考核評分細(xì)則(檢驗(yàn)科)[1].doc

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全考核評分細(xì)則（檢驗(yàn)科）考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況依法執(zhí)業(yè)1、認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，按防?？葡嚓P(guān)要求做好傳染病防治工作及相關(guān)資料登記上報(bào)工作。10分抽查醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)法律法規(guī)掌握情況；查看檢驗(yàn)報(bào)告審核簽字情況；查看相關(guān)登記；收集防保科掌握的相關(guān)信息；一處不符合要求扣1分。科室質(zhì)量管理2、科室有質(zhì)量管理組織并設(shè)質(zhì)量監(jiān)督員一人，科主任為科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期研究科室質(zhì)量管理并有記錄。每月有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患檢查及整改記錄，每季度有科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)。質(zhì)量監(jiān)督員必須做好有關(guān)質(zhì)量管理的日常工作記錄，負(fù)責(zé)日常質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)。10分查看相關(guān)記錄；少一次記錄扣1分；每年3、6、9、12月少一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)扣2分。教學(xué)管理3、按相關(guān)要求做好實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員及試用期醫(yī)務(wù)人員的管理和帶教工作。5分現(xiàn)場查看，查看各種檢驗(yàn)報(bào)告單，收集醫(yī)務(wù)科掌握的相關(guān)信息；簽字不符合要求一處扣1分、發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生和試用期醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)操作一次扣1分；發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員不遵守醫(yī)院管理規(guī)定一次扣1分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況三基培訓(xùn)考核4、認(rèn)真組織科室醫(yī)務(wù)人員開展“基礎(chǔ)知識、基本知識、基本技能”培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室每月根據(jù)科室的薄弱環(huán)節(jié)或?qū)嶋H情況進(jìn)行一次業(yè)務(wù)講課，并有記錄及講課稿。積極參加醫(yī)院組織的“三基”理論考試和考核。5分查看科室醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)筆記、科室講課稿，會議記錄；未開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)不得分，一項(xiàng)未做到扣1分；查看醫(yī)務(wù)科組織的三基考試考核記錄；科室一人無故未參加學(xué)習(xí)扣2分，一人考試考核未合格扣1分。每年12月份考核時(shí)現(xiàn)場抽查科室1-2人對相關(guān)操作的掌握情況，一人一處不符合規(guī)范扣1分。操作規(guī)范5、制定實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系文件，各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的作業(yè)指導(dǎo)書并定期修訂。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范，執(zhí)行必須有措施，有記錄。20分查科室文件資料，執(zhí)行記錄，現(xiàn)場查看；未制定文件規(guī)范不得分；一處不符合要求扣1分。規(guī)章制度6、按湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室?？圃u審標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)規(guī)章制度（17項(xiàng)）并執(zhí)行。20分查看科室制度，缺一項(xiàng)扣2分；隨機(jī)抽查2-3人對規(guī)章制度知曉情況，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1分；現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分。檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量7、檢驗(yàn)報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范，審核簽字清楚，符合執(zhí)業(yè)規(guī)范，診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放必須準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、便民，保護(hù)患者隱私。平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化24小時(shí)，免疫48小時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)按不同病原體和不同類型樣本規(guī)定相應(yīng)時(shí)限，應(yīng)有初步報(bào)告和正式報(bào)告各種檢驗(yàn)報(bào)告原始登記清楚完整，妥善保管備查（保存期限至少兩年）。20分抽查住院病歷及相關(guān)登記（檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放登記本、各種原始檢驗(yàn)結(jié)果登記本等）；一處不符合要求扣1分?？己隧?xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況檢驗(yàn)樣本8、按湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室?？圃u審標(biāo)準(zhǔn)做好檢驗(yàn)樣本的采集、運(yùn)輸、核收、記錄、保存、處理。5分現(xiàn)場查看，查看相關(guān)資料（樣本接收登記本等）；一處不符合要求扣1分。急診服務(wù)9、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢30分鐘，生化60分鐘。認(rèn)真執(zhí)行危急結(jié)果報(bào)告制度。10分現(xiàn)場查看，查看相關(guān)資料及登記（危急值報(bào)告登記本、急診檢驗(yàn)結(jié)果簽收本等）；收集臨床科室醫(yī)務(wù)人員提供的信息；一處不符合要求扣1分。檢驗(yàn)質(zhì)量控制10、按湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室?？圃u審標(biāo)準(zhǔn)的要求做好室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)工作。20分查看科室室內(nèi)質(zhì)量控制資料，查看省臨檢中心室間質(zhì)量評比結(jié)果；一項(xiàng)不符合要求扣1分。輸血質(zhì)量管理11、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院臨床輸血技術(shù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則，保障合理儲血基數(shù)，具備24小時(shí)臨床供血能力。成分輸血90%、輸血指征符合率90%；10分現(xiàn)場查看，查看當(dāng)月臨床用血患者住院病歷，查看相關(guān)登記資料（發(fā)血登記本、輸血不良反應(yīng)回報(bào)登記本、血樣保持登記、用血報(bào)批登記等）；一處不符合規(guī)范扣1分。病理質(zhì)量管理12、病理工作滿足臨床需要，執(zhí)行病理標(biāo)本核對制度并有記錄，病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，有審核制度，疑難病例需實(shí)行報(bào)告、會診制度。一般病理檢查應(yīng)在5個工作日出具病理診斷報(bào)告。病理切片、蠟塊保存符合相關(guān)規(guī)定，病理科環(huán)境衛(wèi)生符合衛(wèi)生學(xué)要求。每季度進(jìn)行一次病理檢查室內(nèi)質(zhì)控評價(jià)分析。10分現(xiàn)場查看，查看病理報(bào)告及相關(guān)登記資料（病理標(biāo)本接收登記本、病理報(bào)告發(fā)放登記本、疑難病例報(bào)告登記本等）；一處不符合要求扣1分；每年3、6、9、12月查看病理檢查室內(nèi)質(zhì)控評價(jià)分析，無評價(jià)分析扣2分。檢驗(yàn)與臨床聯(lián)系13、建立與臨床科室聯(lián)系制度，每