兒童單純性肥胖癥在世界各地較為普遍.doc

兒童單純性肥胖癥在世界各地較為普遍，其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。兒童單純性肥胖癥作為成人期心血管疾病的危險(xiǎn)因素已受到社會(huì)的關(guān)注1，肥胖對(duì)健康造成的損害，不僅在兒童期有所體現(xiàn)，而且將隨著肥胖狀況的持續(xù)而延續(xù)至成人期，因而控制兒童肥胖癥十分必要。兒童由于有生長(zhǎng)發(fā)育這一特點(diǎn)，肥胖兒童的治療方案只能采取運(yùn)動(dòng)處方、飲食調(diào)整和行為矯正。飲食調(diào)整方案包括進(jìn)食的頻率、食物的數(shù)量、進(jìn)食的次數(shù)及食物的選擇等方面的內(nèi)容?？蓪⑹澄锇礋峥ê康母叩头殖伞凹t燈、黃燈和綠燈”食品2，肥胖兒童應(yīng)盡量不吃或少吃紅燈食品。進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒峥ㄏ拗疲M可能不超量攝入。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)方式3，使肥胖兒童減少每日看電視或靜坐的時(shí)間，增加體力活動(dòng)。其中運(yùn)動(dòng)處方是基礎(chǔ)，飲食調(diào)整也必不可少，只有使肥胖兒童增加能量消耗、減少熱卡攝入，才有可能控制肥胖。國(guó)內(nèi)外已有一些關(guān)于用運(yùn)動(dòng)處方和飲食調(diào)整方案治療肥胖兒童的報(bào)導(dǎo)，近期效果較為明顯4、5。但欲使減肥效果長(zhǎng)期持續(xù)，則必須采用行為療法鞏固療效，只有將減肥方案納入肥胖兒童的日常生活之中，使其改變以往與肥胖的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的飲食、運(yùn)動(dòng)行為和生活方式，才能從根本上杜絕產(chǎn)生肥胖的危險(xiǎn)因素，徹底控制肥胖。這便是應(yīng)用行為療法治療兒童單純肥胖癥的必要性，行為療法的概念行為療法(Behaviortherapy)或行為矯正(Behaviormodification)源于十九世紀(jì)心理學(xué)領(lǐng)域的精神療法。心理學(xué)派認(rèn)為，行為是刺激和反應(yīng)因素的聯(lián)結(jié)，因而可以通過控制刺激因素和反應(yīng)因素來(lái)改變行為，這一過程稱為制約(conditioning)，是行為矯正的理論依據(jù)所在。早期的行為療法限于理論和實(shí)驗(yàn)室研究，至本世紀(jì)中葉，F(xiàn)uller首先將行為療法應(yīng)用于臨床，隨后Lindsley又將行為療法應(yīng)用于精神病患者，在此之后，對(duì)成人和兒童不同類型的行為研究才得以迅速發(fā)展，在心理學(xué)界廣泛應(yīng)用6。至六十年代，F(xiàn)erster7首次用行為療法治療肥胖者的過食行為，之后行為矯正這一技術(shù)不斷完善，并且在成人和兒童肥胖癥中的應(yīng)用愈來(lái)愈普遍8，取得了良好的治療效果，成為較有前景的肥胖治療方法，其治療手段也從醫(yī)院集體管理發(fā)展為以家庭為基礎(chǔ)，使治療更貼近于日常生活，療效更為鞏固。行為療法與家庭因素對(duì)兒童單純性肥胖癥而言，行為療法尤其強(qiáng)調(diào)家庭參與的重要性，因?yàn)閮和逝值男纬珊桶l(fā)展，與家庭因素密切相關(guān)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。喂養(yǎng)因素已有資料表明，繪嬰兒過早添加固體食物是造成肥胖的原因之一，肥胖兒童的家庭，大多存在過度喂養(yǎng)的情況。孩子一般是從家庭中學(xué)會(huì)進(jìn)食的方式，得知食物的作用，因此在飲食方面家長(zhǎng)對(duì)孩子的影響是很大的。喜歡過量進(jìn)食的家長(zhǎng)一般對(duì)他們的孩子也愿意過量喂養(yǎng)，并常常將食物用作對(duì)孩子獎(jiǎng)賞、安撫或懲罰的手段，這種家庭喂養(yǎng)模式，在肥胖的形成中起著極其重要的作用。家庭飲食方式對(duì)兒童肥胖的發(fā)生也有一定的影響，有的家庭進(jìn)食速度極快、閑暇時(shí)以吃為樂趣、食物切成大塊烹調(diào)等等，孩子極易從家庭中養(yǎng)成這種易致肥胖的飲食方式，因此在雙親或家庭其他成員肥胖的家庭中多產(chǎn)生肥胖兒童。能量消耗水平肥胖可以由遺傳和環(huán)境因素所致，雙親或單親肥胖的家庭中，家庭成員能量的攝入往往大于能量消耗，孩子容易直接受家庭環(huán)境的影響而發(fā)展成肥胖。有的家庭喜歡進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，有的家庭則喜歡待在家里，家長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，將影響孩子的運(yùn)動(dòng)水平和能量消耗，肥胖的孩子就常常比體重正常的孩子活動(dòng)量少?；顒?dòng)量少是肥胖的成因還是肥胖的結(jié)果尚有爭(zhēng)議，但活動(dòng)量少對(duì)肥胖的維持作用卻是明顯的。對(duì)肥胖兒童的家庭調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖兒的家長(zhǎng)一般不鼓勵(lì)孩子參加體力活動(dòng)和各種能量消耗較大的娛樂活動(dòng)，或雖然鼓勵(lì)孩子參加，但家長(zhǎng)本身卻不喜歡或不參與這類活動(dòng)，或是對(duì)孩子過分保護(hù)，唯恐發(fā)生意外。長(zhǎng)期如此容易使孩子缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性和自信心，好靜不好動(dòng)，致使肥胖的狀況長(zhǎng)期持續(xù)并不斷發(fā)展9。動(dòng)機(jī)因素家長(zhǎng)的動(dòng)機(jī)因素也是導(dǎo)致孩子肥胖的原因，有的家庭將喂養(yǎng)出肥胖兒童作為向旁人作為展示他們愛孩子的手段。家長(zhǎng)和親屬對(duì)待肥胖的態(tài)度也不同程度地影響兒童肥胖的發(fā)生、發(fā)展。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，相當(dāng)一部分肥胖兒童的家長(zhǎng)認(rèn)為其子女活動(dòng)量過大，認(rèn)為其孩子的體形適中。甚至希望孩子更胖些10。家長(zhǎng)的這種動(dòng)機(jī)，勢(shì)必導(dǎo)致孩子活動(dòng)量減少，熱卡攝入量增多，使孩子發(fā)生肥胖并持續(xù)下去。由此可見，家庭因素在肥胖兒童的生活方式、習(xí)慣的養(yǎng)成、肥胖的產(chǎn)生和維持等方面起著十分重要的作用，這種家庭因素對(duì)肥胖兒童行為的影響可以保留一生。從另一角度看，家長(zhǎng)既是孩子行為的老師，也是孩子行為改變的有力支持者，如果實(shí)施行為療法時(shí)請(qǐng)家長(zhǎng)參與，使既往家庭的飲食習(xí)慣、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)方式中促成肥胖的行為得到改變，則孩子在家庭的支持和熏陶下較為容易改變不良行為，減肥效果良好而持久。行為療法的內(nèi)容及在肥胖兒童中的應(yīng)用行為療法是制約原則的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)受試者出現(xiàn)預(yù)期反應(yīng)后，給予正性刺激（），出現(xiàn)非預(yù)期反應(yīng)時(shí)，給予嫌惡刺激（），運(yùn)用循序漸進(jìn)的方法，設(shè)計(jì)中介行為，逐步加強(qiáng)刺激，最終達(dá)到目的。行為療法的內(nèi)容包括確定基線行為，設(shè)置目標(biāo)行為及中介行為、選擇正性刺激的方式和種類、實(shí)施行為矯正方案、評(píng)價(jià)效果。應(yīng)用于肥胖兒童的行為矯正方法如下：確定基線行為進(jìn)行行為療法之前，應(yīng)首先對(duì)肥胖兒童的行為現(xiàn)狀進(jìn)行分析，收集資料，記錄基線行為，確定問題行為之所在，即哪些是導(dǎo)致孩子肥胖的行為。這些問題行為也許出現(xiàn)于日常生活中，也許出現(xiàn)于某一特定環(huán)境或場(chǎng)合下，應(yīng)針對(duì)不同的孩子直接提出其問題行為，并設(shè)計(jì)改變這些問題行為的方法和具體步驟。進(jìn)行行為療法，不僅需要改變現(xiàn)有的行為，還要改變?cè)斐蛇@些行為的環(huán)境，有時(shí)甚至需要?jiǎng)?chuàng)造和建立新的正確行為的環(huán)境。此外，還應(yīng)向家長(zhǎng)和孩子說(shuō)明治療的目的、方法和要求，獲得既往史及各種身體測(cè)查的資料。設(shè)置目標(biāo)行為目標(biāo)行為即進(jìn)行行為矯正后的理想行為，一般由專業(yè)人員、家長(zhǎng)和肥胖兒童一道根據(jù)肥胖兒童的具體情況（基線行為）討論設(shè)置。應(yīng)使家長(zhǎng)和孩子明白，減肥是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，飲食和運(yùn)動(dòng)方式的改變是首要目標(biāo)，其次才是體重的改變。家庭應(yīng)該對(duì)怎樣使肥胖兒童的體重保持下降、不增或僅僅是緩慢的增加進(jìn)行討論，對(duì)小年齡兒童，宜用肥胖度來(lái)衡量減肥的效果，不應(yīng)著眼于體重的單純下降。如果在生長(zhǎng)的過程中保持體重不變或緩慢增加，便意味著治療的成功。對(duì)于現(xiàn)有體重巳超過成年預(yù)測(cè)身高標(biāo)準(zhǔn)體重的孩子，則應(yīng)該控制體重緩慢下降。對(duì)于肥胖兒童的行為治療，宜用個(gè)案研究的方法，針對(duì)不同孩子，設(shè)置飲食、運(yùn)動(dòng)及生活行為方面的具體目標(biāo)行為，并采取適當(dāng)?shù)氖侄未偈惯@些目標(biāo)行為的實(shí)現(xiàn)。實(shí)施行為療法治療初始就應(yīng)強(qiáng)調(diào)家庭的參與和支持，家長(zhǎng)參與在治療中的價(jià)值已得到肯定，因?yàn)榧议L(zhǎng)影響著孩子的購(gòu)物、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，從而影響著治療的效果。如果家長(zhǎng)親自參加減肥方案，對(duì)孩子的影響更大，由于家長(zhǎng)參與，能給孩子提供指導(dǎo)、安排活動(dòng)、監(jiān)督行為的改變情況，因而和沒有家長(zhǎng)參與的孩子比，其減肥效果更為明顯11。具體的行為矯正方案需要對(duì)肥胖兒童的飲食、運(yùn)動(dòng)，對(duì)攝取食物的動(dòng)機(jī)以及閑暇時(shí)間的利用等有關(guān)行為進(jìn)行逐步矯正，可采取以下步驟：12、13（）訂約(contracting)：先交一定數(shù)目的錢或物，根據(jù)設(shè)置的目標(biāo)，在一定時(shí)間內(nèi)如改變了某些行為或肥胖程度有一定的下降，則退還一定數(shù)額的錢物，如未達(dá)到目標(biāo)，則不退。在訂約之前，應(yīng)制定出每日的行為改變計(jì)劃及單位時(shí)間內(nèi)肥胖度的下降值，以利于檢查。（）自我監(jiān)督(self-monitoring)：發(fā)給每位肥胖兒童一本手冊(cè)，要求他們記錄每日的行為改變情況，如飲食入量、進(jìn)食速度、看電視的時(shí)間、參加體力活動(dòng)的方式和時(shí)間等等，以及進(jìn)行上述活動(dòng)時(shí)的感想。可由家長(zhǎng)協(xié)助記錄或由家長(zhǎng)監(jiān)督、檢查記錄的情況。()正性刺激或懲罰(reinforcement/punish)：根據(jù)孩子行為矯正的情況及肥胖度的變化，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)給予一定的鼓勵(lì)或懲罰。盡可能多采取鼓勵(lì)的方式，根據(jù)行為矯正的難易程度采用不同的鼓勵(lì)手段。在進(jìn)行行為治療的同時(shí)，經(jīng)常對(duì)家長(zhǎng)和肥胖兒童進(jìn)行飲食、營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)等方面的宣傳教育十分重要14，教育的方式力求簡(jiǎn)單，通俗易懂。宣傳這些知識(shí)有許多渠道和方法，如游戲、閱讀、講座、討論、談話等等。預(yù)期結(jié)果家庭行為療法對(duì)肥胖兒童的有效之處在于，通過治療，肥胖兒童的飲食和運(yùn)動(dòng)行為將有所改善，家庭和孩子的食譜趨于營(yíng)養(yǎng)平衡和低脂肪，體力活動(dòng)量將增加，肥胖程度降低，體重正?；蜈呌谡?。孩子的自信心也將得到增強(qiáng)，對(duì)形體的自卑感將隨著行為改變過程中對(duì)孩子的不斷鼓勵(lì)和家長(zhǎng)的支持而逐漸消失，家長(zhǎng)和孩子將對(duì)減肥的真正含義有更加真實(shí)的理解15。導(dǎo)致治療失敗的原因常常是家長(zhǎng)對(duì)孩子減肥不感興趣或失去信心，這往往發(fā)生在家庭成員都肥胖且沉溺于這種狀況的家庭，其次是家庭環(huán)境不利于孩子的治療，有些家長(zhǎng)雖然支持減肥方案，但從心底并不特別希望孩子減肥，因而對(duì)治療起著潛在的阻礙作用。對(duì)大多數(shù)肥胖兒童來(lái)說(shuō)，行為改變方案是他們不愿意執(zhí)行的，因而自身的毅力對(duì)治療的成敗影響很大；如果家庭不積極支持，不持之以衡地監(jiān)督、鼓勵(lì)孩子改變不良行為，也容易導(dǎo)致治療的最后失敗。此外，有些家庭對(duì)孩子過于嬌慣，滿足其一切要求，或分辨不出孩子行為的變化，無(wú)法按治療方案給予一定的獎(jiǎng)賞