上海建工材料工程有限公司第一構(gòu)件廠.doc

上海建工材料工程有限公司第一構(gòu)件廠“11.9”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告2016年11月9日10時(shí)50分左右，浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)欄學(xué)路578號(hào)上海建工材料工程有限公司第一構(gòu)件廠箱梁生產(chǎn)基地廠房?jī)?nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、上海市實(shí)施生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的若干規(guī)定（滬府發(fā)200912號(hào)）的要求，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱“浦東安全監(jiān)管局”）牽頭，會(huì)同浦東新區(qū)總工會(huì)、浦東新區(qū)監(jiān)察局、上海市公安局浦東分局、川沙新鎮(zhèn)人民政府，并邀請(qǐng)新區(qū)人民檢察院組成調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）相關(guān)單位情況1上海建工材料工程有限公司第一構(gòu)件廠（以下簡(jiǎn)稱：第一構(gòu)件廠），成立于1993年12月7日；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：浦東新區(qū)航頭鎮(zhèn)航興路43號(hào)；負(fù)責(zé)人：李志猛；公司類型：有限責(zé)任公司分公司；經(jīng)營(yíng)范圍：混凝土構(gòu)件，成型鋼筋，商品混凝土、建筑用石加工，輕質(zhì)、防水建材制造、吊裝服務(wù)，建筑機(jī)模件加工制作。2上海建工材料工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：建工材料公司），成立于1993年4月14日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)浦東大道2123號(hào)3E1178室；法定代表人：王瑞瑤；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；經(jīng)營(yíng)范圍：新型建材研制及銷售，建材、木材、金屬材料、混凝土再生骨料的銷售，建筑、運(yùn)輸機(jī)械加工、制造、修理、租賃，提供施工設(shè)備服務(wù)，裝卸服務(wù)，倉(cāng)儲(chǔ)（除危險(xiǎn)品），商品混凝土、混凝土構(gòu)件、混凝土外加劑、成型鋼筋、鋼承板及相關(guān)產(chǎn)品、建筑機(jī)械模具、再生骨料的生產(chǎn)、銷售（生產(chǎn)限分支經(jīng)營(yíng)），附設(shè)分支機(jī)構(gòu)。3上海一鴻建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：一鴻公司），成立于2005年7月20日；住所：上海市崇明縣城橋鎮(zhèn)秀山路68號(hào)205室（上海市崇明工業(yè)園區(qū)）；法定代表人：楊冬平；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包。4上海建工（集團(tuán)）總公司（以下簡(jiǎn)稱：建工總公司），成立于1994年1月6日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)福山路33號(hào)；法定代表人：徐征；公司類型：全民所有制；經(jīng)營(yíng)范圍：承包與其實(shí)力、規(guī)模、業(yè)績(jī)相適應(yīng)的國(guó)外工程項(xiàng)目，從事各類貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)，房屋建設(shè)工程施工，市政公用建設(shè)工程施工，建筑材料銷售，自有機(jī)械設(shè)備租賃，自有房地產(chǎn)租賃，投資咨詢，實(shí)業(yè)投資；向境外派遣勞務(wù)人員（不含海員）。（二）租賃情況1建工材料公司租賃了建工總公司位于浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)欄學(xué)路578號(hào)的廠房場(chǎng)地，作為其下屬機(jī)構(gòu)第一構(gòu)件廠的箱梁生產(chǎn)基地。雙方于2015年12月28日簽訂租賃合同。2第一構(gòu)件廠將箱梁勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給一鴻公司，雙方于2016年10月12日簽訂了勞務(wù)分包作業(yè)，于2016年10月15日簽訂了安全管理協(xié)議。（三）安全管理情況1第一構(gòu)件廠川沙基地（原磁懸浮制梁廠）制定了安全生產(chǎn)管理制度，并為箱梁作業(yè)制定了作業(yè)指導(dǎo)書。2第一構(gòu)件廠川沙基地（原磁懸浮制梁廠）于2016年10月15日制定抽拉式箱梁內(nèi)模操作手冊(cè)，該操作手冊(cè)規(guī)定：在進(jìn)行合模（拼模）時(shí)，在安裝固定好支撐立柱后，人員才可進(jìn)入內(nèi)模進(jìn)一步操作。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2016年11月9日上午，一鴻公司制模班班組長(zhǎng)謝開(kāi)華領(lǐng)余海、佘彥龍、彭紹文、彭紹興、張衛(wèi)、賀志才在磁懸浮制梁生產(chǎn)基地廠房西側(cè)進(jìn)行箱梁內(nèi)模的拼模作業(yè)。作業(yè)至10時(shí)50分左右，工人余海進(jìn)入箱梁內(nèi)模內(nèi)固定支撐立柱時(shí)，箱梁內(nèi)模南側(cè)側(cè)板突然向內(nèi)旋轉(zhuǎn)倒下，將余海壓在兩塊側(cè)板之間，一起作業(yè)的工人賀志才、彭紹文、張衛(wèi)等發(fā)現(xiàn)后馬上撬開(kāi)箱梁進(jìn)行施救并撥打了“120”，“120”救護(hù)車將傷者余海送至浦東新區(qū)人民醫(yī)院搶救，后余海于2016年11月11日經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）傷亡人員情況死者：余海，男，43歲，身份證號(hào)四川省廣元市人，一鴻公司合同工，工種為模板工。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭（腦疝、腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹，多發(fā)顱面骨折）。（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失事故善后補(bǔ)償人民幣130萬(wàn)元。四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況（或技術(shù)鑒定分析及調(diào)查情況）（一）事故區(qū)域位于磁懸浮制梁生產(chǎn)基地廠房西側(cè)澆搗區(qū)S26箱梁生產(chǎn)1號(hào)臺(tái)座。（二）涉事箱梁內(nèi)模長(zhǎng)4.3米、底寬1.5米、上寬0.925米、高1.2米。（三）涉事箱梁內(nèi)模北側(cè)側(cè)板已安裝支撐立柱，處于支立狀態(tài)。南側(cè)側(cè)板內(nèi)東面支撐立柱已安置但未用螺栓固定，西側(cè)及中間支撐立柱未安裝。事發(fā)時(shí)，余海進(jìn)入箱梁內(nèi)模西側(cè)進(jìn)行作業(yè)，賀志才在該箱梁內(nèi)模東側(cè)邊上作業(yè)，張衛(wèi)在箱梁內(nèi)模北側(cè)3米處進(jìn)行清掃，彭紹文在箱梁內(nèi)模南側(cè)3米處從事輔助工作，佘彥龍?jiān)谙淞簝?nèi)模西北側(cè)2米處從事輔助工作，謝開(kāi)華在箱梁內(nèi)模東北側(cè)10米外進(jìn)行焊接作業(yè)。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1.直接原因模板工余海違章進(jìn)入尚未安裝支撐立柱的箱梁內(nèi)模內(nèi)作業(yè)，箱梁內(nèi)模側(cè)板旋轉(zhuǎn)倒下砸到余海，造成事故。2.間接原因第一構(gòu)建廠對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)交底不全面，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違章作業(yè)危險(xiǎn)行為，未及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定，“11.9”事故是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1余海，一鴻公司模板工，安全意識(shí)淡漠，未按箱梁作業(yè)指導(dǎo)書及內(nèi)模操作手冊(cè)要求進(jìn)行作業(yè)，冒險(xiǎn)進(jìn)入未安裝支撐立柱的箱梁內(nèi)模內(nèi)，被箱梁內(nèi)模側(cè)板旋倒砸到，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，故不追究其責(zé)任。2謝開(kāi)華，一鴻公司制模班組長(zhǎng)，對(duì)余海等班組作業(yè)人員的安全教育和作業(yè)交底不全面，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止制模班作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議一鴻公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。3李志猛，第一構(gòu)件廠負(fù)責(zé)人，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)交底不全面，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議第一構(gòu)件廠依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議第一構(gòu)件廠對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)交底不全面，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。七、整改防范措施建議（一）第一構(gòu)件廠要落實(shí)以下整改防范措施：1要落實(shí)預(yù)防生產(chǎn)安全事故的各項(xiàng)措施，依法安排專門人員加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員危險(xiǎn)作業(yè)行為，防止事故發(fā)生。2要認(rèn)真落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和危險(xiǎn)因素安全告知交底，確保從業(yè)人員具備相應(yīng)的作業(yè)資格以及相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)技能，告知存在的各類危險(xiǎn)因素、防范措施，增加從業(yè)人員安全生產(chǎn)自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患。（二）一鴻公司要落實(shí)以下整改防范措施：1要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，確保從業(yè)人員具備基本的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能，增加從業(yè)人員安全生產(chǎn)自我保護(hù)意識(shí)。2要進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為，防止事故發(fā)生。（三）建工材料公司要落實(shí)以下整改防范措施：要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)下屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查頻次與力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為依法依規(guī)，安全有序。 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