住院電子病歷系統(tǒng)功能要求.doc

住院電子病歷系統(tǒng)功能要求住院電子病歷系統(tǒng)功能要求一、 總體要求： 符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范(試行)、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)、江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理暫行規(guī)定的要求，支持HL7、DICOM3等國(guó)際醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)要遵循安全性、穩(wěn)定性、實(shí)用性、可擴(kuò)展性的原則，保證系統(tǒng)能提供7*24小時(shí)不間斷的服務(wù)，滿足我院醫(yī)務(wù)人員住院病歷處理的需要。二、 技術(shù)規(guī)范：1、 安全性：有嚴(yán)密的用戶權(quán)限管理與控制機(jī)制，以及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的加密。包括：a、 關(guān)鍵數(shù)據(jù)的加密，例如數(shù)據(jù)庫(kù)密碼與操作員密碼等b、 操作員權(quán)限的控制，個(gè)人權(quán)限的管理與醫(yī)療小組的權(quán)限控制等。c、 數(shù)據(jù)的防修改等，防止用戶通過(guò)客戶端或其他工具對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，合法的修改需保存修改痕跡。2、 穩(wěn)定性:系統(tǒng)支持WINDOWS2003/XP服務(wù)器平臺(tái)，使用大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)(Oracle優(yōu)先考慮)，支持500臺(tái)以上的客戶端同時(shí)在線使用，并須提供完整的冗災(zāi)應(yīng)急處理方案。3、 實(shí)用性:a、 系統(tǒng)的操作界面要求簡(jiǎn)潔大方、操作簡(jiǎn)單、提示清晰、容易掌握。b、 支持表格化錄入、結(jié)構(gòu)化選擇錄入、模版錄入等快捷的處理方式。c、 系統(tǒng)要有基本的自動(dòng)糾錯(cuò)審查功能與質(zhì)量控制功能。4、 靈活性：a、 用戶可以根據(jù)需要自由設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的模版，滿足不同科室之間的需求。b、 醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)化合理，具備快速、準(zhǔn)確、靈活的挖掘臨床醫(yī)療信息的能力，體現(xiàn)電子病歷在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病情跟蹤、疾病監(jiān)控等方面的優(yōu)勢(shì)；必須具備對(duì)臨床信息的統(tǒng)計(jì)、查詢和實(shí)時(shí)監(jiān)控功能。5、 可擴(kuò)展性:a、 系統(tǒng)支持從HIS、LIS或其他系統(tǒng)中直接讀取病人信息、醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等。并支持病案、HIS系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)中讀取數(shù)據(jù)。b、 支持臨床路徑管理模式，可以根據(jù)需要開(kāi)發(fā)與制訂臨床路徑。c、 系統(tǒng)的質(zhì)量控制可以由根據(jù)需要進(jìn)行修改、撤消或增加。d、 系統(tǒng)支持在移動(dòng)終端上的正常運(yùn)行。三、 功能要求：1、 住院醫(yī)生工作站 1.1 病歷信息（1）支持全部住院醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范處理，包括：住院病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、病重（危）通知書(shū)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、診療操作記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院記錄和病案首頁(yè)等。（2）支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次住院信息，檢驗(yàn)、撿查、影像報(bào)告的結(jié)果，并提供比較功能。與HIS連接后，提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費(fèi)用明細(xì)等查詢。（3）所有醫(yī)療文書(shū)具有三級(jí)閱改功能，病歷修改痕跡保留，并可由醫(yī)院選擇病歷修改痕跡是否在打印件上顯示。（4）支持醫(yī)療文書(shū)的診斷內(nèi)容中醫(yī)采用國(guó)標(biāo)、西醫(yī)采用ICD-10編碼。（5）支持上述醫(yī)療文書(shū)的整頁(yè)打印和段落連續(xù)打印（6）打印功能：打印病歷所見(jiàn)即所得，支持醫(yī)療文書(shū)的整頁(yè)打印和段落連續(xù)打印，病歷打印件符合江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要求。（7）病案首頁(yè)：病案首頁(yè)內(nèi)容，按照江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)病案首頁(yè)內(nèi)容，并打印存檔。病案首頁(yè)內(nèi)容需要與HIS系統(tǒng)中病案系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，須根據(jù)病歷內(nèi)容自動(dòng)完成，同時(shí)提供手工錄入模式。（8）會(huì)診申請(qǐng)：提供會(huì)診申請(qǐng)單的傳送功能，異地會(huì)診記錄的錄入。（9）同意書(shū)：填寫(xiě)各類同意書(shū)內(nèi)容，包括醫(yī)保病人特殊用藥及治療同意書(shū)、手術(shù)審批單、手術(shù)同意書(shū)、治療同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、貴重藥品知情同意書(shū)等，并能夠打印存檔。提供自定義模板。（10）能夠在住院醫(yī)生工作站的界面上，查閱病人護(hù)理方面的信息資料，包括：病人的體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單等。查閱重危病人的監(jiān)護(hù)和特護(hù)記錄單等。1.2 檢驗(yàn)、檢查（1）檢驗(yàn)：可以直接向LIS系統(tǒng)發(fā)送檢驗(yàn)項(xiàng)目的電子申請(qǐng)，并能夠查閱檢查結(jié)果并將結(jié)果與病史記錄關(guān)聯(lián)，生成完整的電子。（2）檢查：可以直接向PACS系統(tǒng)、病理科、胃鏡、心電圖、B超、心超等科室提出檢查項(xiàng)目的電子申請(qǐng)單（含簡(jiǎn)要病史/體檢及檢查目的），并能夠查閱結(jié)果，包括直接調(diào)閱影像資料。（3）報(bào)告結(jié)果：各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在病史記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性。1.3 醫(yī)囑（1）可從住院醫(yī)生工作站中讀取醫(yī)囑。（2）可自動(dòng)將醫(yī)囑與病歷進(jìn)行關(guān)聯(lián)。1.4 其他（1）系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。（2）病歷待歸檔：在病人出院后，病歷未歸檔前，可以補(bǔ)充填寫(xiě)病歷資料。（3）病歷歸檔：按照出院時(shí)間可以自定義歸檔時(shí)間，對(duì)電子病史進(jìn)行自動(dòng)歸檔。（4）病案查詢：能夠查閱出院病人的病案。（5）提醒：病歷資料填寫(xiě)時(shí)間等需要注意事項(xiàng)的提醒。（6）信息交互：提供即時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息交互和處理功能，支持工作協(xié)同。（7）支持各種電子簽名方式。（8）幫助：豐富詳實(shí)的聯(lián)機(jī)幫助功能。 2、住院護(hù)士工作站2.1 基本工作（1）基本信息：從HIS中讀取相關(guān)信息并補(bǔ)充填寫(xiě)、修改病人的基本信息。（2）住院管理：對(duì)病區(qū)內(nèi)的病人進(jìn)行管理、并能夠從HIS中讀取相關(guān)管理信息進(jìn)行更新。（3）查閱：能夠在電子病歷護(hù)士工作站界面中查閱病人的住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病史資料。（4）護(hù)理信息：填寫(xiě)入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、重危病人的監(jiān)護(hù)和特護(hù)記錄單等護(hù)理病歷內(nèi)容。提供模板錄入的功能。（5）支持上述醫(yī)療文書(shū)的打印和連續(xù)打印。（6）提供個(gè)性化模板制作、保存、調(diào)用功能。（7）模板存放：系統(tǒng)提供服務(wù)器或者本地硬盤(pán)方式存放模板，存放于服務(wù)器的模板提供權(quán)限控制（私有、科室共享、全院共享）。（8）體溫單：?jiǎn)稳嗣枥L或者批量填寫(xiě)住院病人的體溫單，并能夠打印存檔。（9）提供護(hù)理病歷輔助錄入功能，方便護(hù)士書(shū)寫(xiě)病歷。（10）病案質(zhì)量控制：在護(hù)士書(shū)寫(xiě)電子病史的同時(shí)，提供病歷質(zhì)控點(diǎn)自查功能。（11）必須滿足江蘇省表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2.2 其他（1）用戶維護(hù)：定義系統(tǒng)用戶的權(quán)限分類。（2）密碼修改：進(jìn)行個(gè)人登錄密碼的修改。（3）信息交互：提供即時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息交互和處理功能，支持工作協(xié)同。（4）幫助：豐富詳實(shí)的聯(lián)機(jī)幫助功能。3、質(zhì)量控制工作站（1）質(zhì)量控制設(shè)定：對(duì)醫(yī)生病歷質(zhì)量控制點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置。（2）質(zhì)量控制查詢：按照科室、病區(qū)、醫(yī)生、時(shí)間等條件對(duì)病區(qū)醫(yī)生填寫(xiě)的病歷資料進(jìn)行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見(jiàn)。（3）質(zhì)量控制時(shí)效：自病歷建立時(shí)起，系統(tǒng)能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，并可根據(jù)在院天數(shù)或出院等條件進(jìn)行檢索。（4）病歷內(nèi)容的質(zhì)量控制：自病歷建立時(shí)起，對(duì)病歷內(nèi)容的一致性、拷貝復(fù)制、醫(yī)護(hù)病歷一致性等條件進(jìn)行檢索統(tǒng)計(jì)輸出相關(guān)圖表（5）質(zhì)控統(tǒng)計(jì)：根據(jù)醫(yī)務(wù)科的具體需求對(duì)病歷質(zhì)量及相關(guān)醫(yī)療行為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并輸出相關(guān)圖表。(6) 對(duì)病區(qū)護(hù)士填寫(xiě)的病歷資料進(jìn)行質(zhì)控檢查，并能夠?qū)Σ^(qū)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。4、病案統(tǒng)計(jì)工作站（1） 能夠由用戶定義條件，對(duì)電子病歷的病史、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析與統(tǒng)計(jì)，