職稱評審表(樣表).doc

湖南省中小學(xué)教師系列專業(yè)技術(shù)職稱（職務(wù)）評審表單 位 名 稱 ： 單 位 代 碼 ： 姓名 ： 身 份 證 號 ： 現(xiàn)專 業(yè)技術(shù)職稱： 申報(bào)專業(yè)技術(shù)職稱： 參 評 學(xué) 科 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日湖南省人力資源和社會保障廳制填表說明1本表供中小學(xué)教師評審專業(yè)技術(shù)職稱使用。119 項(xiàng)由本人填寫，單位人事職改部門認(rèn)可；2021 項(xiàng)由各級組織按程序填寫。2本表第 2 項(xiàng)中“聘任情況”填寫取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任情況；第 3 項(xiàng)“學(xué)習(xí)類型”填全日制、自考、函授、電大、夜大、職大、其他。3手工填寫本表，需用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚；采用計(jì)算機(jī)打印本表，則正反兩面均需打印，并用膠固定裝訂線。凡簽名處須本人手工簽名。4本表一式二份，一份存單位人事檔案，一份存?zhèn)€人業(yè)務(wù)檔案。1基本情況姓名身份證號照片性別出生年月年 月出生地民族政治面貌參加工作時(shí)間年 月現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)工作年限年現(xiàn)從事專業(yè)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱取得方式取得時(shí)間年 月審批機(jī)關(guān)證書編號2專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘用情況任職起止時(shí)間工作單位名稱工作部門及崗位聘用專業(yè)技術(shù)職務(wù)及擔(dān)任行政職務(wù)3學(xué)歷、學(xué)位情況學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)類型學(xué)制4學(xué)術(shù)團(tuán)體任職及社會兼職學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱擔(dān)任職務(wù)任職起止時(shí)間5繼續(xù)教育情況起止年月培訓(xùn)學(xué)校專業(yè)或內(nèi)容主辦部門單位簽章6主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位工作崗位從事專業(yè)或項(xiàng)目單位簽章7任現(xiàn)職以前承擔(dān)教育教學(xué)工作情況（逐年填寫）起止年月講授課程名稱及其他教學(xué)任務(wù)學(xué)生人數(shù)所在年級總學(xué)時(shí)數(shù)單位簽章8任現(xiàn)職以來承擔(dān)教育教學(xué)工作情況（逐年填寫）起止年月講授課程名稱及其他教學(xué)任務(wù)學(xué)生人數(shù)所在年級總學(xué)時(shí)數(shù)單位簽章9任現(xiàn)職以來教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、著作、論文登記時(shí)間題目刊物（學(xué)術(shù)會議）名稱與等級出版（組織）單位獨(dú)（合）著及本人排名10任現(xiàn)職以來科研工作登記起止時(shí)間科學(xué)研究工作名稱(項(xiàng)目、課題、成果)下達(dá)單位工作內(nèi)容、本人作用(主持、獨(dú)立、參加)完成情況及效果(獎(jiǎng)勵(lì)、效益或?qū)＠?11任現(xiàn)職以來教育教學(xué)工作方面取得的突出成績和獲獎(jiǎng)情況（或從事學(xué)校管理工作情況）12任現(xiàn)職以來擔(dān)任班主任（思想政治工作）、指導(dǎo)青年教師情況13.考試考核情況業(yè)務(wù)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績組織考試單位外語考試情況考試日期考試種類考試語種考試成績組織考試單位計(jì)算機(jī)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績組織考試單位近 5 年年度考核情況年年年年年近 5 年年度繼續(xù)教育情況年年年年年學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)14.破格申報(bào)或其他情況說明15.取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后違紀(jì)違規(guī)情況16農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任（支）教情況登記表何年何月（起止時(shí)間）在何農(nóng)村學(xué)校或薄弱學(xué)校任教任教學(xué)科任教班級周課時(shí)數(shù)任何行政職務(wù)（含班主任）任教期間師德表現(xiàn)、教育教學(xué)工作情況所在學(xué)校意 見校（園）長（簽名）： 公章：受援學(xué)校意 見校（園）長（簽名）： 公章：所在學(xué)校教育主管部門認(rèn)定意 見公章： 年 月 日受援學(xué)校教育主管部門意見公章： 年 月 日注：1.鄉(xiāng)村教師填寫后由所在學(xué)校教育主管部門注明該校是否為鄉(xiāng)村學(xué)校并蓋章；城鎮(zhèn)教師填寫后由所在學(xué)校、受援學(xué)校及相應(yīng)主管部門蓋章。2. 有多個(gè)農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任（支）教情況的需一校一表。17真實(shí)性審核責(zé)任卡姓 名 性別現(xiàn)任職務(wù)任職時(shí)間申報(bào)職稱專業(yè)專業(yè)工作年限是否破格學(xué)歷證書頒發(fā)時(shí)間頒發(fā)學(xué)校編號證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名資格證書任職資格專業(yè)發(fā)證時(shí)間編號證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名聘任書首聘時(shí)間續(xù)聘時(shí)間編號證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名成果獲獎(jiǎng)證書證書份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名論文及獲獎(jiǎng)證書論文篇數(shù)發(fā)表篇數(shù)獲獎(jiǎng)篇數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間 證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名著作及獲獎(jiǎng)證書著作部數(shù)出版部數(shù)獲獎(jiǎng)部數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名其他獎(jiǎng)勵(lì)證書證書份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名教案材料份數(shù)學(xué)年學(xué)科證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名17病歷材料份數(shù)年度學(xué)科證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名年度考核材料份數(shù)考結(jié)年年年年年核論證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名外語考試成績單語種等級考試時(shí)間分?jǐn)?shù)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名計(jì)算機(jī)考試證書所獲證書名稱及分?jǐn)?shù)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名繼續(xù)教育證書年學(xué)時(shí)年學(xué)時(shí)年學(xué)時(shí)年學(xué)時(shí)年學(xué)時(shí)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名部門負(fù)責(zé)人審查意見簽名 年 月 日單位主管領(lǐng)導(dǎo)審核意見（單位蓋章）簽名 年 月 日18個(gè)人承諾本人鄭重承諾：以上表格所填報(bào)的各項(xiàng)材料、數(shù)據(jù)、業(yè)績、獎(jiǎng)項(xiàng)等為本人填報(bào)，真實(shí)有效。若有虛假，愿意按照中辦發(fā)201677 號和湘辦發(fā)201733號文件“師德、醫(yī)德等品德有問題的、學(xué)術(shù)造假等實(shí)行一票否決制”、“對通過弄虛作假、隱瞞歪曲事實(shí)真相、不如實(shí)填報(bào)相關(guān)信息、暗箱操作及程序不當(dāng)?shù)冗`紀(jì)違規(guī)行為取得的職稱資格，一律予以撤銷”的規(guī)定，接受處理。承諾人簽名：年 月 日19個(gè)人自我評價(jià)20單位推薦意見用人單位測評、公示及推薦意見 同志專技崗人員 管理崗人員（含“雙肩挑”人員）職稱申報(bào)材料 月 日至 日在 （地點(diǎn)范圍）公示，公示結(jié)果： 。通過 （方式）進(jìn)行職業(yè)操守、從業(yè)行為和科研誠信測評，測評結(jié)果 。同意推薦 同志參評。 （公章）負(fù)責(zé)人： 年月日主管部門或縣市區(qū)（呈報(bào)單位）意見（公章）負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日 21