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金匱要略肺痿肺癰肺脹與肺癌辨析 摘要:以探討金匱要略中肺痿肺癰肺脹與肺癌的相關(guān)性為目的,通過(guò)對(duì)金匱原文所記有關(guān)病癥的分析,結(jié)合臨床觀(guān)察及已有文獻(xiàn)研究,認(rèn)為肺痿基本就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺癌,肺癰肺脹即是肺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的各種相關(guān)并發(fā)癥。 關(guān)鍵詞:肺痿;肺癰;肺脹;肺癌 中圖分類(lèi)號(hào):R2561文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(201.6)04-0010-03 肺癌是威脅人類(lèi)健康和生命的重大疾病,201.2中國(guó)腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)每年新發(fā)腫瘤病例約為31.2萬(wàn)例,肺癌居腫瘤發(fā)病及病死第一位1。中醫(yī)藥在肺癌預(yù)防、辨治、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面有其優(yōu)勢(shì),張仲景在金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七(下稱(chēng)肺痿篇)中全面豐富地論述了肺痿肺癰肺脹,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺癌及其進(jìn)展過(guò)程中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的表現(xiàn)基本相同,而臨床常常被忽視?;蛴袕姆勿粽撝畏伟┱?,卻將肺癰肺脹作為肺痿的鑒別診斷提出3,忽略了肺癰肺脹與肺痿之間的內(nèi)在聯(lián)系。筆者認(rèn)為肺痿肺癰肺脹是肺癌或肺癌合并其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的不同表現(xiàn),三者之間聯(lián)系密切。不僅是繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的理論問(wèn)題,也為臨床辨治肺癌及其相關(guān)并發(fā)癥提供選方用藥思路。 1肺痿肺癰與肺脹 1.1肺痿肺癰肺脹簡(jiǎn)述張仲景在肺痿篇中有明確提到肺痿肺癰的病因病機(jī),對(duì)肺脹的病因病機(jī)未有涉及,但就其癥狀及選方用藥作了記述。肺痿的病因病機(jī)簡(jiǎn)單的描述為“熱在上焦”又被汗、吐、下、利等誤治“重亡津液”導(dǎo)致;肺癰病因“風(fēng)中于衛(wèi)”、“熱過(guò)于營(yíng)”而導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn);原文中沒(méi)有提到肺脹的病因病機(jī),而我們可以從其用方射干麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯看出屬外邪引動(dòng)內(nèi)在痰飲,但內(nèi)在痰飲形成的原因不得而知。張仲景時(shí)期沒(méi)有現(xiàn)代的各種實(shí)驗(yàn)室及器械檢查手段,其對(duì)疾病的劃分主要依靠于患者的癥狀、脈象及用藥后的反應(yīng)等。據(jù)原文所述,肺痿以咳嗽、吐涎沫、脈虛數(shù)為主癥;肺癰以咳嗽、唾膿血、喘不得臥為主要表現(xiàn)常伴有胸痛、振寒,脈滑數(shù)或微數(shù);肺脹以咳嗽、上氣為主癥常見(jiàn)有氣喘、煩躁、面目浮腫等證,脈浮或浮大。肺癰“始萌可救,膿成則死”、肺脹“其脈浮大,不治”描述中可見(jiàn)“死”、“不治”字眼,預(yù)后不佳。 1.2肺痿肺癰肺脹三者之間的關(guān)系在解答肺癰“其脈何類(lèi)”時(shí),張仲景描述出脈微數(shù)、口干喘滿(mǎn)、唾濁沫、到最后“吐如米粥,始萌可救,膿成則死”的記錄,肺癰吐膿血也是因熱結(jié)氣血而成,結(jié)合肺痿脈虛數(shù)、唾涎沫可看出肺痿因“熱在上焦”而可逐漸進(jìn)展為肺癰,其病變基礎(chǔ)為“熱在上焦”導(dǎo)致熱結(jié)氣血,癥狀表現(xiàn)為吐涎沫進(jìn)展為吐膿血,脈象由虛數(shù)到微數(shù),預(yù)后不佳。尤在涇在金匱要略心典中亦提出“肺痿肺癰二證多同,惟胸中痛,脈滑數(shù),唾膿血,則肺癰所獨(dú)也”。肺痿篇最后“肺癰胸滿(mǎn)脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之?!逼渲写?、上氣、面目浮腫明顯描述的肺脹的癥狀,卻以肺癰統(tǒng)之,可知肺癰肺脹常可兼而發(fā)病。在原文中有明確提到“咳而上氣,此為肺脹”,但肺痿篇標(biāo)題卻是“肺痿肺癰咳嗽上氣”而不直接寫(xiě)為“肺痿肺癰肺脹”,亦可佐證肺脹與肺痿肺癰并不能從根本上區(qū)別開(kāi)來(lái)。從張仲景原文分析結(jié)合其他醫(yī)家觀(guān)點(diǎn)可以看出:肺痿在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可逐漸進(jìn)展為肺癰肺脹,三者之間關(guān)系緊密。 2肺癌與肺痿 現(xiàn)代提到肺癌,往往將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范疇4,而這些基本上都是癥狀,并不具備疾病的內(nèi)涵,對(duì)于臨床基本無(wú)指導(dǎo)意義。肺癌作為一個(gè)高發(fā)病率、高死亡率的病種,在古代早已存在,但很少有醫(yī)家像張仲景能詳細(xì)的記錄其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證分型、并發(fā)癥及預(yù)后。王三虎將肺癌與肺痿進(jìn)行比較分析,結(jié)果認(rèn)為金匱要略中所講的肺痿基本上就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺癌2,并將其分為氣陰兩虛,痰濁犯肺等9種證型,驗(yàn)之臨床收效頗佳5。原文中對(duì)肺痿病因“或從消渴”的記載與現(xiàn)代研究證實(shí)的胰島素抵抗是惡性腫瘤形成與發(fā)病的相關(guān)因素相吻合6;臨床表現(xiàn)上,肺癌以咳嗽、咳吐白色泡沫痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀與肺痿也完全相似??梢?jiàn)金匱要略中所述肺痿與肺癌基本就是同一個(gè)病。 3肺癌與肺癰 肺癰以咳嗽、唾膿血、喘不得臥為主要表現(xiàn)常伴有胸痛、振寒,脈滑數(shù)或微數(shù),由熱過(guò)于營(yíng)導(dǎo)致淤血阻滯蓄結(jié)所成,預(yù)后不佳。與肺癌合并阻塞性肺炎、肺癌侵犯胸膜或胸膜轉(zhuǎn)移、肺癌合并胸腔積液等臨床表現(xiàn)一致,這些常見(jiàn)并發(fā)癥也多是由于瘤體阻滯所形成,并且如果出現(xiàn)以上并發(fā)癥時(shí)病情多屬于肺癌晚期,預(yù)后不良7。西醫(yī)對(duì)于肺癌合并阻塞性肺炎或是合并胸腔積液的治療手段比較單一,肺炎主要應(yīng)用抗生素,但往往效果不佳容易反復(fù),而炎癥反應(yīng)機(jī)理復(fù)雜、多環(huán)節(jié)聯(lián)系在一起,早有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺炎是肺癌患者生存期短的顯著標(biāo)志8。當(dāng)肺癌合并胸腔積液,患者常出現(xiàn)咳嗽、氣喘甚至喘不得臥、胸痛等表現(xiàn),西醫(yī)往往以治療肺癌本病為主,或是采用胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、灌注化療等手段,往往效果不理想。肺痿篇提到治療肺癰的用方有葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯和千金葦莖湯,臨床上治療肺癌合并阻塞性肺炎常以千金葦莖湯加減療效明顯9。葶藶大棗瀉肺湯治療胸腔積液已被臨床習(xí)用10-1.1,聯(lián)合西醫(yī)化療或靶向治療可改善預(yù)后,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 4肺癌與肺脹 肺脹以咳嗽、上氣為主癥常伴見(jiàn)有氣喘、煩躁、面目浮腫等證,上氣即是呼吸氣粗12?,F(xiàn)代常將慢性阻塞性肺疾病按肺脹論治,亦有療效。但并不是仲景原文所要表達(dá)的意思,其一:肺脹常伴有面目浮腫的表現(xiàn),雖然慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展為肺源性心臟病時(shí)亦可出現(xiàn)水腫,但多以雙下肢水腫為主。其二:肺脹與肺癰可兼而發(fā)病,現(xiàn)代常將肺脹與肺癰鑒別開(kāi)來(lái),所以慢性阻塞性肺疾病并不具備這一條件。依臨床觀(guān)察,肺癌合并上腔靜脈綜合癥與肺脹所述癥狀胸悶、氣喘、面目浮腫完全相似。雖然臨床治療中肺癌合并上腔靜脈綜合癥癥狀表現(xiàn)明顯時(shí)以放療為先,但明確肺脹與肺癌的關(guān)系對(duì)預(yù)防及緩解期的上腔靜脈綜合癥的治療有指導(dǎo)意義,這也可以合理的解釋上文分析肺脹病因病機(jī)時(shí)的“內(nèi)在痰飲”的來(lái)源。另臨床上觀(guān)察肺癌合并肺氣腫、肺不張時(shí)亦有咳嗽、呼吸氣粗甚至氣喘的表現(xiàn),與肺脹癥狀相似。 總而言之,金匱要略肺痿篇全面豐富的呈現(xiàn)了肺癌及其多種并發(fā)癥的脈、證、治。臨床上,肺癌可從肺痿論治,肺癌合并阻塞性肺炎、胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液時(shí)可從肺癰論治,肺癌合并上腔靜脈綜合癥、肺氣腫、肺不張時(shí)可從肺脹論治。正本清源,古為今用,相信張仲景治療肺痿肺癰肺脹的經(jīng)驗(yàn)用方能提高肺癌及其相關(guān)并發(fā)癥的中醫(yī)診療水平。 參考文獻(xiàn): 1龔亞斌,折哲,鄭橋,等中醫(yī)藥分階段治療肺癌的思路J世界中醫(yī)藥結(jié)合雜志,201.5,10(3):409 2王三虎,王宗仁肺痿與中醫(yī)肺癌的比較分析J中國(guó)中醫(yī)急癥,2007,1.6(9):1092-1093 3王三虎金匱要略與腫瘤J河南中醫(yī),2005,25(8):6-8 4胡廣生,王云啟非小細(xì)胞肺癌的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展J中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),201.5,21(2):59-61 5王三虎肺癌中醫(yī)病證的基礎(chǔ)與臨床研究D第四軍醫(yī)大學(xué),2007 6張怡梅,劉斌,任朝英,等惡性腫瘤與胰島素抵抗J腫瘤防治雜志,2003,10(01):24-26 7王妍加減麥門(mén)冬湯配合化療治療氣陰兩虛型晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究D北京中醫(yī)藥大學(xué),2005 8Perlin E,Bang KM,Shah A,etalThe impact of pulmonary infections on the survival of lung cancer patientsJCancer,1.990,6(3):593-596 9孫娜,田菲千金葦莖湯加減治療晚期肺癌肺部感染60例J中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,
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