胎盤植入保守治療的觀察及護理.doc

胎盤植入保守治療的觀察及護理【關鍵詞】 胎盤植入;觀察;護理胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層1，胎盤與子宮壁無自然分界面。胎盤植入是婦產(chǎn)科較為少見的危重癥，發(fā)生率約9.5/10萬，常導致嚴重的出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染，甚至威脅產(chǎn)婦的生命2。胎盤植入按面積不同，分為完全性植入和部分性植入，完全性胎盤植入處理以往多行子宮切除術，雖然止血快而徹底，但病人永久喪失了生育能力，給產(chǎn)婦造成心理和生理創(chuàng)傷，嚴重影響了產(chǎn)婦的生活質量。近年來，隨著一些化療藥物在胎盤植入中的使用，保守治療胎盤植入已經(jīng)在臨床上起到了舉足輕重的作用。2010年11月—2011年3月，本院對2例胎盤植入病人用甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮實施治療，現(xiàn)將護理報告如下。1臨床資料病例1：病人，30歲，入院8 d前在外院足月順產(chǎn)一活嬰，產(chǎn)后陰道流血多，考慮胎盤粘連予清宮3次，陰道流血仍多于月經(jīng)量而就診入院。入院行彩色B超檢查提示宮腔內稍高回聲團：考慮胎盤殘留，胎盤植入可能性大，范圍40 mm×34 mm，血絨毛膜促性腺激素(HCG)325.6 mIU/mL。入院第2天開始予米非司酮50 mg口服，每天2次，服藥14 d復查HCG 46.6 mIU/mL，加用MTX 73 mg肌肉注射。住院28 d復查HCG 0.01 mIU/mL，陰道仍有不規(guī)則流血。住院40 d陰道排出一肉樣組織大小20 mm×15 mm×10 mm，送病理檢查提示凝固性壞死性絨毛組織。復查彩色B超提示子宮肌層異?；芈暣笮?7 mm×18 mm。住院50 d陰道流血停止予帶藥出院，出院后按原劑量口服米非司酮6 d，出院后10 d陰道排出一肉樣組織，沒有送病理檢查，出院后14 d復查彩色B超提示子宮肌層無異?；芈?。病例2：病人，37歲，因孕4月余稽留流產(chǎn)行2次清宮術，術后一直有陰道流血，有肉樣組織排出，彩色B超提示子宮前壁異?；芈晥F，考慮滋養(yǎng)細胞疾病可能，HCG 1 063 mIU/mL，盆腔核磁共振成像(MRI)檢查提示子宮前壁腫物，考慮胎盤植入。于入院第7天、第14天、第21天予MTX 81 mg肌肉注射，其間陰道有不規(guī)則流血，復查血HCG 152.4 mIU/mL。入院第22天陰道出現(xiàn)大流血伴休克，出血量達3 000 mL，急行腹式子宮切除術，術后病理子宮胎盤穿透性植入，絨毛植入伴出血壞死深達漿膜層。2護理2.1心理護理由于胎盤植入病情復雜、臨床罕見，產(chǎn)婦擔心產(chǎn)后是否出血、胎盤能否排出、能否再次妊娠，且因保留子宮治療療效不能保證，使產(chǎn)婦憂傷、焦慮。分娩后體內雌、孕激素水平下降，亦可導致產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定3。及時了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，進行針對性心理疏導，及時反饋治療效果，增強其治療信心。另外擔心藥物治療失敗會切除子宮，擔心MTX是抗癌藥物對身體有不良影響。護士應耐心仔細地向病人說明治療目的，介紹藥物的作用、副反應，消除其緊張、恐懼心理并積極配合治療。2.2陰道流血的觀察及護理嚴密觀察陰道流血情況，觀察陰道流出血液是否凝固及有無皮膚紫癜。藥物保守治療期間隨時做好宮腔紗條填塞和子宮切除的準備。觀察有無彌散性血管內凝血發(fā)生，及時抽取血標本，監(jiān)測出血、凝血時間。2.3用藥護理MTX嚴重不良反應為骨髓抑制和出血性膀胱炎。因藥物可通過乳汁分泌，用藥期間囑產(chǎn)婦暫停母乳喂養(yǎng)。指導產(chǎn)婦每天飲水3 000 mL，以免發(fā)生出血性膀胱炎，治療后第3天、第6天分別查血常規(guī)。MTX治療期間做好口腔護理，每天觀察口腔黏膜的完整性并在進食后用生理鹽水含漱，本組2例病人均沒有出現(xiàn)口腔炎、口腔潰瘍現(xiàn)象。及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑，化療藥物用量要精確，現(xiàn)配現(xiàn)用。2.4基礎護理產(chǎn)后臥床休息，協(xié)助產(chǎn)婦做好各項生活護理。保持會陰清潔干燥每次大小便后用溫開水清洗，及時更換、消毒會陰墊。用0.5%碘伏消毒會陰每天2次，防止泌尿、生殖道感染。與營養(yǎng)師聯(lián)系，根據(jù)病人的情況制定飲食計劃，鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、多纖維素、富含鐵鋅等礦物質的食物，以增強身體的抵抗力。 嚴密觀察體溫的變化，注意惡露的量、顏色及有無異味，陰道有肉樣組織排出，報告醫(yī)生及時送病理檢查，監(jiān)測血白細胞，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。認真做好健康教育，針對病人的理解能力，存在的缺陷，制訂教育計劃，提高病人的從醫(yī)性。2.5手術治療護理對保守治療失敗者加強心理護理，及時進行術前準備，配合醫(yī)生手術治療，做好術后各項護理。2.6出院指導指導病人進食富含鐵質的食物;囑病人按時、按量服藥;保證充足的睡眠;保持會陰清潔，避免盆浴;3個月內禁止性生活;注意有無皮膚淤點、淤斑及牙齦出血，陰道有無組織物排出，發(fā)現(xiàn)組織物排出，應保留并及時就醫(yī);告知隨訪時間。3討論胎盤植入既往治療以手術切除子宮為主，但對于年輕有生育要求的婦女不是最理想的方法。MTX為抗葉酸類抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細胞復制，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收4。米非司酮可致胎盤不同程度的梗死和退行性變化，使絨毛滋養(yǎng)細胞受到嚴重破壞，最終導致變性壞死、脫落、吸收57。兩藥有協(xié)同作用，治療子宮出血已得到控制的胎盤植入病人，避免了切除子宮。在治療過程中要嚴密觀察病情變化及藥物副反應，保守治療失敗及時手術治療。護理重點是做好病人的心理疏導，加強出血的觀察，監(jiān)測凝血功能，重視用藥護理、出院指導?！緟⒖嘉墨I】 1樂杰.婦產(chǎn)科學M.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：224.2陳敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001,17(2)：70.3何仲.婦產(chǎn)科護理學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：49171.4應豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進展J.實用婦產(chǎn)科雜志，2007,23(6)：335336.5薛敏，張琳.米非司酮治療胎盤植入23例報道J.當代醫(yī)學(學術版),2007，(5)：96.6宋巧麗，鄭曉春