（優(yōu)質課件）全身炎癥反應綜合征醫(yī)學PPT

全身炎癥反應綜合征systemicinflammatoryresponsesyndrome 三 防治原則 二 多器官功能障礙 一 全身炎癥反應綜合征 概要 四 小結 1 定義 1991年ACCP SCCM 美國胸科醫(yī)師學會與危重病醫(yī)學會 公布的SIRS臨床診斷標準如下 凡是符合兩個或兩個以上標準的可診斷為SIRS 2 診斷標準 表1SIRS臨床診斷標準 持續(xù)高代謝 耗氧量 通氣量增加 高血糖癥 蛋白消耗增多 負氮平衡以及高乳酸血癥等 高動力循環(huán)狀態(tài) 高心輸出量 低外周血管阻力 過度的炎癥反應 除全身炎癥的典型癥狀外 還包括多種炎癥介質和細胞因子的失控性釋放 3 主要臨床特征 1 感染性因素70 左右的SIRS由感染引起 臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎 大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥 肺部感染也是常見的原因 主要發(fā)生在老年人 2 非感染性因素嚴重的組織創(chuàng)傷 如多發(fā)性骨折 大面積燒傷 大手術或低血容量性休克等情況下 患者有全身性感染的典型癥狀 但血中檢測不到細菌或內毒素 主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導的炎癥級聯(lián)反應導致的 急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個重要原因 4 病因 圖1SIRS的病因 5 始動環(huán)節(jié) 1 內毒素的全面啟動作用內毒素 即脂多糖 LPS LPS進入血液循環(huán)后 與脂多糖結合蛋白 lipopolysaccharidebindingprotein LBP 結合形成復合物 這種復合物通過與單核細胞或巨噬細胞表面高親和力的受體CD14結合再作用于TLR4受體 引起靶細胞激活并釋放一系列的炎癥介質 圖2內毒素啟動全身炎癥反應綜合征 圖3LPS導致炎癥介質泛濫的機制 1 內毒素的全面啟動作用 2 器官血流量減少和再灌注損傷嚴重創(chuàng)傷 休克 急性出血性壞死性胰腺炎 燒傷時重要器官微循環(huán)血液灌注減少 引起缺血缺氧 造成器官組織損傷 在復蘇治療后的患者 體內發(fā)生缺血 再灌注損傷 缺血再灌注導致大量氧自由基和炎癥介質產生 細胞內鈣超載 微血管內中性粒細胞與內皮細胞黏附增加 發(fā)生廣泛的炎癥級聯(lián)反應 造成組織損傷 3 腸屏障功能受損及腸細菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶 但其血培養(yǎng)中可見到腸道細菌 為什么呢 可能原因是多種病因造成腸黏膜的機械屏障結構或功能受損 使大量細菌和內毒素吸收入血 通過門靜脈系統(tǒng)進入肝 而且危重病人常有單核巨噬細胞系統(tǒng)功能明顯降低 即肝枯否細胞對內毒素的濾過滅活能力下降 造成細菌和內毒素進入體循環(huán) 繼而激活各處的效應細胞釋放炎癥介質 導致SIRS的發(fā)生和發(fā)展 圖4腸屏障功能受損及腸細菌移位 1 炎癥細胞活化2 炎癥介質泛濫 1 細胞因子泛濫 2 脂類炎癥介質泛濫 3 粘附分子類表達增多 4 氧自由基與NO 5 血漿源性炎癥介質大量活化 6 發(fā)病機制 1 炎癥細胞活化炎癥細胞包括 中性白細胞 單核 巨噬細胞 血小板和內皮細胞 它們一旦受到刺激 會發(fā)生細胞變形 分泌炎癥介質 溶酶體酶或凝血因子 形態(tài)上伴有脫顆粒的變化以及細胞表面表達黏附分子 這個過程稱為炎癥細胞激活 activationofinflammatorycells 2 炎癥介質泛濫炎癥細胞激活后會釋放炎癥介質 在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產生的 參與或引起炎癥反應的化學物質稱為炎癥介質 inflammatorymediators 炎癥介質的特點 來源于細胞和血漿 通過受體介導發(fā)揮作用 可使靶細胞產生第二級炎癥介質 一種介質可作用于一種或多種靶細胞 有潛在的致?lián)p傷能力 2 炎癥介質泛濫炎癥介質的分類 炎癥介質按其來源分為細胞源性和血漿源性 細胞源性又分為細胞因子 脂類炎癥介質 黏附分子和自由基 表2炎癥介質的分類 2 炎癥介質泛濫 1 細胞因子泛濫 細胞因子 cytokine 是多種細胞所分泌的能調節(jié)細胞生長分化 調節(jié)免疫功能 參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱 細胞因子的特點 細胞因子都是蛋白質 主要由免疫細胞分泌 通過靶細胞上的高親合性受體作用 細胞因子的分類 細胞因子按其功能分為 腫瘤壞死因子 白細胞介素 干擾素 集落刺激因子 轉化生長因子 家族 趨化因子等 目前研究最多和最清楚的是腫瘤壞死因子 TNF a 腫瘤壞死因子 tumornecrosisfactor TNF TNF 的發(fā)現(xiàn) P Bruns發(fā)現(xiàn)細菌感染后腫瘤壞死 1900 W Coley用細菌提取物進行腫瘤治療 Shear從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關的LPS 1944 G Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓 腫瘤細胞缺氧而導致腫瘤出血性壞死 O Malley發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子 tumor negrotizingfactor 介導 1985被命名為腫瘤壞死因子 TNF TNF 是參與SIRS和MODS最重要的炎癥介質 其細胞來源極為廣泛 包括各種免疫細胞 內皮細胞 成纖維細胞 表皮細胞 成骨細胞等 TNF 的功能 啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應 參與組織細胞損傷 參與創(chuàng)傷后的高代謝 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 圖5TNF 參與組織細胞損傷 b 其他的細胞因子 表3其他的細胞因子 組織細胞損傷時 膜磷脂降解 花生四烯酸的代謝產物增多 其中PGE2和PGI2可以擴張血管 使血管壁通透性增加 但又能抑制巨噬細胞的功能 因此是重要的抗炎介質 TXA2能促進血小板聚集及血管收縮 2 炎癥介質泛濫 2 脂類炎癥介質泛濫 圖6脂類炎癥介質的產生和作用 炎癥 燒傷 創(chuàng)傷 休克等病理過程中 中性粒細胞是血液循環(huán)中最多 最先到達損傷部位的炎癥細胞 中性粒細胞和血管內皮細胞釋放大量黏附分子 包括整合素 選擇素和免疫球蛋白三個家族等 黏附分子主要介導中性粒細胞和內皮細胞的黏附反應 從而造成白細胞聚集 血栓相成 血管阻塞 內皮損傷 加重缺血 2 炎癥介質泛濫 3 粘附分子類表達增多 圖7中性粒細胞粘附引起器官損傷的機制 氧自由基可以攻擊細胞的所有成份 從而損傷細胞質膜 使許多酶失活等 自由基除細胞毒性外 它還可作為信使分子參與多種細胞的信號轉導過程 2 炎癥介質泛濫 4 氧自由基與NO 圖8活性氧的產生 組織損傷可以激活補體 從而釋放C3a C5aC3a C5a可作為趨化因子吸引中性粒細胞到達炎癥部位 促進其呼吸爆發(fā) 從而釋放氧自由基和溶酶體酶等 還刺激嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺 2 炎癥介質泛濫 5 血漿源性炎癥介質大量活化 組胺是一種很強的舒血管物質 它與C3a C5a 激肽一起擴張血管 增加血管通透性 造成血管損害 組織損傷時 內 外源凝血途徑均被激活 產生大量的凝血酶 使凝血級聯(lián)反應不斷擴大 形成血栓 造成器官微循環(huán)障礙 圖9補體的激活和作用 在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中 以上各種炎癥介質的泛濫起著關鍵作用 而在炎癥介質釋放增多的同時 機體的抗炎反應也在增強 炎癥細胞既能產生炎癥介質 也能生成具有抗炎作用的因子 兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用 相互拮抗 適量的抗炎介質有助于控制炎癥 恢復內環(huán)境穩(wěn)定 抗炎介質過量釋放 則引起免疫功能降低及對感染的易感性 即CARS 體內的炎癥反應與抗炎反應是對立統(tǒng)一的 二者保持平衡則可維持內環(huán)境的穩(wěn)定 若炎癥反應占優(yōu)勢時即表現(xiàn)為SIRS 抗炎反應占優(yōu)勢時則表現(xiàn)為CARS 無論是SIRS還是CARS 都反映機體炎癥反應失控 最終導致多器官功能障礙綜合征 表4機體內主要的抗炎介質 三 防治原則 二 多器官功能障礙 一 全身炎癥反應綜合征 概要 四 小結 多器官功能障礙綜合征 1 定義 多器官功能障礙綜合征 Tilney 1973 sequentialsystemfailure 序貫性系統(tǒng)衰竭 Eiseman 1976 multipleorganfailure MOF Border 1976 multiplesystemorganfailure MSOF Demling 1988 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 ACCP SCCM 1991 MOF MODS在第2次世界大戰(zhàn) 60年代朝鮮戰(zhàn)爭中 外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn) 創(chuàng)傷 失血性休克等進行大手術的病人 原先健全的器官在術后反而相繼出現(xiàn)衰竭 造成很高的死亡率 這一種新的臨床綜合征引起醫(yī)學界的廣泛重視 并稱其為 序貫性器官衰竭 多器官衰竭 多系統(tǒng)器官衰竭 但是 多器官衰竭 這一名詞過于強調器官衰竭這一終點 未反映衰竭以前的狀態(tài) 1991年美國胸科醫(yī)師學會與危重病醫(yī)學會聯(lián)合召開大會 將 多器官衰竭 這一術語改為 多器官功能障礙綜合征 MODS 在第四屆國際休克會議 對MODS和SIRS之間的關系進行了爭論 有學者認為MODS SIRS 也有學者認為MODS比SIRS更嚴重 SIRS是一個過程 MODS是它的結局 MODS發(fā)生的本質是SIRS 2 對MODS的認識過程 多器官功能障礙綜合征 3 MODS的分型 MODS與其它器官衰竭的區(qū)別 MODS患者發(fā)病前器官功能良好 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔 MODS病情發(fā)展迅速 死亡率高 除非到終末期 MODS可以逆轉 治愈后功能完全恢復 單相速發(fā)型又稱一次打擊型 常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生 如患者常在休克復蘇后12 36小時發(fā)生呼吸衰竭 繼而發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭 患者在短期內恢復或死亡 雙相遲發(fā)型又稱二次打擊型 部分患者在創(chuàng)傷 休克 失血等致傷因素作用下出現(xiàn)第一個器官衰竭高峰后 1 2天內經處理即緩解 但3 5天后病情急劇惡化 發(fā)生第二個器官衰竭高峰 可能的原因是機體異常反應 多器官功能障礙綜合征 圖10MODS的分型 4 機體主要器官的功能和代謝障礙 圖11MODS發(fā)生時系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率 表5553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關系 MODS發(fā)生過程中肺功能不全的發(fā)生率最高 其次是肝 MODS中衰竭器官的數(shù)目越多 死亡率越高 多器官功能障礙綜合征 4 機體主要器官的功能和代謝障礙 1 肺功能不全 體征 發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS 進行性呼吸困難和紫紺 PaO2 50mmHg或需要吸入50 以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上肺損傷機制 肺是全身靜脈回流的主要濾器 全身組織中回流的許多代謝產物和毒物在這里被吞噬 滅活和轉化 創(chuàng)傷或感染時的大量壞死組織 內毒素等可激活肺巨噬細胞 中性粒細胞及補體系統(tǒng)等 一方面 這些效應細胞可以通過在肺血管內淤積阻塞 黏附于內皮細胞等對肺造成直接損害 另一方面 它們釋放出多種血管活性物質和炎癥介質 損傷肺組織 明顯削弱肺防御功能 更利于細菌從呼吸道入侵 多器官功能障礙綜合征 4 機體主要器官的功能和代謝障礙 2 肝功能不全 體征 出現(xiàn)黃疸或肝功能不全 血清總膽紅素 34 2 mol L ALT AST LDH AKP在正常值上限的2倍以上肝損傷機制 創(chuàng)傷 休克和全身感染都可引起肝血流量減少 直接影響肝實質細胞和枯否細胞的能量代謝 各種損傷因素促發(fā)內源性細菌與毒素的吸收 遷移 進入血液循環(huán) 細菌或毒素到達肝臟后 可直接損害肝實質細胞或通過肝枯否細胞合成并釋放TNF IL 1等多種活性介質造成對肝細胞的損害 多器官功能障礙綜合征 體征 急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177 mol L 2mg dl 尿素氮大于18mmol L 50mg ml 腎損傷的機制 休克 創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內重新分布 腎血液灌流量減少 先損害腎皮質造成腎小球缺血 繼而累及髓質造成腎小管缺血 循環(huán)中的一些有毒物質 如肌紅蛋白 內毒素等 可損傷已缺血的腎小管 造成急性腎小管壞死 4 機體主要器官的功能和代謝障礙 3 腎功能不全 多器官功能障礙綜合征 三 防治原則 二 多器官功能障礙 一 全身炎癥反應綜合征 概要 四 小結 防治感染和創(chuàng)傷及時補足血容量 防治休克和缺血 再灌注損傷盡可能由胃腸道進食阻斷炎癥瀑布反應代謝支持 防治原則 感染性休克治療 一 一般治療措施 重點監(jiān)護體溫 脈搏 心率 血壓 呼吸 尿量 血小板計數(shù)等 維持有效血容量 給予輸液 糾正水電解質平衡紊亂 對發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法 消除病因 控制感染 抗生素使用的原則 選用強有力 抗菌譜廣 對病原微生物敏感的抗生素 應用要及時 劑量要足夠 療程要夠長 聯(lián)合用藥 一般2種以上抗生素同時使用 在強有力抗菌的同時 應及時處理化膿病灶 液體復蘇 原則 先晶后膠 先快后慢 糾正酸中毒與保護心功能兼顧 液體復蘇注意事項 呼吸機應用時CVP可達12 15cmH2O若脈壓差過小 建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作 不主張用大量血漿糾正實驗檢查的凝血異常 液體復蘇注意事項 血液濃縮階段不宜輸血 當液體復蘇后CVP達8 12cmH2O 而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度 70 或血紅蛋白30 血小板的輸入 血小板 5000 mm3 血小板5000 30000 mm3 有出血傾向 血小板 血管活性藥物使用 去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物 對難治性休克可聯(lián)合應用多巴胺 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 通過血管收縮增加平均動脈壓 多巴胺 通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓和心輸出量 血管加壓素 Vasopressin 難治性休克 液體復蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物 病程的24 48小時有相對血管加壓素缺乏成人劑量為0 01 0 04units min小兒 Sepsis 0 0001 0 001units kg min劑量 0 04units min有心肌缺血 心輸出量下降和心臟驟停的危險 正性肌力藥物 感染性休克病人有低 正常和高心輸出量之分對于低心輸出量病人在適當液體復蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物在無法做心輸出量監(jiān)測 血壓不能維持正常的情況下 推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應用 正性肌力藥物 超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克 硝普鈉 硝酸甘油為一線藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物 米力農 氨力農 常用藥物劑量 多巴胺5 20 g kg min多巴酚丁胺2 20 g kg min腎上腺素0 01 1 0 g kg min去甲腎上腺素0 01 0 5 g kg min硝酸甘油0 5 10 g kg min硝普鈉0 5 10 g kg min氨力農Load0 5 0 75mg kgover10minthen5 10 g kg min米力農Load0 05mg kgover10minthen0 3 0 75 g kg min 激素的應用 休克病人存在相對性皮質功能不全激素的用量及療程有爭議 有的主張 大劑量 短療程的激素不能改善嚴重感染及感染性休克的預后 小劑量 長療程的激素應用 氫化考的松3 5mg kg dor甲基強的松龍2 3mg kg d 分2 3次應用 7天或視臨床而定 有的主張 早期大劑量 短療程的激素應用 DXM2 6mg kg 次or甲基強的松龍10 20mg kg 次 Q12H 應用 3天后減量 強化胰島素治療 大規(guī)模 隨機對照研究證明 血糖控制于4 4 6 1mmol L 與常規(guī)治療血糖控制于10 0 11 1mmol L 明顯改善危重病人的預后 監(jiān)護室的死亡率從20 2 降至10 6 病人預后的改善與血糖控制有關 而與胰島素劑量無關 胰島素0 05u kg hr始 改善預后的機制還不清楚 高血糖損害白細胞的吞噬功能 誘發(fā)細胞凋亡 應激性潰瘍的預防 采用H2受體阻止劑 西米替丁 雷尼替丁等 深靜脈血栓 DVT 的預防 早期小劑量肝素或低分子肝素應用 5 10U kgIHOrIV 但下列情況禁用 血栓性血小板減少癥 嚴重凝血障礙 活動性出血 近期顱內出血鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應用 在機械通氣病人主張應用鎮(zhèn)靜藥物 肌松藥物視病人的情況而定 連續(xù)性血液凈化療法 CBP 連續(xù)性血液凈化療法是緩慢 連續(xù)排除水分 模擬尿的排泄方式 更符合生理狀態(tài) 連續(xù)地清除機體過多的水分能較好地維護血流動力學穩(wěn)定 容量波動小溶質清除率高能清除細胞因子及炎癥因子有效地糾正電解質和酸堿失衡有利于營養(yǎng)改善從而改善危重病癥患者的預后 在MODS的發(fā)展過程中 如能對每個瞬