急性心肌梗死的診斷、鑒別診斷及治療

精品文檔急性心肌梗死診斷(一)臨床評估1病史采集：重點詢問胸痛和相關癥狀。 STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過1020 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應注意不典型疼痛部位和表現及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史 (心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內出血或蛛網膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應用史。 2體格檢查：應密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部噦音心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經系統(tǒng)體征。建議采用Killip 分級法評估心功能。(二)實驗室檢查 1心電圖：對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內記錄12導聯心電圖下壁和(或)正后壁心肌梗死時需加做V3RV5R。和V7V9導聯。典型的STEMI早期心電圖表現為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在1030 min后復查。2血清心肌損傷標志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在 STEMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達到峰值，并可持續(xù)升高714 d。肌酸激酶同工酶 (CKMB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。3影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。 鑒別診斷1.心絞痛：主要是不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀可類似于心肌梗死，但胸痛性質輕，持續(xù)時間短，硝酸甘油效果好，無心電圖動態(tài)演變及心肌酶的序列變化。2.急性心包炎：心前區(qū)疼痛持久而劇烈，深吸氣時加重，疼痛同時伴有發(fā)熱和心包摩擦音。心電圖除aVR外，其余多數導聯ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，無Q波。3.急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術或長期臥床史。右心室前負荷急劇增加、P2亢進、頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P波、電軸右偏、呈S1QIIITIII型，即I導聯出現深S波，導聯有明顯Q波(01 mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的；(3)計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯sT段抬高)不應采取溶栓治療；(5)STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療。3禁忌證：絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結構異常； (3)顱內惡性腫瘤；(4)3個月內缺血性卒中(不包括45 h內急性缺血性卒中)；(5)可疑主動脈夾層； (6)活動性出血或出血素質(不包括月經來潮)；(7)3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個月內顱內或脊柱內外科手術；(9)嚴重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和(或)舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應。相對禁忌證包括：(1)年齡75歲；(2)3個月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內)或持續(xù)10 min 心肺復蘇；(4)3周內接受過大手術；(5)4周內有內臟出血；(6)近期(2周內)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；(9)活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物。4溶栓劑選擇：建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。非特異性纖溶酶原激活劑 包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應。5冠狀動脈再通的判斷：直接指標：冠狀動脈造影發(fā)現再通。間接指標：(1)6090 min內心電圖抬高的sT段至少回落50。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12 h內，CKMB酶峰提前到14 h內。(3) 2 h內胸痛癥狀明顯緩解。(4)23 h內出現再灌注心律失常。介入治療1直接PCI： (1)發(fā)病12h內(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者；(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者；(3)常規(guī)支架置人；(4)一般患者優(yōu)先選擇經橈動脈入路，重癥患者可考慮經股動脈入路。2溶栓后PCI：溶栓后盡早將患者轉運到有PCI 條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI。CABG（冠狀動脈旁路移植術）當STEMI患者出現持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。 （三）抗栓治療抗血小板治療 1阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。2P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化。3GP(血小板糖蛋白)lI bIIIa受體拮抗劑：高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽。 抗凝治療 1直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70100 Ukg)，維持活化凝血時間250300 s。使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數，及時發(fā)現肝素誘導的血小板減少癥。2靜脈溶栓患者：應至少接受48 h抗凝治療 (最多8 d或至血運重建)。3溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據ACT結果及是否使用GPlI bIIIa受體拮抗劑調整劑量。4發(fā)病12 h內未行再灌注治療或發(fā)病12 h 的患者：須盡快給予抗凝治療。 5預防血栓栓塞。 （四）其他藥物治療 抗心肌缺血 1受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24 h內常規(guī)口服受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。2硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量(510ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量，直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。3鈣拮抗劑：不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 其他治療 1ACEI和ARB：ACEI主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生， 降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療。應從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。2醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEM后LVEF040、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性 221umolL(25 mgdl)，女性177 umolL(20 mgdl)、血鉀50 mmolL的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑。 3他汀類藥物：除調脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。（五） 并發(fā)癥的處理1.心力衰竭：輕度心力衰竭(Killip lI級)時，利尿劑治療常有迅速反應)。嚴重心力衰竭(Killip llI級)或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣，適量應用利尿劑。2.心原性休克：除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素28 ugmin。3.機械性并發(fā)癥：如左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂均可考慮手術治療。4.心律失常：心室顫動(室顫)或持續(xù)多形性室速應立即行非同