醫(yī)療質量與安全管理組織職責及人員組成要求.doc

醫(yī)療質量與安全管理組織職責及人員組成要求2018年5月修訂一、醫(yī)院質量與安全管理委員會(一)人員組成要求:1.醫(yī)院領導班子全體成員。2.質控科、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、設備科、總務科、信息化管理等相關職能科室負責人。3.臨床、醫(yī)技科室負責人。4.日常負責部門:質控科。(二)職責:1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施;2.組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、反饋及考核評估工作,定期發(fā)布本機構質量管理信息;3.制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃并組織實施;4.制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施,組織開展醫(yī)療技術臨床應用評估工作。5.對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育;6.按照衛(wèi)生計生行政部門有關要求報送本機構醫(yī)療質量管理相關信息;7.其他醫(yī)療質量管理有關工作。二、醫(yī)療質量管理委員會(一)人員組成要求:1.業(yè)務副院長。2.醫(yī)務科、護理部、質控科、醫(yī)院感染管理科等相關職能科室負責人。3.臨床、醫(yī)技科室有關專家。4.日常負責部門:醫(yī)務科。(二)職責:1.負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。2.審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。3.制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。4.負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。5.負責制定和完善全院醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案,對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。6.宣傳質量管理目標和工作計劃,制定全院醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。開展對全院醫(yī)務人員的質量培訓教育。三、藥事管理與藥物治療學委員會(一)人員組成要求:1.院長、業(yè)務副院長,醫(yī)務科、藥劑科、護理部、醫(yī)院感染管理科等科室負責人,臨床醫(yī)學、藥學、護理等有關專家。2.醫(yī)務部門指定專人,負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。3.日常負責部門:藥劑科。(二)職責:1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定全院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度,并監(jiān)督實施。2.制定全院藥品處方集和基本用藥供應目錄。3.推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施,監(jiān)測、評估全院藥物使用情況,提出干預和改進措施,指導臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件,并提供咨詢與指導。5.建立藥品遴選制度,審核全院臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。6.監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。7.對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓;向公眾宣傳安全用藥知識。四、抗菌藥物管理工作組(一)人員組成要求:1.業(yè)務副院長,醫(yī)務科、藥劑科、感染性疾病科、檢驗科、護理部、醫(yī)院感染管理科等部門負責人,臨床專家。2.醫(yī)務科、藥劑科共同負責日常管理工作。(二)職責:1.在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會領導下進行工作,由醫(yī)務科和藥劑科共同負責日常管理工作。2.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定全院抗菌藥物管理制度并組織實施;3.審議全院抗菌藥物供應目錄,制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件,并組織實施;4.對全院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測,定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息,提出干預和改進措施;5.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓,組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。五、醫(yī)院感染管理委員會(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療工作的副院長。2.醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥劑科、設備科、總務科等部門的主要負責人。3.日常負責部門:醫(yī)院感染管理科。(二)職責:1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準,制定全院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。2.根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求,對全院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。3.研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計劃,并對計劃的實施進行考核和評價。4.研究并確定全院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。5.研究并制定全院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。6.建立會議制度,定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)全院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。8.其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。六、臨床用血管理委員會(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療的副院長。2.醫(yī)務科、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部、手術室等部門負責人。3.日常負責部門:醫(yī)務科、輸血科共同負責臨床合理用血日常管理工作。(二)職責:1.認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準,制訂全院臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。2.評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程。3.定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況,開展臨床用血質量評價工作,提高臨床合理用血水平。4.分析臨床用血不良事件,提出處理和改進措施。5.指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術。6.承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。七、病案管理委員會(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療的副院長。2.醫(yī)務科、護理部、質控科、病案室等科室負責人、臨床科室有關專家。3.日常負責部門:質控科、病案室。(二)職責:1.在主管副院長領導下,負責研究、審核全院病案管理和病歷書寫質量控制的具體實施辦法。深入科室,收集對病案管理工作的意見和要求。2.定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導。3.貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等相關內容。4.根據(jù)上級行政主管部門要求,討論確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名,及時修訂病案書寫標準及具體實施方案。5.定期組織各種形式的病案質量檢查,通過會議或展覽公布檢查結果,獎優(yōu)罰劣,促進病案書寫質量的不斷提高。6.定期召開病案管理委員會會議,分析總結病案管理中存在的問題,及時提出改進意見。八、臨床路徑管理委員會(一)人員組成要求:1.院長、業(yè)務副院長,醫(yī)務科、質控科、護理部、藥劑科等相關職能部門負責人,臨床專家。2.日常負責部門:醫(yī)務科。(二)職責:1.制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度。2.協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題。3.確定實施臨床路徑的病種。4.審核臨床路徑文本。5.組織臨床路徑相關的培訓工作。6.審核臨床路徑的評價結果與改進措施。九、臨床路徑指導評價小組(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療的副院長,質控科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等相關職能部門負責人,臨床專家。2.日常負責部門:質控科。(二)職責:1.對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導。2.制訂臨床路徑的評價指標和評價程序。3.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析。4.根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。十、護理質量管理委員會(一)人員組成要求:1.主管護理工作的副院長,護理部、科護士長和護理業(yè)務骨干。2.日常負責部門:護理部。(二)職責:1.在主管副院長領導下,建立護理部科室護長負責制的護理管理體制,配備專(兼)職人員,負責護理服務質量管理工作,監(jiān)督護理核心制度的落實,強化管理、服務和質量意識,預防護理安全事故的發(fā)生,促進精神?？谱o理學的發(fā)展。2.負責草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護理質量管理方案;負責檢查落實護理質量管理的執(zhí)行情況,按規(guī)定時間進行護理質量檢查和評比。3.審校醫(yī)院護理管理的規(guī)章制度,制定護理質量評審標準和獎懲制度。4.制定年度護理工作規(guī)劃、具體實施計劃及實施評價過程。5.監(jiān)控各臨床科室護理質量情況,做好護理操作的質量分析,對存在的護理缺陷及薄弱環(huán)節(jié),及時制定整改措施,不斷提高整體護理水平。6.對重大護理安全責任事故爭議應及時進行討論和處理,并及時總結經驗教訓。7.每季度召開管理會議,總結季度護理質量情況并反饋臨床,研究部署下階段質量改進方向和措施。8.建立護理質量管理信息網絡,完善護理質量信息管理。十一、傳染病防治領導小組(一)人員組成要求:1.醫(yī)院領導班子全體成員,辦公室、防?？?、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、總務科等職能科室負責人。2.日常負責部門:防?？?。(二)職責:1.依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善傳染病防治相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。3.檢查督導醫(yī)務人員落實預檢、分診制度。4.執(zhí)行“首診負責制”,按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范,及時報告疫情,規(guī)范接診和治療傳染病患者。5.根據(jù)疫情需要成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組和救治隊伍,服從各級政府和衛(wèi)生行政部門的工作安排。6.協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理。7.協(xié)助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。十二、繼續(xù)醫(yī)學教育領導小組