痕妊娠、子宮殘角妊娠也附于本規(guī)范內(nèi)。輸卵管妊娠一、病因：1、輸卵管炎：是主要原因。主要分以下兩種類型（1）輸卵管黏膜炎：導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而與該處著床。（2）輸卵管周圍炎：造成輸卵管扭曲，管腔狹窄，如東減弱，影響受精卵運(yùn)行。2、輸卵管妊娠史或手術(shù)史：（1）曾有輸卵管妊娠史，不管是保守治療自然吸收，還是輸卵管保守性手術(shù)，再次異位妊娠的幾率達(dá)10%。（2）輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管；或因不孕接受過輸卵管分離黏連術(shù)、輸卵管成形術(shù)等，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%20%。3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常（1）輸卵管發(fā)育不良：表現(xiàn)為輸卵管過長，肌層發(fā)育差，黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可造成輸卵管妊娠。（2）雌孕激素分泌失常：可影響受精卵的正常運(yùn)行。（3）精神因素：可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送。4、受精卵游走卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管，稱受精卵游走。移行時(shí)間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。5、輔助生育技術(shù)體外受精胚胎移植（1VFET）或配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）等，可使異位妊娠的發(fā)生率明顯上升。6、避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，或口服緊急避孕藥失敗。7.其他輸卵管因周圍腫瘤，如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。二、病理 1、輸卵管妊娠的結(jié)局（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8-12周的壺腹部妊娠。（2）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右的輸卵管峽部妊娠。間質(zhì)部妊娠少見，因肌層較厚，血運(yùn)豐富，破裂多發(fā)生于妊娠12-16周。（3）繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，可有3種結(jié)局。囊胚掉入腹腔已死亡，逐漸吸收。囊胚掉入腹腔存活，重新種植于腹腔內(nèi)繼續(xù)生長，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。出血逐漸停止，囊胚死亡，被血塊包圍形成盆腔血腫，并與周圍組織粘連機(jī)化，臨床稱“陳舊性宮外孕”。（4）持續(xù)性異位妊娠輸卵管妊娠保守性手術(shù)時(shí)，若術(shù)中未完全消除胚囊，或殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，術(shù)后血HCG不降或上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。2、子宮的變化（1）子宮增大，變軟。（2）子宮內(nèi)膜：出現(xiàn)蛻膜樣反應(yīng)。若胚胎死亡，有時(shí)蛻膜完整剝離，排除陰道，但不見絨毛。子宮內(nèi)膜病理檢查可見蛻膜變，有時(shí)可因胚胎死亡，絨毛、黃體分泌激素下降，卵泡發(fā)育，出現(xiàn)增殖期或分泌期改變。三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀1、停經(jīng)輸卵管壺腹部和峽部妊娠一般停經(jīng)68周，間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長；有25%患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。2、陰道出血 占6080%常為短暫停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，量少，點(diǎn)滴狀，色黯紅或深褐色。少數(shù)流血量較多，類似月經(jīng)。約5%表現(xiàn)為大量流血。3、腹痛 是輸卵管妊娠的主要癥狀，約95%。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前：表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)：突感一側(cè)下腹撕裂樣痛，常伴惡心、嘔吐。血液局限于病變區(qū)：主要表現(xiàn)為下腹部疼痛。血液積聚于直腸子宮陷凹：可出現(xiàn)肛門墜脹感。血液擴(kuò)散至全腹：疼痛向全腹擴(kuò)散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射痛及胸部疼痛。4、暈厥與休克由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。（二）體征1、腹部體征：下腹部明顯壓痛、反跳痛，輕度腹緊張，患側(cè)為重。出血多時(shí)全腹壓痛、反跳痛，可有移動(dòng)性濁音，部分患者下腹可觸及壓痛包塊。2、盆腔體征：陰道出血，后穹窿飽滿、觸痛，宮頸舉痛；子宮增大、質(zhì)軟，出血多時(shí)子宮有漂浮感。子宮后方或患者可觸及包塊，邊界多不清，質(zhì)地、大小、形狀隨病情變化。四、診斷：1、HCG測定是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。連續(xù)監(jiān)測HCG倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性大，48小時(shí)HCG倍增常66%；倍增時(shí)間小于1.4日，可能性小。HCG陰性不能完全排除異位妊娠。2、孕酮測定異位妊娠時(shí)血清P偏低，多數(shù)在1025ng/ml.P25 ng/ml 異位妊娠幾率1.5%。P5ng/ml考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。 3、超聲診斷 異位妊娠的聲像特點(diǎn)如下：（1）若宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動(dòng)可確診異位妊娠。（2）宮腔內(nèi)未見妊娠囊，宮旁探及混合回聲，子宮直腸陷凹有游離暗區(qū)，雖未見胚芽和原始心管搏動(dòng)，也應(yīng)高度懷疑異位妊娠。（3）子宮腔內(nèi)有時(shí)可見假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），應(yīng)注意鑒別。（4）當(dāng)血HCG2000mIU/ml，陰道超聲未見妊娠囊，異位妊娠診斷基本成立。4、腹腔鏡探查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，確診同時(shí)可直接手術(shù)治療。但約有3%-4%因妊娠囊過小而被漏診。5、后穹隆穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，?？沙槌霾荒?，其中可有小凝血塊。若未抽出血液，也不能排除異位妊娠的診斷。6、診斷性刮宮適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者。病理見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠。五、鑒別診斷 輸卵管妊娠流產(chǎn)黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎停經(jīng)多有有多無無無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜樣管型排出。開始量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出。無或有如月經(jīng)量無無無休克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無或有輕度休克無無無體溫正常，有時(shí)低熱正常正常稍高升高升高盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊無宮頸舉痛，宮口稍開，子宮增大變軟無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿哒Ｕ；蛏愿呱愿呱呱哐t蛋白下降正?；蛏缘拖陆嫡ＵＵｊ幍篮篑妨┐炭沙槌霾荒宏幮钥沙槌鲅宏幮钥沙槌鲆后w或膿液陰性HCG檢測多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性超聲檢查一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件區(qū)低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異?；芈暳⒅委?包括藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于生命體征穩(wěn)定，無內(nèi)出血，超聲監(jiān)測包塊直徑3cm，血HCG100IU/L的患者，可門診口服米非司酮+中藥治療，3天后復(fù)查血HCG 及超聲變化。血100IU/LHCG200IU/L的患者建議住院治療，不同意者可簽字門診治療。HCG200IU/L強(qiáng)烈建議住院。（1） 藥物治療：首選甲氨蝶呤（MTX），1、適應(yīng)癥：（1）一般情況良好，無明顯內(nèi)出血； （2）血HCG2000IU/L ； （3）B超未見異位妊娠原始心管搏動(dòng)； （5）無藥物治療的禁忌癥。2、禁忌癥：（1）生命體征不穩(wěn)定； （2）異位妊娠破裂； （3）妊娠囊直徑4cm，或3.5cm伴胎心搏動(dòng)。3、 給藥方案：（1）單次給藥劑量：MTX 50mg/m2，肌肉注射。（2）分次給藥劑量：MTX 0.4mg/kg肌肉注射，每日1次，共5次。嚴(yán)密監(jiān)測血HCG和超聲。4、用藥后隨訪：（1）用藥后2周內(nèi)，每隔3天復(fù)查血HCG和超聲。（2）血HCG呈下降趨勢并連續(xù)3次陰性，癥狀緩解或消失，包快縮小為有效。（3）用藥后第7日，血HCG下降15%25%，超聲檢查無明顯變化，可考慮再次給藥，劑量同前。約20%。（4）用藥2周后，每周復(fù)查血HCG，直至HCG降至5IU/L ，連續(xù)3次。（5）用藥后血HCG下降15%，癥狀不緩解或加重，或出現(xiàn)內(nèi)出血，可考慮手術(shù)。（2） 手術(shù)治療1、適應(yīng)癥：（1）生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血。 （2）診斷不明確； （3）異位妊娠有進(jìn)展者； （4）隨診不可靠者； （5）藥物治療有禁忌癥或無效者。2、 輸卵管切除術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠或內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。 一般為患側(cè)輸卵管切除，輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)行子宮角和患側(cè)輸卵管切除。3、 保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕患者，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。 主要包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管切開術(shù)、輸卵管三端壓出術(shù)。卵巢妊娠定義：受精卵在卵巢著床并發(fā)育，發(fā)病率1:70001:50000臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、雙側(cè)輸卵管正常，并與卵巢分開； 2、卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連； 3、胚泡壁上有卵巢組織。治療：手術(shù)治療，根據(jù)病灶范圍作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除或患側(cè)附件切除。宮頸妊娠定義：受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)。極罕見。臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史或早孕反應(yīng)，無痛性陰道流血或血性分泌物；婦查宮頸膨大如桶裝，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張，內(nèi)口緊閉。，宮體大小正?；蛏源蟆Ｔ\斷標(biāo)準(zhǔn)：1、婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮； 2、妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)； 3、分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠妊娠產(chǎn)物。治療：確診后可行宮頸管搔刮術(shù)或吸刮宮頸管術(shù)。術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)后癰紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面。若流血不止可行雙側(cè)髂動(dòng)脈結(jié)扎或子宮全切術(shù)。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）定義：指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。臨床表現(xiàn)：1、有剖宮產(chǎn)史；2、停經(jīng)或早孕反應(yīng)，伴不規(guī)則陰道流血；3、妊娠試驗(yàn)陽性超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、宮腔和宮頸管內(nèi)均無妊娠囊； 2、妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲可見原始心管搏動(dòng)或金劍混合性回聲包塊； 3、約2/3患者妊娠囊和膀胱壁之間肌性組織厚5mm，且有缺損； 4、偶見子宮下段肌性組織斷裂，孕囊突入其中。治療：一旦確診，必須立即住院，個(gè)體化原則。1、早期：無腹痛，陰道流血不多，妊娠包塊未破裂者可選MTX治療；或子宮動(dòng)脈栓塞，血HCG明顯下