《中醫(yī)診斷學》重點筆記.doc

中 醫(yī) 診 斷 學（重點筆記）中醫(yī)診斷學第一章 緒論中醫(yī)診斷學是論述中醫(yī)診斷疾病，辨別證候的基本理論、方法和技能的一門課程。診斷即對人體健康狀態(tài)和病證所提出的概括性判斷。它是由基礎醫(yī)學引申到臨床醫(yī)學的橋梁，具有基礎理論密切結合臨床實踐的特點，是中醫(yī)學領域的重要組成部分。正確的防治取決于正確的診斷，正確的診斷來源于對患者四診的周密診察和精確的辯證分析，沒有正確的診斷就不會有正確的治療。所以診斷在防治疾病中是極為重要的一環(huán)。第一節(jié) 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史中醫(yī)診斷學，是歷代醫(yī)家臨床診病經驗的積累，它的理論和方法起源很早。公元前五世紀著名醫(yī)家扁鵲就以“切脈、望色、聽聲、寫（猶審）形”等為人診病。在黃帝內經和難經中，不僅奠定了望、聞、問、切四診的理論基礎和方法，而且提出診斷疾病必須結合致病的內外因素全面考慮。?端匚適櫛騫邸分賦觶骸胺燦鋝擼匚室塵喲直啵薄蘭停骱好醬居諞饈狀礎罷錛奔床“福鍬疾說男彰又貳礎揭掌詰齲魑湊锏牟慰肌蘭統(tǒng)酰何按蟮囊窖藝胖倬八摹渡撕硬邸罰巡脈、證、治結合起來，作出了診病、辨證、論治的規(guī)范。與此同時，著名醫(yī)家華佗的中藏經也記載了豐富的診病經驗，以論脈、論病、論臟腑寒熱虛實、生化順逆之法著名。西晉王叔和的脈經，是我國最早的脈學專著，既闡明脈理，又分述寸口，三部九候、二十四等脈法，對后世影響很大。隋代巢元方的諸病源候論是一部論述病源與證候診斷的專著，載列各種疾病的證候 1739論。唐代孫思邈認為，診病要不為外部現(xiàn)象所迷惑，要透過現(xiàn)象看本質。他在備急千金要方大醫(yī)精誠中指出：“五臟六腑之盈虛，血脈營衛(wèi)之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之?！彼巍⒔?、元時期，診斷學又有新的發(fā)展，宋代朱肱南陽活人書強調治傷寒切脈是辨別表里虛實的關鍵，陳言的三因極一病證方論論述了內因、外因、不內外因三因辨證。金元之世，專攻診斷者，頗不乏人。滑伯仁的診家樞要專論診法。戴起宗的脈訣刊誤集解對脈學極為有益。金元四大家對診斷學的論述各有特色，如劉河間辨證重視病機，張子和重視癥狀鑒別。李東垣重視外感內傷的征候的異同，朱丹溪重視氣血痰郁的辨證。明清時期，對四診和辨證的研究，取得了一系列成就。四診的研究，以脈診和舌診的發(fā)展尤為突出。明代偉大的醫(yī)藥學家李時珍著瀕湖脈學，摘取諸家脈學精華，詳分 27 種脈，編成歌訣，便于誦習。清代李延星脈訣匯辨、賀升平脈要圖注詳解等把脈學與生理、病理及證候結合起來進行研究。在舌診方面，繼元代杜清碧增補敖氏傷寒金鏡錄后，明代申斗垣的傷寒觀舌心法，清代張登的傷寒舌鑒，傅松元的舌胎統(tǒng)志等對察舌辨證多有研究。清代醫(yī)宗金鑒四診心法要訣以四言歌訣簡要地介紹四診理論和方法，便于實用。明清時期對辨證的研究更為深入，尤以傷寒、溫病的診斷與辨證最為突出。明代張景岳景岳全書。傳忠錄，特別是清代程鐘齡知覺心悟，都把陰陽表里、寒熱虛實作為辨證的大法。明清重傷寒論，致力于六經辨證研究的約百余家，各有精避見解。如明初王初道的醫(yī)經溯洄集、清代柯韻伯傷寒來蘇集等等。明清創(chuàng)溫病的辨證，葉天士外感溫熱篇中衛(wèi)氣營血辨證，吳鞠通溫病條辨中三焦辨證，分別開創(chuàng)了對溫熱病病變表坎特征與轉變規(guī)律的研究。近代，診斷學的發(fā)展較慢。1917 年，曹炳章著彩圖辨舌指南，把辨舌診斷與治法并提，內容翔實，多為經驗之談。建國以來，中醫(yī)診斷學受到教學、醫(yī)療和科研工作者的重視，運用現(xiàn)代科學技術手段進行研究，獲得了新的苗頭與成就。例如：運用電子儀器描記脈圖研究脈學，以微型電子計算機輸入常見病辨證論治系統(tǒng)研究辯證學等等。為中醫(yī)診病、辨證開避了新途徑。第二節(jié) 中醫(yī)診斷學的原理及其原則一、診斷學原理對于人體疾病的診斷過程是一個認識過程，認識的目的在于進一步指導實踐。而望、聞、問、切四診，是認證識病的主要方法。人體疾病的病理變化，大都蘊藏于內，僅望其外部的神色，聽其聲音，嗅其氣味，切其脈候，問其所苦，而沒有直接察病變的所在，為什么能判斷出其病的本質呢？其原理就在于“從外知內”（靈樞論疾診尺），亦即“司外揣內”（靈樞外揣）?！耙暺渫鈶?，測知其內”，“有諸內者，必形諸外”，這是前人認識客觀事物的重要方法。我國先秦的科學家很早就發(fā)現(xiàn)，許多事物的表里之間都存在著相應的確定性聯(lián)系。聯(lián)系是普遍存在的，每一事物都與周圍事物發(fā)生一定聯(lián)系，如果不能直接認識某一事物，可以通過研究與之有關的其它事物，間接地把握或推知這一事物。同樣，機體外部的表征與體內的生理功能必然有著相應關系。通過體外的表征，一定可以把握人體內部的變化規(guī)律。臟腑受邪發(fā)生病理變化必然會表現(xiàn)在外。疾病的發(fā)生和發(fā)展，是一定的、相應的外在病形，即表現(xiàn)于外的癥狀、體征、舌象和脈象。因此，可以運用望、聞、問、切等手段，把這些表現(xiàn)于外的癥狀、體征、舌象、脈象等有關資料收集起來，然后分析其臟腑病機及病邪的性質，以判斷疾病的本質和征候類型，從而做出診斷。二、診斷學原則對于疾病診斷的過程，是一個認識的過程，對疾病有所認識，才能對疾病進行防治。要正確的認識疾病，必須遵循三大原則。1。審察內外，整體察病整體觀念是中醫(yī)學的一個基本特點。人是一個有機的整體，內在臟腑與外在體表、四肢、五官是統(tǒng)一的；而整個機體與外界環(huán)境也是統(tǒng)一的，人體一理發(fā)生病變，局部可以影響全身，全身病變也可反映于某一局部；外部有病可以內傳入里，內臟有病也可以反映于外；精神刺激可以影響臟腑功能活動，臟腑有病也可以造成精神活動的異常。同時，疾病的發(fā)展也與氣候及外在環(huán)境密切相關。因此，在診察疾病時，首先要把患者的局病看成是患者整體的病變，既要審察其外，又要審察其內，還要把患者與自然環(huán)境結合起來加以審察，才能做出正確的診斷。所以說，審察內外、整體察病是中醫(yī)診斷學的一個基本原則。2。辨證求因，審因論治辯證求因，就是在審察內外、整體察病的基礎上，根據(jù)患者一系列的具體表現(xiàn)，加以分析綜合，求得疾病的本質和癥結所在，從而審因論治。所謂辨證求因的“因”，除了六淫、七情、飲食勞倦等通常的致病原因外，還包括疾病過程中產生的某些癥結，即問題的關鍵，作為辯證論治的主要依據(jù)。這就要求根據(jù)病人臨床表現(xiàn)出的具體證候，從而確定病因是什么？病位在何處？其病程發(fā)展及病變機理如何？如病人自訴發(fā)熱，我們還不能得出辨證結果，只有進一步詢問有無惡寒頭痛，是否疾病初起，檢查是否脈浮、舌苔薄白等，才可以初步確定是外感表證發(fā)熱還是內傷里證發(fā)熱。若是外感表證發(fā)熱，還要進一步辯證到底是外感風熱，還是外感風寒。假如有舌紅、口渴、脈浮數(shù)、發(fā)熱重、惡寒輕，就可知其發(fā)熱為外感風熱證，從而為治療指出方向。由此可知，仔細地辨證，就可對疾病有確切認識，診斷就更為正確，在治療上就能達到審因論治的較高境界。3。四診合參，從病辨證診斷疾病要審察內外，整體察病。那么就要對患者做全面詳細的檢查和了解，必須四診合參，即四診并用或四診并重。四診并用，并不等于面面俱到。由于接觸患者的時間有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系統(tǒng)地重點收集臨床資料，才不致浪費時間。四診并重，是因為四診是從不同角度來檢查病情和收集臨床資料的，各有其獨特的意義，不能相互取代。只強調某一診法而忽視其它診法都是不能全面了解病情，故醫(yī)門法律說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一”。此外，疾病是復雜多變的，征候的表現(xiàn)有真象，也有假象，脈癥不一，故有“舍脈從癥”和“舍癥從脈”的診法理論。如果四診不全，就得不到全面詳細的病情資料，辨證就欠準確，甚至發(fā)生錯誤。從病辨證，是通過四診合參，在確診疾病的基礎上進行辨證，包括病名診斷和證候辨別兩個方面。例如感冒是一病名診斷，它又有風寒、風熱、暑濕等證候的不同，只有辨清病名和征候，才能進行恰當?shù)闹委煛＿@里，要弄清病（病名）、證（證候）、癥（癥狀）三者的概念與關系。病是對病癥的表現(xiàn)特點與病情變化規(guī)律的概括。而證，即證候，則是對病變發(fā)展某一階段病人所表現(xiàn)出一系列癥狀進行分析、歸納、綜合，所得出的有關病因、病性、病位等各方面情況的綜合概括。一個病可以有幾種不同的征候；而一個證候亦可見于多種病。癥，即癥狀，是病人在疾病過程中出現(xiàn)的背離正常生理范圍的異?，F(xiàn)象。征候由一系列有密切聯(lián)系的癥狀組成。因而可以更好地反映病變的本質。祖國醫(yī)學強調辨證論治，但這不等于不要辨病，應該把辨病和辨證結合起來。才可作出更確切的判定。第三節(jié) 中醫(yī)診斷學的主要內容中醫(yī)診斷學的主要內容，包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。四診：也叫診法，是診察疾病的四種基本方法。望診，是對患者全身或局部進行有目的觀察以了解病情，測知臟腑病變。聞診，是通過聽聲音、嗅氣味以辨別患者內在的病情，問診，是通過對患者或陪診者的詢問以了解病情及有關情況。切診，是診察患者的脈候和身體其他部位，以測知體內、體外一切變化的情況。根據(jù)以上四診合參的原則，不能以一診代四診，同時癥狀、體征與病史的收集，一定要審察準確，不能草率從事。八綱：即陰陽、表里、寒熱、虛實。張景岳稱為“陰陽”、“六變”。四診所得的一切資料，須用八綱加以歸納分析：寒熱是分別疾病的屬性；表里是分辨疾病病位與病勢的淺深；虛實是分別邪正的盛衰；而陰陽則是區(qū)分疾病類別的總綱。它從總的方面，亦即最根本的方面分別疾病屬陰屬陽，為治療指明總的方向。辨證：包括病因、氣血津液、臟腑、經絡、六經、衛(wèi)氣營血和三焦辨證。各種辨證既各有其特點和適應范圍，又有相互聯(lián)系，并且都是在八綱辨證的基礎上加以深化。診斷與病案：診斷分常見疾病診斷和征候診斷兩個方面。疾病診斷簡稱診病。就是對患者所患疾病以高度概括，并給以恰當?shù)牟∶?。征候診斷即辨證，是對所患疾病某一階段中證候的判斷。病案，古稱“診籍，又叫醫(yī)案，是臨床的寫實。它要求把病人的詳細病情、病史、治療經過與結果等，都如實地記錄下來，是臨床研究中的一個重要組成部分，為病案分析統(tǒng)計，經驗總結，醫(yī)院管理等科學研究的重要資料。因此，臨床各科都應有完整病歷、病案記錄。第二章 四診第一節(jié) 望診醫(yī)者運用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象以及排出物等進行有目的地觀察，以了解健康或疾病狀態(tài)，稱為望診。望診的內容主要包括：觀察人的神、色、形、態(tài)、舌象、絡脈、皮膚、五官九竅等情況以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、質量等，現(xiàn)將望診分為整體望診、局部望診、望舌、望排出物、望小兒指紋等五項敘述。舌診和面部色診雖屬頭面五官，但因舌象、面色反映內臟病變較為準確。實用價值較高。因而形成了面色診、舌診兩項中醫(yī)獨特的傳統(tǒng)診法。故另立項目介紹。一、整體望診整體望診是通過觀察全身的神、色、形、態(tài)變化來了解疾病情況。（）望神望神就是觀察人體生命活動的外在表現(xiàn)，即觀察人的精神狀態(tài)和機能狀態(tài)。神是生命活動的總稱，其概念有廣義和狹義之分：廣義的神，是指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，可以說神就是生命；狹義的神，乃指人的精神活動，可以說神就是精神。望神應包括這兩方面的內容。神是以精氣為物質基礎的一種機能，是五臟所生之外榮。望神可以了解五臟精氣的盛衰和病情輕重與預后。望神應重點觀察病人的精神、意識、面目表情、形體動作、反應能力等尤應重視眼神的變化。望神的內容包括得神、失神、假神，此外神氣不足、神志異常等等也應屬于望神的內容。1.得神得神又稱有神，是精充氣足神旺的表現(xiàn)；在病中，則雖病而正氣未傷，是病輕的表現(xiàn)，預后良好。得神的表現(xiàn)是：神志清楚，語言清晰，面色榮潤含蓄，表情豐富自然；目光明亮，精彩內含；反應靈敏，動作靈活，體態(tài)自如；呼吸平穩(wěn)，肌肉不削。2.失神失神又稱無神，是精損氣虧神衰的表現(xiàn)。病至此，已屬重篤，預后不良。失神的表現(xiàn)是：精神萎靡，言語不清，或神昏諺語，循衣摸床，撮空理線，或卒倒而目閉口開；面色晦暗，表情淡漠或呆板；目暗睛迷，蟬神呆滯；反應遲鈍，動作失靈，強迫體位；呼吸氣微或喘；周身大肉已脫。3.假神假神是垂危患者出現(xiàn)的精神暫時好轉的假象，是臨科的預兆，并非佳兆。假神的表現(xiàn)是：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉佳，目光轉亮，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽而響亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或本來毫無食欲，忽然食欲增強。假神與病情好轉的區(qū)別在于：假神的出現(xiàn)比較突然，其“好轉”與整個病情不相符，只是局部的和暫時的。由無神轉為有神，是整個病情的好轉，有一個逐漸變化的過程。假神之所以出現(xiàn)，是由于精氣衰竭已極，陰不斂陽，陽虛無所依附而外越，以致暴露出一時“好轉”的假象。這是陰陽即將離絕的危候，古人比做“殘燈復明”、“回光反照”。4.神氣不足神氣不足是輕度失神的表現(xiàn)，與失神狀態(tài)只是程度上的區(qū)別。它介于有神和無神之間，常見于虛證患者，所以更為多見。神氣不足的臨床表現(xiàn)是：精神不振，健忘困倦，聲低懶言，怠惰乏力，動作遲緩等等。多屬心脾兩虧，或腎陽不足。5.神志異常神志異常也是失神的一種表現(xiàn)，但與精氣衰竭的失神則有本質上的不同。一般包括煩躁不安，以及癲、狂、病等。這些都是由特殊的病機和發(fā)病規(guī)律所決定的，其失神表現(xiàn)并不一定意味著病情的嚴重性。煩燥不安，即指心中煩熱不安，手足躁擾不寧的癥狀。煩與燥不同，煩為自覺癥狀，如煩惱，燥為他覺癥狀，如躁狂、躁動等。多與心經有火有關?？梢娪谛盁醿扔?、痰火擾心、陰虛火旺等證。癲病表現(xiàn)為淡漠寡言，悶悶不樂，精神癡呆，喃喃自語，或哭笑無常，多由痰氣郁結，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾兩虛者?？癫《啾憩F(xiàn)為瘋狂怒罵，打人毀物，妄行不休，少臥不饑，甚則登高而歌，棄衣而走。多因肝郁化火，痰火上擾神明所致。癇病表現(xiàn)為突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝風挾痰，上竄蒙蔽清竅，或屬痰火擾心，引動肝風。（二）望色望色就是醫(yī)者觀察患者面部顏色與光澤的一種望診方法。 顏色就是色調變化，光澤則是明度變化。古人把顏色分為五種，即青、赤、黃、白、黑，稱為五色診。五色診的部位既有面部，又包括全身，所以有面部五色診和全身五色診稱望色，但由于五色的變化，在面部表現(xiàn)最明顯，因此，常以望面色來闡述五色診的內容。望面色要注意識別常色與病色。1.常色常色是人在正常生理狀態(tài)時的面部色澤。常色又有主色、客色之分。（1）主色所謂主色，是指人終生不改變的基本膚色、面色。由于民族、稟賦、體質不同，每個人的膚色不完全一致。我國人民屬于黃色人種，一般膚色都呈微黃，所以古人微黃為正色。在此基礎上，有些人可有略白、較黑、稍紅等差異。（2）客色人與自然環(huán)境相應，由于生活條件的變動，人的面色、膚色也相應變化叫做客色。例如，隨四時、晝夜、陰晴等天時的變化，面色亦相應改變。再如，由于年齡、飲食、起居、寒暖、情緒等等變化，也可引起面色變化，也屬于客色?？傊?，常色有主色，客色之分，其共同特征是：明亮潤澤、隱然含蓄。2.病色病色是指人體在疾病狀態(tài)時的面部顏色與光澤，可以認為除上述常色之外，其他一切反常的顏色都屬病色。病色有青、黃、赤、白、黑五種?，F(xiàn)將五色主病分述如下：（1）青色主寒證、痛證、瘀血證、驚風證、肝病。青色為經脈經阻滯，氣血不通之象。寒主收引主凝滯，寒盛而留于血脈，則氣滯血瘀，故面色發(fā)青。經脈氣血不通，不通則痛，故痛也可見青色。肝病氣機失于疏泄，氣滯血瘀，也常見青色。肝病血不養(yǎng)筋，則肝風內動，故驚風（或欲作驚風），其色亦青。如面色青黑或蒼白淡青，多屬陰寒內盛；面色青灰，口唇青紫，多屬心血瘀阻，血行不暢；小兒高熱，面色青紫，以鼻柱，兩眉間及口唇四周明顯，是驚風先兆。（2）黃色主濕證、虛證。黃色是脾虛濕蘊表現(xiàn)。因脾主運化，若脾失健運，水濕不化；或脾虛失運，水谷精微不得化生氣血，致使肌膚失于充養(yǎng)，則見黃色。如面色淡黃憔悴稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，營血不能上榮于面部所致；面色發(fā)黃而且虛浮，稱為黃胖，多屬脾虛失運，濕邪內停所致；黃而鮮明如橘皮色者，屬陽黃，為濕熱熏蒸所致；黃而晦暗如煙熏者，屬陰黃，為寒濕郁阻所致。（3）赤色主熱證。氣血得熱則行，熱盛而血脈充盈，血色上榮，故面色赤紅。熱證有虛實之別。實熱證，滿面通紅；虛熱證，僅兩顴嫩紅。此外，若在病情危重之時，面紅如妝者，多為戴陽證，是精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽上越所致。（4）白色主虛寒證，血虛證。白色為氣血虛弱不能榮養(yǎng)機體的表現(xiàn)。陽氣不足，氣血運行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，血脈空虛，均可呈現(xiàn)白色。如面色晃白而虛浮，多為陽氣不足；面色淡白而消瘦，多屬營血虧損；面色蒼白，多屬陽氣虛脫，或失血過多。（5）黑色主腎虛證、水飲證、寒證、痛證及瘀血證。黑為陰寒水盛之色。由于腎陽虛衰，水飲不化，氣化不行，陰寒內盛，血失溫養(yǎng)，經脈拘急，氣血不暢，放面色黛黑。面黑而焦干，多為腎精久耗，虛火灼陰，目眶周圍色黑，多見于腎虛水泛的水飲證；面色青黑，且劇痛者，多為寒凝瘀阻。（三）望形體望形體既望人體的宏觀外貌，包括身體的強弱胖瘦，體型特征、軀干四肢、皮肉筋骨等等。人的形體組織內合五臟，故望形體可以測知內臟精氣的盛衰。內盛則外強，內衰則外弱。人的形體有壯、弱、肥、瘦之分。凡形體強壯者，多表現(xiàn)為骨骼粗大，胸廓寬厚、肌肉強健、皮膚潤澤，反映臟腑精氣充實，雖然有病，但正氣尚充，預后多佳。凡形體衰弱者，多表現(xiàn)為骨骼細小，胸廓狹窄、肌肉消瘦，皮膚干澀，反映臟腑精氣不足，體弱易病，若病則預后較差。肥而食少為形盛氣虛，多膚白無華，少氣乏力，精神不振。這類病人還常因陽虛水濕不化而聚濕生痰，故有“肥人多濕”之說。如瘦而食少為脾胃虛弱。形體消瘦，皮膚干燥不榮，并常伴有兩顴發(fā)紅，潮熱盜汗，五心煩熱等癥者，多屬陰血不足，內有虛火之證，故又有“瘦人多火”之說。其嚴重者，消瘦若達到“大肉脫失”的程度，臥床不起，則是臟腑精氣衰竭的危象。（四）望姿態(tài)正常的姿態(tài)是舒適自然，運動自如，反應靈敏，行住坐臥各隨所愿，皆得其中。在疾病中，由于陰陽氣血的盛衰，姿態(tài)也隨之出現(xiàn)異常變化，不同的疾病產生不同的病態(tài)。望姿態(tài)，主要是觀察病人的動靜姿態(tài)、異常動作及與疾病有關的體位變化。如病人瞼、面、唇、指（趾）不時顫動，在外感病中，多是發(fā)痙的預兆；在內傷雜病中，多是血虛陰虧，經脈失養(yǎng)。四肢抽搐或拘攣，項背強直，角弓反張，屬于痙病，常見于肝風內動之熱極生風、小兒高熱驚厥、溫病熱入營血、也常見于氣血不足筋脈失養(yǎng)。此外，癇證、破傷風、狂犬病等，亦致動風發(fā)痙。戰(zhàn)栗常見于瘧疾發(fā)作，或外感邪正相爭欲作戰(zhàn)汗之兆。手足軟弱無力，行動不靈而無痛，是為痿證。關節(jié)腫大或痛，以致肢體行動困難，是為痹證。四肢不用，麻木不仁，或拘攣，或痿軟?暈被盡糇淙換璧梗粑孕轡證。痛證也有特殊姿態(tài)。以手護腹，行則前傾，彎腰屈背，多為腹痛，以手護腰，腰背板直，轉動艱難，不得俯仰，多為腰腿痛；行走之際，突然停步，以手護心，不敢行動，多為真心痛。蹙額捧頭，多為頭痛。如病人畏縮多衣，必惡寒喜暖，非表寒即里寒；病人常欲揭衣被，則知其惡熱喜冷，非表熱即里熱。伏首畏光，多為目疾；仰首喜光，多為熱病，陽證多欲寒，欲得見人；陰證則欲得溫，欲閉戶獨處，惡聞人聲。從坐形來看，坐而喜伏，多為肺虛少氣；坐而喜仰，多屬肺實氣逆；但坐不得臥，