兇險性前置胎盤診治

兇險型前置胎盤 定義及前景 兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產史 此次妊娠為前置胎盤 胎盤附著于原子宮切口瘢痕處 并常伴有胎盤植入 是導致產前 產時及產后大出血的主要原岡之一 出血兇險 常并發(fā)休克和彌漫性血管內凝 DIC 等嚴重并發(fā)癥 隨著現代產科剖宮產率的居高不下 兇險型前置胎盤植入的發(fā)病率也不斷升高 研究表明 不孕治療史 剖宮產史以及孕婦年齡的增加均是前置胎盤的獨立危險因素 剖宮產術后子宮內膜受損 蛻膜形成不良 切口處瘢痕愈合不良 絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層 容易形成前置胎盤及胎盤植入 因此 兇險型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達20 40 并且其發(fā)生率隨剖官產次數的增加而增加 一次剖宮產后發(fā)生前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10 而2次及2次以上剖宮產后其發(fā)生率則高達59 2 此外由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性 而子宮瘢痕符合此特性 加之新式剖宮產子宮切口位置相對提高 都可能成為兇險型前置胎盤的發(fā)病條件 處理 目前對于兇險型前置胎盤植入的處理主要包括 l 子宮切除術 將胎盤置于宮腔 避免強行剝離 直接行子宮切除術 2 保守治療 包括保守性手術治療和胎盤原位保留治療 胎盤原位保留是指對于兇險型前置胎盤植入的患者 在剖宮產或陰道分娩終止妊娠過程巾 胎兒娩出后將胎盤部分或全部保留在胎盤植入的部位 等待胎盤完全自然排出或者重吸收 從而減少因強行剝離胎盤而造成的大出血 術后可選擇藥物治療 甲氨蝶呤 子宮動脈栓塞 髂內動脈栓塞等輔助性治療 循證醫(yī)學證據表明 胎盤原位留置于官腔內可降低子宮切除 輸血 DIC的發(fā)生率 隨著 二胎 政策的開放 越來越多的孕產婦有強烈的保留生育能力的要求 因此 對兇險型前置胎盤植入原位保留的問題備受關注 兇險型前置胎盤植入原位保留的適應證 胎盤原位保留治療僅適用于生命體征平穩(wěn) 無活動性大出血 凝血功能正常 積極配合并愿意承擔相關風險的患者 術后密切觀察產婦生命體征變化及陰道流血情況 監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素 HCG 血常規(guī)及凝血功能情況 同時給予抗生素預防感染 促進子宮收縮等對癥治療 但保守治療可能因殘留胎盤長時間滯留 引起陰道持續(xù)出血 產褥感染 凝血功能障礙等并發(fā)癥 嚴重時危及產婦生命 故一定要充分做好醫(yī)患溝通 然而 胎盤原位保留仍有可能發(fā)生難以控制的產后大出血 嚴重感染 敗血癥 DIC等 產科醫(yī)務工作者需時刻做好急診手術準備 一但保守治療失敗 應立即手術 必要時需切除子宮 兇險型前置胎盤植入胎盤原位保留后治療 1 期待治療胎兒娩出后 若發(fā)現胎盤植入面積大而深 尤活動性出血 可近胎兒面斷臍后將胎盤部分或全部留存宮腔內 避免強行剝離胎盤 因強行剝離胎盤可能導致致命性大出血而危及產婦生命 可待其自然排出或者吸收 密切觀察生命體征 陰道流血情況 監(jiān)測血HCG 血常規(guī)及凝血功能情況 超聲隨訪胎盤血流情況 促進子宮收縮 給予抗生素預防感染 期待治療期間應該改善患者的營養(yǎng)狀況 盡力糾正貧血 以提高患者對急性出血的耐受程度 同時對兇險型前置胎盤的處理需要產科 影像科 檢驗科 血庫甚至ICU等多學科團隊的協作 當基層醫(yī)院收治兇險型前置胎盤考慮胎盤植入患者時應盡早轉診上級醫(yī)院 對于長期期待治療 子宮內胎盤組織長期殘留的患者 可行鉗夾術或官腔鏡切除術將殘留的胎盤組織切除干凈 Hequet等報道了4例胎盤原位保留患者在官腔鏡下切除殘留胎盤后很快恢復了月經周期 并有2例成功再次妊娠 雖然宮腔鏡切除術和鉗夾術能縮短胎盤宮腔內殘留的時間 但是仍有大出血 子官穿孔以及遲發(fā)型子宮內膜炎發(fā)生的可能 不適用于胎盤殘留面積較大以及殘留胎盤組織血供豐富的患者 2 藥物治療 1 甲氨蝶呤 MTX 目前甲氨蝶呤用于治療胎盤植入還存在一定的爭議 美國婦產科醫(yī)師協會認為分娩后的滋養(yǎng)層細胞不再分裂 因此使用MTX無效 盡管有研究證實 保守治療有效 但多數患者使用MTX后 仍會因產后出血而行子宮切除 尚無足夠明確的證據證實MTX用于治療胎盤植入所致的產后出血有效 目前甲氨蝶呤的治療方案主要有以下幾種 1 全身給藥 1mg kg單次給藥 20mg d連續(xù)5 7d或序貫療法 第1 3 5 7天給予甲氨蝶呤1mg kg肌內注射 第2 4 6 8天各給予四氫葉酸0 1mg kg 根據實驗室檢測血 HCG和超聲檢測胎盤血流大小變化 決定是否再次給藥 2 局部給藥 刮宮產時 劑量為1mg kg 單次給藥 3 局部給藥 超聲監(jiān)護下局部注射 超聲引導下經腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶呤20mL 0 9 氯化鈉液稀釋 多個部位分別注射 共75mg 若l周后無效可以再次重復 MTX的應用大多數情況下都是經驗性用藥 習慣性用藥 沒有標準的用藥方案 沒有對使用MTX和不使用MTX的效果進行比較評價 而且MTX的全身毒副反應應該受到重視 有學者更傾向于將MTX作為治療胎盤植入的一種輔助性手段 而并非主要治療方案 2 米非司酮50mg 2次 d 口服 5 7d 可促進子宮收縮和胎盤的排出 但當胎盤植入部分位于子宮下段時 其作用受到質疑 因此 對于保守藥物治療 目前尚無一致意見 也無統一的用藥方案 多依靠個人經驗 3 盆腔放射性介入治療放射性介入治療主要用來預防和治療產時或產后出血 能改善患者結局的常用方法有栓塞 結扎 球囊阻塞等 動脈栓塞術適用于血流動力學穩(wěn)定的產婦 當出血較多 考慮子宮或陰道動脈是出血來源時 可行相應的動脈栓塞 不能明確出血來源時可行髂內動脈栓塞 栓塞的材料通常選擇明膠海綿 可使血管再通 避免永久性栓塞 目前尚無單側和雙側栓寨的前瞻性對比研究 但臨床上雙側動脈栓塞應用更廣泛 而且目前尚無足夠的證據來推薦是選擇球囊阻斷還是栓塞以減少出血和改善手術預后 盡管一些研究表明介入治療能減少出血 但也有報道介入治療沒什么益處甚至可能會帶來嚴重并發(fā)癥 4 高強度聚焦超聲治療 HIFU HIFU是近年來興起的一種非侵入性的治療手段 主要是利用超聲波的組織穿透性 方向可控性以及可聚焦性 通過特定的超聲波換能裝置 使超聲波束穿過軟組織而聚焦在靶組織區(qū)域 瞬間引起局部高溫 從而使病變組織發(fā)生凝固性壞死 同時避免了周圍正常組織損傷 HIFU消融在婦產科領域應用廣泛 尤其是對子宮肌瘤的治療效果顯著 在母胎醫(yī)學中也有一定的應用前景 近年來 我科在國家自然科學基金項目的支持下開展了HIFU技術治療胎盤植入的基礎和臨床研究 目前 我們已對22例胎盤植入患者進行了HIFU治療 全部患者均成功保留了子宮 未出現嚴重并發(fā)癥 20例患者治療后壞死胎盤組織自行排出 2例患者行清宮術輔助治療 而且已有2例患者再次成功妊娠 Zhang等報道了HIFU聯合載MTX納米微泡能有效治療滋養(yǎng)細胞相關疾病 4 1適應證 1 經陰道分娩患者 2 生命體征平穩(wěn) 無活動性陰道流血及感染征象 肝腎功能及凝血功能正常 血紅蛋白 70g L 3 子宮收縮良好 殘留胎盤面積 3cmx3cm 未穿透子宮漿膜層 4 有強烈保留子宮 母乳喂養(yǎng)意愿 不愿接受手術及化學藥物治療 5 無嚴重內外科合并癥 6 HIFU治療前患者未接受其他保守治療方法 4 2治療前準備 1 檢測血常規(guī) 肝腎功能 凝血功能等 2 監(jiān)測血HCG水平及卵巢內分泌功能 3 必須行盆腔彩超及MRI增強掃描 了解胎盤植入部位 面積大小 植入區(qū)域血流灌注情況以及與周圍組織的關系 4 治療區(qū)域皮膚準備 安置尿管 建立靜脈通道等 4 3治療步驟 l 俯臥位 腹部浸于脫氣水 適度充盈膀胱 2 超聲下定位 植入區(qū)域進行點 線照射 3 照射區(qū)域出現明顯的灰度增加 表示組織已發(fā)生凝固性壞死 4 根據灰度變化 患者自體感受調整治療功率或時間 5 定點區(qū)域可重復照射 4 4治療后管理 1 行盆腔彩超及MRI檢查 對比以觀察療效 2 常規(guī)促宮縮 3 復查血常規(guī) 肝腎功能及凝血功能等 并根據血常規(guī)結果 決定是否抗感染治療 4 動態(tài)監(jiān)測血HCG及卵巢內分泌功能 5 根據胎盤組織排出情況 決定是否行輔助性清官術 6 生命體征平穩(wěn)的患者 出院觀察隨訪 4 5隨訪 1 短期 血常規(guī) 肝腎功能 凝血功能及血清HCG等 觀察陰道流血及壞死胎盤組織排出情況 根據殘留胎盤組織排出情況 適時行盆腔彩色多普勒超聲檢查 2 長期 月經復潮時間 月經周期 月經量以及行經天數 卵巢內分泌功能評價 再次妊娠情況 4 6有效性評價標準 1 近期 治療后立即行彩色多普勒超聲提示植入區(qū)域血流信號消失或明顯減少 MRI增強掃描提示植入區(qū)域無明顯強化 胎盤組織完全排出 彩超提示宮腔內無胎盤組織殘留 或殘留胎盤組織 0 5cmx0 5cm 排出胎盤組織送病理檢查 鏡下證實為凝固性壞死 血清HCG顯著降低或降至正常 子宮復舊良好 無明顯陰道流血 體溫及血常規(guī)等無異常 2 遠期 月經復潮后月經周期 行經天數及月經量與孕前相比無明顯異常 卵巢內分泌功能正常 生育能力未受明顯影響 然而 HIFU治療也存在一些固有的缺陷 1 超聲波能量會隨傳播距離的增加而衰減 血流也會帶走一部分超聲能量 當靶組織體積較大 位置較深 組織內部及周邊血供豐富時 治療效率降低 需要提高輻照能量來增強治療效果 同時患者短暫疼痛 皮膚燙傷 損傷周圍組織的風險也隨之增加 2 HIFU治療是以點 線掃描方式進行 部分患者其病灶位于盆腔內 有時由于骨盆遮擋 導致治療過程中定位困難 3 剖宮產患者 由于HIFU定位治療時可能影響子宮下段及腹部切口的愈合 故需要評估用于剖宮產患者的安全性 4 穿透性胎盤植入患者 當胎盤組織穿透漿膜層或侵及周圍組織時 如膀胱等 可能會增加子宮穿孔 破裂或膀胱損傷的風險 胎盤原位保留的療效評價及展望 評價兇險型前置胎盤植入胎盤原位保留成功的首要指標是保留子宮 其次是有無嚴重的并發(fā)癥 如產后大出血 DIC 輸血治療 敗血癥等 保留的胎盤組織在數周或數月內完全排出或被重吸收 陰道流血少 血流動力學穩(wěn)定 無嚴重的并發(fā)癥 恢復正常的月經周期 不影響再次妊娠 雖然胎盤原位保留治療可能伴隨著殘留胎盤組織的吸收 會出現一些嚴重的并發(fā)癥 如繼發(fā)性的嚴重感染 敗血癥 產后大出血及DIC 遠期遲發(fā)型的子宮內膜炎等 但其明顯地降低了子宮切除率 對于有強烈生育要求的女性 胎盤原位保留在保留生育功能方面有明顯的優(yōu)勢 兇險型前置胎盤植入是具有潛在生命危險的嚴重并發(fā)癥 但人們對生育要求的提高 對保留子宮的意愿就更加強烈 因此對于產前高度懷疑或診斷為兇險型前置胎盤的孕婦 應采取多學科團隊管理模式 建議在人員 血源充足 設備齊全 具有強有力的搶救措施的醫(yī)療機構進行分娩 并且由婦產科 麻醉科 重癥醫(yī)學科 新生兒科 泌尿科 血液科以及介入放射科等多學科醫(yī)師共同制定分娩計劃 不斷完善技術水平 提高胎盤原位保留的成功率 從而降低母兒的發(fā)病率及死亡率 改善圍產期結局 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤的孕期處理 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤患者 其孕期治療包括對于有癥狀的患者 包括少量不規(guī)則出血 先兆早產或流產等 使用宮縮抑制劑抑制官縮 延長孕周 糖皮質激素促進胎肺成熟 酌情使用抗生素預防感染等措施 對于沒有相關癥狀的相關類型前置胎盤患者 不建議過度用藥 僅密切觀察和期待至近足月更為合理 在兇險型前置胎盤患者的孕期保健中 應更強調改善患者營養(yǎng)狀況 指導孕期體重增加 盡力糾正孕期貧血 以提高患者對急性出血的耐受程度 同時應該關注胎兒生長發(fā)育狀況 努力延長孕周 增加新生兒 早產兒 出生體重 改善圍生兒結局 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤的術前診斷和評價是孕期評估治療的重要問題 診斷胎盤植入的影像學診斷方法主要有多普勒超聲及核磁共振成像技術 文獻表明 胎盤植入彩色多普勒超聲表現為 1 廣泛或局灶性胎盤實質內無回聲腔隙 腔隙內見紊亂的血流 2 伴湍流 收縮期峰值血流速度超過1 5m s 的血池 3 膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管 4 胎盤周圍血管明顯擴張 且粗細不規(guī)則 其中胎盤內腔隙為胎盤植入的特征性表現 其診斷的敏感度為79 陽性預測價值為92 胎盤植入三維多普勒超聲表現為 正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富 側面觀胎盤部位血管豐富 側面觀胎盤小葉與絨毛間循環(huán)分界不清 血管分支雜亂 Shih等比較了上述兩種超聲對胎盤植入診斷的準確性 發(fā)現三維多普勒超聲敏感度可達100 特異度可達85 陽性預測值可達88 由此認為其診斷效果較彩色多普勒超聲更好 同時 彩超能觀察胎盤實質及血流情況 但對于胎盤浸潤子宮肌層的深度估計存在限制 MRI能多平面成像 組織分辨率高 對血流敏感 易鑒別胎盤滯留與粘連 能使絨毛膜和底蛻膜 胎盤和子宮肌層形成鮮明對比 能夠明確胎盤與子宮的關系 尤其是對診斷胎盤植入有無穿透膀胱有較大的診斷價值 但檢查費用比較昂貴 兇險型前置胎盤MR1表現為胎盤組織呈 三角形 結節(jié)狀 蘑菇狀 侵入肌層 結合帶局部變薄或中斷 雖然彩超能觀察胎盤后血流狀況 但當胎盤位于子宮后壁時 可影響其對胎盤后血流的觀察 造成假陰性 而MR1多平面成像不受此限制 MRI對兇險型前置胎盤的診斷優(yōu)勢主要表現在敏感性高 漏診率低 但與超聲相比差異無統計學意義 雖然MRI所需的費用比較高 但MR1能直觀地表現胎兒 胎盤 肌層三者之間的關系 可以為手術提供指導 減少術中的出血量 我們認為 在有條件的醫(yī)院對彩超診斷不明確患者 可聯合MR1檢查 有望提高兇險型前置胎盤的產前診斷率 為臨床治療提供參考信息 此外 對于懷疑為穿透入膀胱的前置胎盤 胎盤植入病例 也可考慮剖宮產術前的膀胱鏡檢查 膀胱鏡下可完整顯示胎盤植入的程度 即有無侵及膀胱黏膜層 植入的部位 與膀胱三角的關系等 以利于與泌尿外科醫(yī)生共同設計合理的手術流程 同時膀胱鏡檢術中還可以置人輸尿管支架以降低子宮切除術中輸尿管損傷的風險 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤診療難度大 風險高 對于綜合診療能力有很高的要求 因此 該并發(fā)癥的診治應在具備良好多學科診療條件的區(qū)域性產科危重救治中心來進行 需要產科 影像 檢驗 血庫 危重癥監(jiān)護醫(yī)學等多學科協作 所以在孕期已經診斷明確的兇險型前置胎盤尤其合并胎盤植入穿透膀胱的病例 適時的轉診是必要的 歐美發(fā)達國家也強調在孕期期待過程中及時將患者成功轉至綜合實力強 具備高素質醫(yī)療團隊及高水平NI CU的醫(yī)療中心 以利于孕產婦及圍生兒的搶救 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤的圍手術期處理 兇險型前置胎盤終止妊娠的時機及方式兇險型前置胎盤終止妊娠時機應仔細權衡孕婦及胎兒兩方面的收益及風險 周內普遍的觀點是接近妊娠37周 胎兒可存活同時沒有宮縮發(fā)動是最佳的終止妊娠時機 有文獻指出 足月后孕周越大 兇險型前置胎盤手術大出血的風險越高 所以應擇期在36 37周左右終止妊娠是必要的 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產術 目前通行的原則是前置胎盤陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤 枕先露 流血不多 估計在短時間內能結束分娩者 兇險型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及胎盤植入的風險 如產前即明確或者高度懷疑胎盤植入 則擇期剖宮產 孕產婦及圍生兒預后更好 相關術前準備術前可疑穿透性胎盤植入者應做好充分的術前準備 多科室協作完成手術 可以避免損傷并減少出血量 改善母兒預后 包括對于前置狀態(tài)的判斷以及明確是否合并胎盤植入尤其是穿透性的胎盤植入 通過全面的診斷 以及對病情進行認真評估 在準備充分的血源及凝血藥物的條件下 聯合產科 泌尿科 麻醉科 兒科及血管介入科密切配合下行剖宮產術 手術選擇經驗豐富的產科醫(yī)師 泌尿科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師是非常重要的 術前應該與患者及其家屬建立良好的溝通 充分告知手術相關風險及可能采取的措施 同時目前可以選擇一些輔助技術手段用于減少術中出血量 如有文獻報道 在術前行髂內動脈栓塞術 有非常好的止血效果 但僅僅適合于胎兒不能存活狀態(tài)下 剖宮產子宮切除術中行髂內動脈結扎術 可以減少出血 但由于側支循環(huán)的建立其失敗率為60 最近有文獻報道采用術前雙側髂內動脈球囊的放置 術中行暫時性的球囊髂內動脈栓塞術 術后即刻或術后24h之內取出 該方法雖不能降低子宮切除率 但可以減少術中出血量 利于術野暴露 困難點在于術前髂內動脈放置導管因妊娠因素有一定難度 對于明確侵犯膀胱漿膜層的胎盤植入病例 主張術前通過膀胱鏡安置輸尿管支架或導管以避免術中損傷輸尿管 穿透入膀胱的兇險型前置胎盤術中注意以及對于胎盤的處理手術腹部切口宜選擇下腹正中縱切口以利于術野暴露及搶救 當進腹困難時注意避免膀胱 腸道損傷 可將膀胱內充盈生理鹽水明確膀胱界限 進腹后仔細檢查子宮形態(tài) 子宮下段情況 若除外了穿透型胎盤植入 但子宮下段菲薄 血管怒張 應高度懷疑存在胎盤植入情況 此時應盡量下推膀胱反折腹膜 以免大出血切除子宮時誤傷膀胱 子宮切口宜選擇在胎盤較薄處 迅速取出胎兒 減少胎兒失血 若考慮為穿透性胎盤植入甚至侵犯膀胱時 此時全子宮或部分子宮切除在所難免 盡量先解剖游離植入周圍的膀胱腹膜反折并下推完全 以暴露術野 為下一步子宮切除打好基礎 同時建議選擇子宮體部切口為子宮切口以避開胎盤 減少出血 胎兒娩出后需仔細檢查胎盤附著部位 根據胎盤植入的方式及深度可有以下幾種處理方式 1 局部保守性手術若發(fā)現為一般性的胎盤植入 即局部植入且植入深度及面積不大 術中出血尚可控時 可以考慮行保守性手術治療 以保留患者子宮及生育功能 手術方式包括植入部分楔形切除 胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字多點縫扎出血點 宮腔紗條填塞 宮腔氣囊壓迫等 必要時可行雙側子宮動脈 雙側髂內動脈結扎和子宮背帶式縫合 若有急診血管介入條件也可快速評估患者病情 施行急診子宮動脈栓塞術 若術中發(fā)現有小塊胎盤組織與肌層植入緊密 無明確界限不易分離時 切勿強行剝離 以避免過多的出血 在周圍出血不活躍的情況下也可考慮局部胎盤組織留滯于宮腔 術后再給予動脈栓塞或其他保守治療措施 2 留滯胎盤并行子宮切除術一旦術中發(fā)現為完全性植入性前置胎盤時 為避免大量急性的剝離面出血 應考慮將胎盤完全留在子宮內 在出血不多的情況下迅速縫合子宮切口并行子宮切除 出血活躍的情況下可用多把卵圓鉗鉗夾子宮切口切緣止血 并直接切除子宮 挽救產婦生命 盲目徒手剝離胎盤可能導致嚴重出血 應該盡量避免 對于穿透性胎盤植入并侵及膀胱的情形 進腹后先了解子宮與周圍器官的粘連情況 盡叮能分離膀胱 盡最選擇子宮體部切口以避開胎盤切開子宮 迅速取出胎兒交兒科醫(yī)生處理 大多數病例術中自切開子宮時即大量出血 隨胎兒的娩出 可選擇宮縮劑快速子宮肌層注射 溫鹽水紗墊按摩子宮以加強宮縮減少出血 同時應果斷選擇切除子宮 以挽救產婦生命 術中應在加開靜脈通道 快速輸血的情況下迅速完成雙側輸卵管 卵巢固有韌帶和圓韌帶的切斷和結扎 以及雙側子宮動脈的結扎 此時子宮出血將顯著減少 泌尿科醫(yī)師 上臺協助 小心分離胎盤植入膀胱后壁的部分 若發(fā)現植入緊密界限不清 且植入部分不位于膀胱三角區(qū) 可必要時在植入周邊主動打開膀胱擘進入膀胱 自黏膜層可清楚觀察植入的范同及程度 并完整切除植入部分的膀胱壁組織 行膀胱后壁一次修補術