新生兒黃疸課件PPT課件.ppt

新生兒黃疸 張科常德市第一中醫(yī)院 1 黃疸是新生兒期常見癥狀之一 它可以是正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀 也可以是某些疾病的表現(xiàn) 嚴重者可 致腦損傷 2 3 4 5 6 二 新生兒膽紅素代謝特點 1 膽紅素生成多 新生兒膽紅素生成量比成人多 成人3 8 0 6 d 新生兒8 5 2 3 d 原因 新生兒紅細胞壽命短 70 90天 紅細胞數(shù)量多 宮內(nèi)相對缺氧使胎兒紅細胞量較多 生后破壞產(chǎn)生大量膽紅素 7 2 白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力差 正常人1g白蛋白聯(lián)結(jié)15 膽紅素 100ml血漿中白蛋白可聯(lián)結(jié)20 25 膽紅素 新生兒1g白蛋白只聯(lián)結(jié)7 5 膽紅素 足月兒血漿白蛋白3 5g dl 最大聯(lián)結(jié)能力為25 dl 8 3 肝細胞攝取膽紅素能力低 剛出生嬰兒肝內(nèi)Y蛋白很少 為成人的5 20 甚至缺如 5 10天后達正常水平 因此影響了膽紅素攝取 9 4 肝細胞結(jié)合膽紅素能力差 新生兒出生時肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量少 活力低 僅為正常的30 以下 一周左右開始上升 2周左右達成人水平 早產(chǎn)兒更晚 使間膽轉(zhuǎn)為直膽的過程受限制 10 5 肝細胞排泄結(jié)合膽紅素能力不足 新生兒肝細胞排泄結(jié)合膽紅素能力較成人差 若膽紅素產(chǎn)生過多或其他陰離子增加 都會引起其排泄障礙 尤其早產(chǎn)兒易引起暫時性肝內(nèi)膽汁淤積 11 6 腸肝循環(huán)旺盛 新生兒小腸內(nèi) 葡萄糖醛酸苷酶活性較高 剛出生時腸道內(nèi)缺乏正常菌群 腸腔內(nèi)胎糞約含膽紅素80 100 dl 相當新生兒每日膽紅素生成量的5 10倍 12 三 新生兒生理性黃疸 由新生兒膽紅素代謝特點所致的黃疸為生理性黃疸 特點 1 生后2 3天出現(xiàn) 4 5天達高峰 7 10天開始消退 足月兒2周內(nèi)消退 早產(chǎn)兒4周內(nèi)消退 無退而復現(xiàn) 2 膽紅素水平 足月兒 221 mol L 12 9 dl 早產(chǎn)兒 255 mol L 15 dl 13 3 膽紅素水平增加的速度依日齡而不同 5 dl d 4 以未結(jié)合膽紅素為主 結(jié)合膽紅素 34 mol L 2 dl 5 無特殊臨床病理癥狀 14 四 病理性黃疸 不符合生理性黃疸者為病理性黃疸 或由新生兒膽紅素代謝特點以外原因引起黃疸者 符合以下特點之一即可 15 1 出現(xiàn)早 生后24h內(nèi)出現(xiàn) 2 水平高 足月兒膽紅素 221 mol L 12 9 dl 早產(chǎn)兒 15 dl 或膽紅素每天上升 85 mol L 5 dl 3 持續(xù)長 黃疸持續(xù)時間 足月兒 2周 早產(chǎn)兒 4周 4 黃疸退而復現(xiàn) 5 血清結(jié)合膽紅素 25 34 mol L 1 5 2 dl 16 五 病理性黃疸的原因分類 黃疸的發(fā)病因素隨時代而變化 70年代感染因素為第一位 溶血為第二位 目前圍生期因素為第一 溶血第二 原因不明 母乳性第三 感染第五 17 1 膽紅素生成增多的疾病 高間膽血癥 1 溶血性 同族免疫性溶血 ABO Rh溶血 紅細胞膜異常 球形 橢圓形 固縮形紅細胞增多癥 紅細胞酶異常 G 6 PD酶缺乏癥 血紅蛋白病 地中海貧血 以 地中海貧血常見 感染 細菌性敗血癥 18 2 紅細胞增多癥3 血管外出血 血腫 肺 腦等臟器出血 4 藥物 催產(chǎn)素 紅細胞破壞增加 V K35 V E缺乏 致溶血 19 2 肝細胞攝取 結(jié)合膽紅素減少的疾病 間膽增高 1 感染 各種感染均可影響肝細胞對膽紅素的代謝 2 母乳性 母乳中孕二醇 不飽和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力 母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高 增強了腸肝循環(huán) 3 缺氧 酸中毒 低血糖 低體溫 低蛋白血癥 4 母親疾病 妊高征 貧血 心腎疾病 糖尿病 20 5 藥物 V K 水楊酸 母降壓藥等 6 微量元素缺乏 如鎂 抑制酶生成 7 甲低 先天愚型 肝酶受抑制 8 先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 遺傳性 家族性暫時性高膽紅素血癥 先天性非溶血性黃疸 常染色體顯性遺傳 新生兒期發(fā)病 輕微 不易確診 診斷年齡平均18歲 21 3 腸肝循環(huán)異常 間膽增高 胎糞粘稠 排遲 腸閉鎖 藥物致腸麻痹等使胎便排泄不暢的因素 22 4 膽紅素排泄障礙 高直膽血癥 1 肝內(nèi)外膽道阻塞 膽汁排泄障礙 新生兒肝炎 乙肝 TORCH感染肝炎先天性膽道閉鎖膽汁粘稠綜合征膽總管囊腫 結(jié)石 穿孔 外源性膽管受壓 如淋巴結(jié) 腫瘤等 23 2 遺傳代謝性疾病 1 抗胰蛋白酶缺乏癥 半乳糖血癥 糖原累積癥 果糖血癥 垂體功能低下等 3 先天性持續(xù)性淤膽 肝內(nèi)膽管缺如 肝動脈發(fā)育不良 家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥 4 獲得性肝內(nèi)膽汁淤積癥 感染 藥物致肝損傷 利副平 無味紅霉素 冬眠靈等 全靜脈營養(yǎng) 24 六 診斷 1 注意病史 胎次 感染史 缺氧史 黃疸出現(xiàn)時間 用藥史 家族史等 1 生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO Rh溶血 2 生后2 3天黃疸多為生理性 如黃疸深 重 持續(xù)時間長應病理性 多為圍產(chǎn)因素所致 25 3 黃疸發(fā)生在生后4 5天后 注意敗血癥 胎便排泄遲 4 生理性黃疸已過 黃疸持續(xù)加深一般情況又好 注意母乳性黃膽 5 尿色深黃染尿布 便白注意梗阻性 直膽高 便黃 尿淺黃不染尿布多為非梗阻性 間膽增高 26 2 查體時注意 1 黃疸部位與膽紅素水平 部位膽紅素水平頭頸部約100 mol L左右6 dl左右軀干上半部150 mol L左右9 dl左右軀干上下 大腿200 mol L左右12 dl左右上肢 膝關節(jié)下250 mol L左右15 dl左右手 足心 256 mol L 15 dl2 黃疸顏色 色鮮艷有光澤 橘黃色 金黃色多為間膽增高 暗綠色 灰黃色多為直膽增高 27 3 實驗室檢查 高間膽血癥 1 末梢血紅細胞 網(wǎng)織紅細胞 血紅蛋白 確定有無貧血 同時測肝功 確定膽紅素水平及類型 如間膽高 2 如疑為溶血性疾病 網(wǎng)織紅應 6 有核紅細胞增高 3 母 兒血型 溶血三項 28 溶血三項 改良直接Coombstest 說明紅細胞被致敏 免疫性溶血 說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥 抗體釋放實驗游離抗體實驗注意 母 兒血型不合加前兩項任何一項陽性可以確診 必要時做間接Coombstest查游離抗體種類及效價 29 4 除外血型不合后 疑為G 6 PD酶缺陷 測高鐵血紅蛋白還原率 75 時測G 6 PD酶活性 疑為紅細胞形態(tài)異常 查血涂片 觀察球形 橢圓形 口形 固縮形等 10 15 有意義 紅細胞脆性增加 疑為血紅蛋白病 查血紅蛋白電泳 血涂片可見靶形紅細胞 紅細胞脆性降低 疑為催產(chǎn)素引起 測血鈉 滲透壓 均降低 疑為V E缺乏 測血中V E水平 5 感染致溶血 做血培養(yǎng) CRP 血沉 30 6 非溶血性高間膽血癥RBC增多癥 測Hb RBC壓積 低蛋白血癥 母乳性 目前無特殊檢測方法 有報道測母乳汁或嬰兒糞便中 葡萄糖醛酸苷酶含量 甲狀腺功能減低 測T4 TSH 膝關節(jié)X片 看骨化中心 B超甲狀腺 31 診斷步驟 正常或降低 總膽紅素 紅細胞形態(tài)異常 紅細胞酶缺乏 血紅蛋白病 藥物性溶血 感染 DIC 窒息 感染 頭顱血腫 IDM 幽門狹窄 小腸閉鎖 Lucey Driscoll綜合征 Grigler Najiar綜合征 Gilbert綜合征甲低 母乳性黃疸 感染 胎胎輸血母胎輸血 SGALGA 臍帶延遲結(jié)扎 細菌或TORCH感染 肝炎 半乳糖血癥 酪氨酸血癥 囊性纖維化 膽總管囊腫 膽道閉鎖 1 抗胰蛋白酶缺乏 足月兒 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 15mg dl或每日上升 5mg dl 改良Coombs試驗 黃疸 升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽性 RBC形態(tài) 網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 15mg dl或每日升高 5mg dl Rh ABO及其他血型不合 病理性黃疸 生理性黃疸 32 七 高膽紅素血癥的危害 膽紅素腦病病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤 不同部位病變輕重不一 腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)的成熟度有關UCB對腦細胞的毒性作用 以對生理上最活躍的神經(jīng)細胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細胞線粒體的氧化作用 使能量產(chǎn)生受抑 33 發(fā)生機理 游離膽紅素梯度UCB濃度過高 白蛋白含量過低 存在白蛋白聯(lián)結(jié)點的競爭物等均使血游離膽紅素增高 致核黃疸 血 腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性 與白蛋白聯(lián)結(jié)后 分子量大 不能通過血 腦屏障作用 受缺氧 感染 低血糖及酸中毒等因素影響 屏障開放 時 UCB 與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可 進入腦組織 新生兒血 腦屏障未成熟 尤其早產(chǎn)兒 生后頭幾天 膽紅素的細胞毒性神經(jīng)元的易感性 34 臨床分期 多于生后4 7天出現(xiàn)癥狀 35 36 37 八 黃疸治療 光照療法 光療 是降低血清UCB簡單而有效的方法藥物治療換血療法 見新生兒溶血病 其他治療防止低血糖 低體溫糾正缺氧 貧血 水腫和心力衰竭等 38 八 新生兒黃疸的治療 39 40 41 42 43 光療 原理UCB在光的作用下 轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體 經(jīng)膽汁和尿液排出 波長425 475nm的藍光和波長510 530nm的綠光效果較好 日光燈或太陽光也有一定療效 光療主要作用于皮膚淺層組織 皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常 44 副作用可出現(xiàn)發(fā)熱 腹瀉和皮疹 多不嚴重 可繼續(xù)光療藍光可分解體內(nèi)核黃素 光療超過24小時可引起核黃素 紅細胞谷胱苷肽還原酶活性 加重溶血光療時補充核黃素每日3次 5mg 次 光療后每日1次 連服3日血清結(jié)合膽紅素 68 mol L 4mg dl 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時 皮膚呈青銅色即青銅癥 應停止光療 青銅癥可自行消退 光療時應適當補充水分及鈣劑 45 八 新生兒黃疸的治療靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞 早期應用臨床效果較好 用法為1g kg 6 8小時內(nèi)靜脈滴入 46 八 新生兒黃疸的治療 3 換血療法 exchangetransfusion 作用 換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞 減輕溶血 換出血中大量膽紅素 防止膽紅素腦病 糾正貧血 改善攜氧 防止心力衰竭 47 八 新生兒黃疸的治療 3 換血療法 exchangetransfusion 指征 大部分Rh溶血病和個別嚴重的ABO溶血病 符合下列條件之一者即應換血 產(chǎn)前已明確診斷 出生時臍血總膽紅素 68umol L 4mg dl 血紅蛋白低于120g L 伴水腫 肝脾腫大和心力衰竭者 48 八 新生兒黃疸的治療 3 換血療法 exchangetransfusion 指征 生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升 12umol L 0 7mg dl 者 總膽紅素已經(jīng)達到342umol dl 20mg dl 者 已經(jīng)有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者 小早產(chǎn)兒 合并缺氧 酸中毒者或以上一胎溶血嚴重者 應放寬指征 49 八 新生兒黃疸的治療 3 換血療法 exchangetransfusion 方法 血源 Rh溶血病 Rh系統(tǒng)與母相同 ABO系統(tǒng)與患兒相同 緊急或找不到血源也可選用O型血 ABO溶血病 最好選用AB型血漿和O型紅細胞混合血 也可用抗A或抗B效價不高的O型血或患兒同型血 有明顯貧血和心衰者 血漿減半 50 八 新生兒黃疸的治療 3 換血療法 exchangetransfusion 方法 換血量 一般為患兒血量的2倍 約150 180ml kg 大約可換出85 的致敏紅細胞和60 的膽紅素及抗體 途徑 一般選用臍動靜脈或其他較大靜脈進行換血 也可選用外周動靜脈 51 52 53 新生兒黃疸的其他治療 4 其他治療 防止低血糖 低體溫 糾正缺氧 貧血 水腫和心力衰竭等 非新生兒溶血病的病理性黃疸治療還包括對原發(fā)病的積極治療 如新生兒敗血癥抗感染 肝炎護肝抗病毒等治療 G 6 PD患兒避免接觸磺胺類等藥物 樟腦丸等毒物 蠶豆等食物 54 母乳性黃疸處理 早發(fā)型 頻繁喂乳 監(jiān)測膽紅素 達指征光療遲發(fā)型 膽紅素 15mg dl停母乳 20mg dl光療 55 不同胎齡 出生體重早產(chǎn)兒干預推薦標準 總膽紅素界值 mol L 出生體重光療換血光療換血光療換血 胎齡 24h 48h 72h 28w 17 86 86 120 86 120 120 154 120 154 175 1000g 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 10 28 31w 17 103 86 154 103 154 137 222 154 188 2571000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13 9 11 15 32 34w 17 103 86 171 103 171 171 257 171 205 25