糖尿病的中醫(yī)治療.doc

糖尿病中醫(yī)治療一.中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí):在古代，“廁所”這東西算是個(gè)稀罕玩意，比如北京城，很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)除了皇宮里有廁所外，方圓若干公里的老百姓都是隨地任意解手，天地之間大有作為。在解手的老百姓中，有那么一些人拉出的尿與眾不同，撒在地上不久便引來(lái)螞蟻無(wú)數(shù)。狗吃屎是天經(jīng)地義，螞蟻喝尿倒是稀罕，于是有人開(kāi)始關(guān)注起這事，甚至真有人伸出舌頭一嘗其味，這樣做是值得的，他立刻恍然大悟，原來(lái)尿是甜的！這就是“糖尿病”名稱的來(lái)歷，從現(xiàn)在的眼光看這當(dāng)然很是膚淺，因?yàn)檫@種病人的本質(zhì)是血糖過(guò)高，結(jié)果血液從腎臟流過(guò)時(shí)，大量的糖份就會(huì)進(jìn)入小便排出體外。所以“糖尿病”還是叫“糖血病”才更合理。經(jīng)過(guò)中醫(yī)學(xué)家反復(fù)總結(jié),認(rèn)為是由于陰虧燥熱,五臟虛弱的以多食,多飲,多尿,形體漸消瘦或尿濁,尿有甜味為特征的一種病癥.所以定義為_(kāi)-消渴病. 中醫(yī)對(duì)糖尿病的分型:五大類型 :1.燥熱傷津: 臨床表現(xiàn):以煩渴引飲.口干舌燥,尿頻量多,消谷善饑,身體漸瘦為主要特點(diǎn).并見(jiàn)大便秘結(jié),四肢乏力.皮膚干燥.舌質(zhì)紅而干.苔薄黃或少.脈數(shù)或弦細(xì).治療:宜清熱生津.白虎加參湯(生石膏15-30克.知母15克.粳米15克.甘草10克.人參15克.)合玉液湯(生山藥15克。生黃芪30-50克。知母15克.雞內(nèi)金15克.葛根15克.五味子10克.天花粉15克.)2.氣陰兩虛:表現(xiàn):口渴欲飲.能食易饑.尿頻量多.神疲乏力為特點(diǎn);或見(jiàn)面色不華.或口干不欲飲.或頭暈多夢(mèng).手足心熱.或納差腹脹.大便溏.或腰膝酸軟.肢體麻木.或自汗盜汗.舌質(zhì)紅或淡.苔薄,脈沉細(xì).治療:益氣養(yǎng)陰:生脈散(人參15克.麥冬15.五味子10克.)合六味地黃丸(熟地20克.山藥15克.山芋肉15克.茯苓15克.丹皮15克.澤瀉15)3.陰陽(yáng)兩虛.陰精虧虛.臨床表現(xiàn)：以多飲多尿，尿液濁如脂膏，有的飲一尿一畏寒，四肢欠溫面色暗，耳輪干枯有的水腫，尿少男子陽(yáng)萎早瀉。舌質(zhì)淡，苔白而干。脈沉細(xì)無(wú)力。治療：滋陰溫陽(yáng)益腎。方用金匱腎氣丸。( 六味加附子，桂枝)4.脾胃氣虛：治療：宜健脾益氣，生津止渴。方用七味白術(shù)散加減。（人參15克.白術(shù)15克。茯苓15克。甘草10克。葛根10克。木香10克。藿香12克。）5.瘀血阻滯：治療:血府逐瘀湯（當(dāng)歸15克.生地15克.桃仁20克。紅花15克。枳殼10克。赤白芍10克。柴胡5克。桔梗10克。川芎10克。牛夕15克.甘草5克）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí):血糖為什么會(huì)增高？糖是人體能量的最主要來(lái)源，對(duì)于每個(gè)細(xì)胞來(lái)說(shuō)， 人體不允許每個(gè)細(xì)胞自行從血液中獲取糖分，這個(gè)政策是很合理的，試想一下如果不是這樣，糖分剛剛從消化道里吸收進(jìn)來(lái)進(jìn)入血液，還沒(méi)沿著血管走多遠(yuǎn)就會(huì)被消化道周邊的居民哄搶一空，這可怎么行，你周邊的居民是養(yǎng)肥了，那住的遠(yuǎn)的居民呢？手指、腳趾，還有最重要的腦神經(jīng)組織難道要餓死？ 所以從整個(gè)人體的大局出發(fā)，得有一個(gè)專門(mén)的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理血糖的分配，以確保人人有飯吃，個(gè)個(gè)有錢(qián)花，這個(gè)機(jī)構(gòu)就是胰腺中的胰島。 胰島管理的方法是向血液中分泌胰島素，血糖水平越高，胰島分泌的胰島素越多，順著血流胰島素來(lái)到每個(gè)細(xì)胞的大門(mén)，也就是細(xì)胞膜上有胰島素受體蛋白存在，胰島素與之結(jié)合后這個(gè)細(xì)胞才被允許去吸取血液中的糖分，具體方式是啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)部的搬運(yùn)機(jī)制，這其中重要的有葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白（GLUT4），你可以把這個(gè)蛋白理解為細(xì)胞這個(gè)大家族或者大公司里面的搬運(yùn)工，雖然職位卑賤，但沒(méi)有這些工種的努力，就算得到胰島素的允許，血糖還是只能在外面游蕩而無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞?？偨Y(jié)一下：糖要進(jìn)入細(xì)胞里，第1步要靠胰臟分泌胰島素，第2步是胰島素受體蛋白要和胰島素結(jié)合并啟動(dòng)搬運(yùn)機(jī)制，兩者中任何一方出了亂子就會(huì)造成這樣的荒唐局面：一邊是大量的糖呆在血液里無(wú)所事事，只能沿著身體干跑一圈然后通過(guò)腎臟一泡尿拉出；另一邊無(wú)數(shù)組織細(xì)胞饑腸漉漉，卻無(wú)法使用近在咫尺的血糖，糖尿病說(shuō)白了就是這么回事。如果第1步有問(wèn)題，這樣的患者就稱為“1型糖尿病”，如果第1、2步都有問(wèn)題，那么則稱為“2型糖尿病”，兩者相比，2型糖尿病的患者數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1型，這倒是符合數(shù)學(xué)中21的基本常識(shí)。 胰島素是由胰島內(nèi)B細(xì)胞分泌的，如果這些細(xì)胞受到破壞、損傷，自然就會(huì)造成胰島素分泌不足，這就是1型糖尿病患者身上存在的狀況。 我知道“胰島素抵抗”這詞聽(tīng)起來(lái)別扭，但如果你能明白“抵抗”其實(shí)是“平日老老實(shí)實(shí)服從命令卻突然不怎么乖乖聽(tīng)話了”這樣一個(gè)意思，稍加琢磨就會(huì)欣然接受。 所以在胰島素抵抗的情況下，一開(kāi)始體內(nèi)胰島素分泌反而會(huì)增多，分泌的多就意味著胰島細(xì)胞的工作量增大，長(zhǎng)期以往，慢慢就有細(xì)胞給累得吐血而亡。累死的細(xì)胞慢慢增多，剩下的細(xì)胞再加班加點(diǎn)，胰島素也會(huì)越來(lái)越少，胰島素抵抗可就鎮(zhèn)壓不下去了，血糖就此升高。 糖尿病對(duì)大血管要引起硬化，對(duì)微血管也是一視同仁，具體到腎臟這里的微血管硬化，醫(yī)學(xué)上稱之為“腎小球硬化”，腎小球硬化最后的結(jié)果是要么血液根本進(jìn)不了腎小球，要么進(jìn)去了水分毒素什么的根本滲不出來(lái)，只好在毛線球里繞一圈再匆匆離去，重新回到血液循環(huán)。 除了腎臟微血管硬化，眼睛的微血管硬化也很要命，常常會(huì)引發(fā)出血，眼睛那么小的空間，即使出一點(diǎn)點(diǎn)血都會(huì)影響極大，看不清東西還只是小事，徹底失明那才是家常便飯。 糖尿病引起的周圍神經(jīng)損傷有一個(gè)明顯特征：一般均是雙側(cè)起病，亦即要么不麻，一麻就是雙手或者雙腳結(jié)伴而行。只有左手麻而右手沒(méi)事，這樣的情況雖然有，但并不多見(jiàn)。這個(gè)特征非常重要，臨床中往往能夠僅憑此項(xiàng)就可進(jìn)行鑒別診斷。 除了周圍神經(jīng)，脊髓處的神經(jīng)甚至腦神經(jīng)也可能一并遇難，但這種情況還算非常少見(jiàn)，此處也就不再細(xì)說(shuō)了，值得提一提的是糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制：除了微血管硬化造成供應(yīng)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)不足. 餐后兩小時(shí)血糖：但對(duì)于一些早期病人，空腹血糖完全可能正常，但餐后2小時(shí)血糖卻會(huì)露出馬腳（11.1mmol/l），這其中的原因是這樣的：剛吃完飯情況下，大量的糖分吸收入血液，導(dǎo)致血糖迅速增高，此時(shí)胰島收到信號(hào)，將大量分泌胰島素，比如一分鐘分泌100個(gè)單位吧，如此在2個(gè)小時(shí)后，就能將血糖降至11.1mmol/l以下，再過(guò)上幾個(gè)小時(shí)，就能恢復(fù)至6.4以下的水平。但對(duì)于早期的糖尿病人，其胰島功能已經(jīng)功能下降，這就是我們?yōu)槭裁匆匾暡秃?小時(shí)血糖的原因：及早發(fā)現(xiàn)胰島功能的下降，從而及早進(jìn)行治療，以免患病胰島長(zhǎng)期帶病加班，英年早逝。糖化血紅蛋白：空腹血糖也好，餐后2小時(shí)也罷，都只能反映抽血當(dāng)時(shí)的病情，糖化血紅蛋白就不同了，這東西是血紅蛋白和血糖經(jīng)過(guò)一定反應(yīng)結(jié)合而成的，由于血紅蛋白的壽命大約為120天，所以糖化血紅蛋白完全可以反映抽血前幾乎三個(gè)月的血糖水平。血漿胰島素和C肽：由胰島分泌的這兩樣?xùn)|西，對(duì)之檢測(cè)可以直觀地了解胰島目前的狀況。不過(guò)需要說(shuō)明的是，在糖尿病的確診上，目前仍然要以空腹血糖或者餐后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)，糖化血紅蛋白、胰島素、C肽之類只能作為參考，卻絕不可憑此決斷，否則難免搞不好要葫蘆僧錯(cuò)判葫蘆案。 對(duì)于2型糖尿病，胰島素使用也占有重要的地位，比如在糖尿病后期，各種其他療法都沒(méi)有效果，就必須要開(kāi)始注射胰島素，而且近年來(lái)對(duì)于注射胰島素越發(fā)重視，認(rèn)為中早期就開(kāi)始應(yīng)用，其原因倒不僅僅是為了控制好血糖畢竟有外面現(xiàn)成的胰島素補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，胰島本身就不必那么辛苦工作分泌了，從愛(ài)護(hù)同志的角度看，這樣做是相當(dāng)值得的。 飲食治療也是出于愛(ài)護(hù)同志的角度而制定的，少吃些糖，能夠保證人體需要的能量即可，如此就可以減輕胰島的工作負(fù)擔(dān)。 體育鍛煉也是一個(gè)重要的治療措施，具體原理不去細(xì)說(shuō)了，簡(jiǎn)單講兩點(diǎn)吧：一則胖人吃的東西要比瘦人多，也比正常人更愛(ài)吃糖；二則胖人的脂肪多，血脂高，偏偏高脂是有可能對(duì)胰島細(xì)胞產(chǎn)生損害的。所以多運(yùn)動(dòng)，減減肥，肯定大有好處。 對(duì)于飲食控制和體育運(yùn)動(dòng)無(wú)效者，一般接著就要吃藥了，常用的口服藥有以下幾種：磺脲類：比如常用的有糖適平，其原理是對(duì)胰島細(xì)胞進(jìn)行直接作用，以增加胰島素釋放，另外該類藥對(duì)于組織細(xì)胞上的胰島素受體亦有一定作用，能夠糾正“胰島素抵抗”的狀況。 可以看出，此類藥能夠?qū)σ葝u及胰島素抵抗同時(shí)產(chǎn)生作用，涵蓋了2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的雙方面，因此長(zhǎng)盛不衰。雙胍類：代表藥有二甲雙胍，該藥對(duì)胰島本身沒(méi)什么效果，但可以通過(guò)阻止糖分在胃腸道的吸收，促進(jìn)肌肉等組織盡快把血糖吸收進(jìn)去等方式將血糖控制下來(lái)。阿卡波糖與文迪雅：磺脲類與雙胍類是降糖藥的絕對(duì)經(jīng)典，其地位非常祟高，以致于近年來(lái)涌現(xiàn)的后輩藥物也不能不對(duì)此經(jīng)典進(jìn)行致敬，比如阿卡波糖，商品名是拜唐蘋(píng)，乃是向雙胍類致敬之藥，因?yàn)樗膶ｉL(zhǎng)是抑制糖分在胃腸道吸收，當(dāng)然療效要比雙胍這方面的效果要好，必竟是術(shù)業(yè)有專攻；同樣，文迪雅亦是向經(jīng)典致敬之藥，不過(guò)則是向磺脲類致敬，繼承了磺脲類作用胰島素受體的傳統(tǒng)，并且將之發(fā)揚(yáng)光大。高血壓與糖尿病有相近的致病危險(xiǎn)因素。具有相似的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，享有共同的發(fā)病土壤，二者均可顯著增加冠心病、腦血管疾病、慢性腎功能衰竭等疾病風(fēng)險(xiǎn)，使得高血壓與糖尿病榮辱與共。 流行病學(xué)資料顯示，高血壓與糖尿病有相同的致病危險(xiǎn)因素，其中肥胖和體力活動(dòng)減少位列前茅，例如腹型肥胖可可繼發(fā)血脂代謝紊亂、血壓升高和糖代謝異常。從而構(gòu)成了代謝綜合癥的全部組分?？梢?jiàn)高血壓和糖尿病的發(fā)生發(fā)展與其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)間同樣存在互通之處。在靶器管損害方面，二者均可損害心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能。 高血壓合并二型糖尿病患者的靶器管受損的發(fā)生率和程均明顯高于單一疾病者。歸根到底，共同的致病機(jī)制才是解釋上述臨床現(xiàn)象的本源。目前認(rèn)為：2型糖尿病和高血壓病共同的發(fā)病機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：1、遺傳因素。2型糖尿病為多基因遺傳疾病而高血壓患者也常有陽(yáng)性家族史。不但如此，眾多流行病學(xué)研究提示也是高血壓的發(fā)病機(jī)制之一。有研究顯示：空腹或葡萄糖負(fù)荷后的血漿胰島素水平與高血壓水平（特別的收縮壓）呈下相關(guān)，胰島素對(duì)血壓的影響在輕度糖耐量異常的年輕人中即已顯示現(xiàn)；另有多項(xiàng)研究表明，40%左右的高血壓患者存在胰島素抵抗。最近還有研究者提出，單純胰島素抵抗即可致血壓升高，原因是胰島素抵抗損害了“胰島素?cái)U(kuò)血管”作用導(dǎo)致血壓升高。3、環(huán)境因素：膳食總熱量及脂肪攝入過(guò)多，缺少體力活動(dòng)所致肥胖，以及高鹽飲食和吸煙均是高血壓合并糖尿病的重要環(huán)境危險(xiǎn)因素。 糖尿病人一旦確診，要終身接