電子病歷模板制作用戶手冊.doc

XHIS電子病歷模板編輯制作用戶手冊編 號UD/NS-HIS-08-01頁 碼第20頁1文檔編號：電子病歷編輯0001TEMPLXHIS電子病歷模板編輯制作用戶手冊 本手冊之著作權(quán)、商業(yè)秘密內(nèi)容屬于河南省新星科技有限公司,非經(jīng)準(zhǔn)許不得翻印 目 錄1 模板制作說明41.1操作環(huán)境41.2總體描述41.3重要提示42.編輯器的書寫功能及符號說明52.1編輯器“工具欄”有哪些功能？52.2模板文字顏色的意義52.3模板中各種符號的意義52.4行選擇62.5單選擇62.6普通多項(xiàng)選擇62.7有/無多項(xiàng)選擇62.8關(guān)鍵詞62.9調(diào)用知識庫72.10使用圖形72.11使用表格93.模板制作詳細(xì)說明113.1模板制作工具條介紹113.2模板設(shè)計(jì)狀態(tài)和運(yùn)行狀態(tài)設(shè)置113.3從外部獲取數(shù)據(jù)來設(shè)計(jì)模板113.4常用排版功能123.5注釋符號設(shè)置123.5.1設(shè)置注釋123.5.2取消注釋123.5.3特殊使用123.6行選設(shè)置133.6.1設(shè)置行選133.6.2取消行選143.6.3特殊使用143.7單選設(shè)置143.7.1設(shè)置單選143.7.2取消單選143.7.3特殊使用143.8多選設(shè)置143.8.1設(shè)置多選143.8.2取消多選153.8.3特殊使用153.9有無選擇設(shè)置153.9.1設(shè)置有無選擇153.9.2取消有無選擇153.9.3特殊使用153.10關(guān)鍵字設(shè)置153.10.1設(shè)置關(guān)鍵字163.10.2取消關(guān)鍵字163.10.3特殊使用163.11行保護(hù)設(shè)置163.11.1設(shè)置行保護(hù)173.11.2取消行保護(hù)173.11.3特殊使用173.12XML標(biāo)識符設(shè)置173.12.1設(shè)置XML標(biāo)識符183.12.2取消XML標(biāo)識符183.12.3特殊使用183.13橫線設(shè)置183.13.1設(shè)置橫線183.13.2取消橫線193.13.3特殊使用193.14表格設(shè)置193.14.1設(shè)置表格193.14.2取消表格203.14.3特殊使用201 模板制作說明1.1 操作環(huán)境Windows 2000 及以上版本，至少安裝了一個打印驅(qū)動程序安裝了“電子病歷模板制作系統(tǒng)”1.2 總體描述電子病歷系統(tǒng)的預(yù)置模板通過模板制作系統(tǒng)預(yù)先制作好，放置到模板目錄并登記到相關(guān)的數(shù)據(jù)庫中，供電子病歷系統(tǒng)調(diào)用。模板詳細(xì)制作見第3節(jié)描述。1.3 重要提示電子病歷系統(tǒng)除了系統(tǒng)組織流暢，方便使用外，另一個非常關(guān)鍵的部分就是模板的制作。它不僅工作量大而且需要很高的業(yè)務(wù)知識，還需要有病案管理知識和國家病歷書寫規(guī)范知識。模板的制作不僅需要計(jì)算機(jī)知識而且需要精通醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)知識，如何制作高質(zhì)量的病歷模板是本手冊的主要任務(wù)。 為了充分使用編輯器的模板套用功能以及特殊編輯功能，請?jiān)敿?xì)閱讀本手冊。2. 編輯器的書寫功能及符號說明2.1 編輯器“工具欄”有哪些功能？圖1.5.1-1編輯器工具欄2.2 模板文字顏色的意義模板文字使用不同的顏色，目的是為了更醒目地顯示不同含意的文字內(nèi)容。模板采用了三種顏色：u 藍(lán)色為注釋。注釋在正文保存的同時會自動刪除。藍(lán)色文字之中和藍(lán)色文字字首不能插入文字，其后可插入文字。u 紅色為“關(guān)鍵詞”或“知識庫”。左鍵單擊可調(diào)出“關(guān)鍵詞”或“知識庫”。u 黑色為普通正文內(nèi)容。 2.3 模板中各種符號的意義模板中使用符號起到標(biāo)識作用，共采用了五種符號：u 、為“行選擇”標(biāo)識符。標(biāo)識大多為陰性內(nèi)容，標(biāo)識大多為陽性內(nèi)容。左鍵單擊為去除該行內(nèi)容。例如：“既往史”：平素體質(zhì)良好、一般、較差。 無特殊疾病史，何時 年曾患“診斷名稱”。注意記錄診治情況及療效否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。何時 年曾患“常見傳染病及地方病”。曾接種麻疹活疫苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、流行性乙型腦炎疫苗、脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗、流行性脊髓膜炎疫苗、卡介苗、百白破菌苗。無過敏史。曾有過敏，過敏原不詳。對青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉、粉塵、油漆、魚、蝦、蟹過敏。無輸血史。何時 年曾輸何成分血型。曾輸血，成分不詳。u 紅色下劃波浪線為“單選項(xiàng)”的標(biāo)識。例如：平素體質(zhì)良好、一般、較差。u 綠色下劃波浪線為“普通多選項(xiàng)”的標(biāo)識。例如：對青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉、粉塵、油漆、魚、蝦、蟹過敏。u 褐色下劃波浪線為“有無多選項(xiàng)” 的標(biāo)識。例如：無咳嗽、咳痰、痰中帶血絲、咯血。注意:有無多選項(xiàng)前必定以“無”字打頭。2.4 行選擇行選擇就是選擇需要的那一行文字，包括完整意群的折行文字，不需要的不選。操作方法：左鍵單擊為去除該行內(nèi)容。保留下來的內(nèi)容為需要的內(nèi)容。例如，“既往史”提供了12行內(nèi)容，其中過敏史有三行內(nèi)容供選擇：“無過敏史”；“曾有過敏，過敏源不詳”；對青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉、粉塵、油漆、魚、蝦、蟹過敏。如要保留“無過敏史”，則左鍵單擊其余兩行。將“曾有過敏，過敏源不詳”；對青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉、粉塵、油漆、魚、蝦、蟹過敏刪除。2.5 單選擇操作方法：左鍵單擊需要的內(nèi)容。例如：平素體質(zhì)良好、一般、較差，只能選其一。2.6 普通多項(xiàng)選擇操作方法：左鍵單擊為去除的內(nèi)容，保留下來的為需要的。 例如：對青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉、粉塵、油漆、魚、蝦、蟹過敏。如點(diǎn)擊青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉，則去除青霉素、鏈霉素、磺胺、花粉；如點(diǎn)擊全部則去除全部選項(xiàng)；如不點(diǎn)擊則全部保留。2.7 有/無多項(xiàng)選擇操作方法：左鍵單擊為有的內(nèi)容，保留下來的為無的內(nèi)容。例如：無咳嗽、咳痰、痰中帶血絲、咯血。單擊咳嗽、咳痰，則出現(xiàn)有咳嗽、咳痰，無痰中帶血絲、咯血。2.8 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組文字的詞，用紅色字表示，如意識。操作方法：方法一，左鍵單擊模板中已提供的紅色詞；方法二，拖黑模板中已提供的關(guān)鍵詞；方法三，模板中未提供，但關(guān)鍵詞庫中有的，可單擊右鍵或點(diǎn)擊編輯(E)選擇知識庫中的關(guān)鍵詞查找。方法四，在模板中沒有提供關(guān)鍵詞時，如果能準(zhǔn)確錄入關(guān)鍵詞的名稱，錄入后選定文本（拖黑該詞）。例如：第一種情況，模版中已提供意識一詞，可用方法一或方法二，即可調(diào)出神志清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄一組文字供選擇。第二種情況，如果沒有提供意識一詞，可在光標(biāo)的位置輸入意識一詞，不需變紅該詞，按以上方法操作便可調(diào)用意識有關(guān)的內(nèi)容。第三種情況，模板中既沒有提供意識一詞，一時又難以準(zhǔn)確錄入意識一詞時，可按鼠標(biāo)右鍵或點(diǎn)擊編輯(E)選擇“知識庫”中的“關(guān)鍵詞”查找，便可調(diào)用意識有關(guān)的內(nèi)容。2.9 調(diào)用知識庫 知識庫是臨床常用的理論、知識和工具書等資料的集合。如常見疾病診療規(guī)范。操作方法：方法一，左鍵單擊模板中已提供的紅色詞；方法二，模版中未提供，但知識庫中有的，可右鍵單擊或點(diǎn)擊編輯(E)選擇知識庫后查找。例如：方法一，左鍵單擊常見疾病診療規(guī)范可自動調(diào)知識庫。方法二，直接右鍵單擊或點(diǎn)擊編輯(E)選擇知識庫，均可查找知識庫中已有的、需要的內(nèi)容。2.10 使用圖形圖形是由其他文件創(chuàng)建的位圖。這些圖形都是文檔的一部分。選中要編輯的圖片，使用“繪圖”工具可打開“電子病歷圖像處理器”，通過“電子病歷圖像處理器”可以更改這些圖片的顏色、圖案、文字和其他效果，但圖形的大小不能調(diào)整。l 添加形狀：若要添加一個矩形、園角、橢圓等，請單擊“電子病歷圖像處理器”工具欄上的“矩形”、“園角”、“橢圓”。l 繪制線條、箭頭：在“電子病歷圖像處理器”工具欄上，單擊“線”、“角度”、“箭頭”。 單擊要開始繪制線的位置，再繼續(xù)移動鼠標(biāo)，然后單擊要添加線的任意位置。 l 繪制多邊形：在“電子病歷圖像處理器”工具欄上，單擊“多邊形”，然后單擊要開始繪制多邊形的位置，再繼續(xù)移動鼠標(biāo)，然后單擊要添加多邊形的任意位置。 若要結(jié)束繪制多邊形，請隨時雙擊鼠標(biāo)。 l 擦除圖形：1 如果圖形是當(dāng)次通過工具欄上的工具繪制的圖形，只要單擊該圖形，選中后按“刪除”鍵。2 如果圖形是已有的圖點(diǎn)，可單擊工具欄上“橡皮”，選擇用來擦拭的顏色，然后單位開擦拭的位置。l 添加注釋：要修改各個形狀的注釋，先選中該形狀，雙擊該形狀所帶的注釋，輸入要添加的文字，按“確定”即可。如果要取消標(biāo)注線和注釋，可雙擊該形狀，在標(biāo)注屬性中將“顯示標(biāo)注虛線”或“顯示標(biāo)注文本”設(shè)為未選定。通過“標(biāo)注屬性”還可對邊框線的寬度、填充的顏色進(jìn)行設(shè)置。l 保存圖形：圖形繪制完成后，單擊工具欄上“保存”鍵，可返回到文本編輯狀態(tài)。2.11 使用表格表格由行和列的單元格組成，可以在單元格中填寫文字和插入圖片。表格通常用來組織和顯示信息。l 創(chuàng)建表格：1. 單擊要創(chuàng)建表格的位置。2. 單擊編輯器的工具欄“插入表格”創(chuàng)建表格。3在列數(shù)和行數(shù)中輸入所需要的數(shù)量。選中“顯示表格邊框”則表格邊框可顯示及打印出來，所有的表格都具有默認(rèn)的 0.5 磅黑色單實(shí)線邊框。表格一共可設(shè)置9列，如果表格選擇了多列數(shù)，則各列缺省為平均寬度，如果想設(shè)置不同的寬度，則可將“使用平均列寬度”項(xiàng)設(shè)為未選定，再點(diǎn)擊“列寬度設(shè)置”，如下圖：注意：每一列的值為有效頁面寬度的百分?jǐn)?shù)，所有列相加必需為100。l 刪除表格：3. 模板制作詳細(xì)說明3.1 模板制作工具條介紹注釋普通行行選陽性行選陰性單選多選有無選擇關(guān)鍵字行保護(hù)設(shè)置取消行保護(hù)XML標(biāo)志設(shè)置刪除XML標(biāo)志這四個預(yù)留目前不用3.2 模板設(shè)計(jì)狀態(tài)和運(yùn)行狀態(tài)設(shè)置 在模板設(shè)計(jì)狀態(tài)時，如果單選、多選、有無選擇、關(guān)鍵字、行選等語法要發(fā)生功能作用時，非常不方便模板的設(shè)計(jì)，這時就應(yīng)該關(guān)閉這些語法功能。當(dāng)模板使用時，需要讓這些功能發(fā)生作用，這時就應(yīng)該開啟這些語法功能。 通常為語法開啟功能。 按下時為語法關(guān)閉功能。 通常為行選關(guān)閉功能。 按下時為行選開啟功能，這是鼠標(biāo)的操作會對行選標(biāo)志行產(chǎn)生作用。 3.3 從外部獲取數(shù)據(jù)來設(shè)計(jì)模板 目前很多病歷模板的數(shù)據(jù)都以電子文本的形式存在如Word、Text等，為了避免大量重復(fù)、復(fù)雜的工作，電子病歷模板制作系統(tǒng)允許直接使用這些數(shù)據(jù)。從外部獲取數(shù)據(jù)主要有以下途徑：a、通過粘貼純文本功能，把其它電子文檔的文本數(shù)據(jù)粘貼到編輯器中。注意粘貼的內(nèi)容只是純文字內(nèi)容，不包含任何語法（如不包含word的字體，表格等。）b、通過插入純文本功能，把一個文本文件的內(nèi)容直接插入到編輯器中。c、通過插入bmp圖像功能，把圖象插入到編輯器中（注意插入圖像的尺寸不應(yīng)太大，否則將影響模板打開的速度）。d、通過打開現(xiàn)有的模板，修改后另存為的形式來快速生成新的模板。3.4 常用排版功能由于電子病歷編輯器具有所見及所得的排版功能，因此在設(shè)計(jì)模板的時候就要作好排版工作，這樣方便模板的使用，也有利于將來文檔的打印輸出。常用的字體、大小、加粗、斜體、對齊方式、行距、腳標(biāo)等已經(jīng)在2節(jié)中介紹，這里就不祥述了。3.5 注釋符號設(shè)置注釋是模板中的一些說明文字，主要用于提示當(dāng)前應(yīng)該書寫的一些內(nèi)容，這些內(nèi)容由于具有很大的主觀性，不能用具體的模板來實(shí)現(xiàn)，注釋用于提示病歷書寫規(guī)范中此處應(yīng)該書寫的大致內(nèi)容和方式。系統(tǒng)中注釋文字用藍(lán)色表示，由于最后成型病歷是要把注釋文字都刪除掉的，所以系統(tǒng)對注釋文字做了特別的處理，不允許在注釋文字用進(jìn)行輸入和插入編輯操作，避免醫(yī)生直接借用注釋中的某些文字而導(dǎo)致注釋刪除時，書寫的內(nèi)容被刪除掉。見如下示例：說明當(dāng)前位置有注釋屬性。 說明當(dāng)前位置有注釋屬性。3.5.1 設(shè)置注釋 操作時先書寫好注釋文字，按，即可將選中的文字設(shè)置為注釋，選中文字顏色變成藍(lán)色。3.5.2 取消注釋 如果要把注釋文字變?yōu)槠胀ㄎ淖?，則選中這些注釋文字，按，則注釋文字自動變成了普通文字，顏色變?yōu)楹谏?.5.3 特殊使用注釋分為兩種，一種是局部注釋，如上述介紹，另一種注釋為模板注釋，它用于提示該模板應(yīng)該書寫注意的內(nèi)容，在病程記錄的模板中很常見。如普通病程記錄，由于它是醫(yī)生根據(jù)病人當(dāng)前狀態(tài)書寫的，沒有具體模板可遵循，因此只能對對這種病程應(yīng)該書寫的內(nèi)容做個提示性，具體有醫(yī)生根據(jù)具體情況來書寫。這種模板雖然沒有提供給醫(yī)生什么可用的模板文字，但它使醫(yī)生書寫病程時有章可循，使書寫出來的內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求，這種提示對實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生書寫病歷起到極大的作用，也減輕了醫(yī)院和科室在病歷書寫方面的培訓(xùn)和投入。示例如下圖：此種注釋的要求是，必須從模板的首行開始，且第一行必須頂格，第一行前面千萬注意不能有空格，否則系統(tǒng)認(rèn)為這是局部注釋。注釋段下應(yīng)該留一行非注釋的空行。在所有模板中，如果按上述要求做的注釋都認(rèn)為是模板全局注釋。因?yàn)榭丶峁┝讼嚓P(guān)的接口函數(shù)，系統(tǒng)開發(fā)時通過接口函數(shù)可提取出全局注釋，并自動刪除掉這段注釋，給用戶一個整潔的書寫環(huán)境，注釋內(nèi)容可通過系統(tǒng)的彈出窗口形式進(jìn)行顯示。3.6 行選設(shè)置在醫(yī)學(xué)病歷中，存在很多陰性和陽性成對的描述語句，如陰性語句通常是無XXX，陽性通常是曾患XXX、曾行XXX等，這中成對語句在病歷中只能存在其一，否則就會存在歧義。設(shè)置為行選的語句可通過行選操作把整行文字刪除。3.6.1 設(shè)置行選將光標(biāo)設(shè)置到某行，按，將本行設(shè)置為行選陽性。將光標(biāo)設(shè)置到某行，按，將本行設(shè)置為行選陰性。3.6.2 取消行選將光標(biāo)設(shè)置到某行，按，將本行設(shè)置為普通行。3.6.3 特殊使用行刪除即可通過行選來刪除，也可直接選中塊文字直接刪除。表格內(nèi)的行同樣可設(shè)置行選，這是編輯器表格特殊的功能之一。3.7 單選設(shè)置單選主要應(yīng)用在一組詞匯中只能選擇其一的情況，如:只能選擇良好、一般、較差中的一個，否則回引起歧義。3.7.1 設(shè)置單選寫好一組詞匯，注意中間用中文頓號分開“、”，選中這組文字，按，這組文字設(shè)置為單選，這組文字的下方為粉紅色下劃波浪線3.7.2 取消單選選中單選文字，按，這組文字變?yōu)槠胀ㄎ淖帧?.7.3 特殊使用主要關(guān)鍵詞等。由于編輯器具有自由編輯功能，使用者若發(fā)現(xiàn)需要使用的詞組不在這組詞匯中時，可手工刪除掉這組詞匯，自行添加。3.8 多選設(shè)置多選主要應(yīng)用在一組詞匯中能選擇多個結(jié)果的情況，顯示的是這種情況的全集，使用時主要用于刪除某些不需要的項(xiàng)，如:3.8.1 設(shè)置多選寫好一組詞匯，注意中間用中文頓號分開“、”，選中這組文字，按，這組文字設(shè)置為多選，這組文字的下方為綠色下劃波浪線3.8.2 取消多選選中多選文字，按，這組文字變?yōu)槠胀ㄎ淖帧?.8.3 特殊使用主要關(guān)鍵詞等。由于編輯器具有自由編輯功能，使用者若發(fā)現(xiàn)需要使用的詞組不在這組詞匯中時，可手工刪除掉這組詞匯，自行添加。3.9 有無選擇設(shè)置有無選擇主要應(yīng)用詳細(xì)說明具有某一癥狀，表現(xiàn)形式為有XXX，無XXX。醫(yī)學(xué)病歷上明確要求要具體寫清楚這些情況。如:有無選擇默認(rèn)都是無，既為陰性描述。操作時編輯器自動把選中的詞匯加到前面，自動加上前導(dǎo)字符“有”。3.9.1 設(shè)置有無選擇寫好一組詞匯，注意中間用中文頓號分開“、”,開始文字為“無”，選中這組文字，按，這組文字設(shè)置為有無選擇，這組文字的下方為褐色下劃波浪線3.9.2 取消有無選擇選中有無選擇文字，按，這組文字變?yōu)槠胀ㄎ淖帧?.9.3 特殊使用主要關(guān)鍵詞等。由于編輯器具有自由編輯功能，使用者若發(fā)現(xiàn)需要使用的詞組不在這組詞匯中時，可手工刪除掉這組詞匯，自行添加。3.10 關(guān)鍵字設(shè)置關(guān)鍵字是醫(yī)學(xué)術(shù)語中的一些關(guān)鍵詞匯，主要分為兩種形式，一種是癥狀選擇形式，如關(guān)鍵詞“意識”，它的描述如下 它是一套單選模板。第二種是癥狀詳細(xì)描述形式，它主要應(yīng)用于體征庫、癥狀庫、?？茩z查庫，如關(guān)鍵詞“發(fā)熱”，它的描述如下它是一個詳細(xì)的發(fā)熱癥狀描述模板。3.10.1 設(shè)置關(guān)鍵字寫好關(guān)鍵字，選中這個關(guān)鍵字，按，這文字設(shè)置為關(guān)鍵字，這文字的的顏色變?yōu)榧t色。3.10.2 取消關(guān)鍵字選中關(guān)鍵字，按，關(guān)鍵字變?yōu)槠胀ㄎ淖帧?.10.3 特殊使用關(guān)鍵字是模板嵌套和復(fù)用的主要形式，詳細(xì)的關(guān)鍵字模板設(shè)計(jì)，極大的豐富了病歷書寫的智能程度，電子病歷系統(tǒng)在書寫過程中，如果書寫了關(guān)鍵字，當(dāng)選擇了關(guān)鍵字后，系統(tǒng)可通過編輯器接口函數(shù)插入關(guān)鍵字的模板供進(jìn)一步使用。3.11 行保護(hù)設(shè)置行保護(hù)主要用于保護(hù)文檔中部分內(nèi)容不被操作者修改，它和文檔的只讀屬性最大的區(qū)別是行保護(hù)是部分不能修改，而只讀是全文不能修改。目前行保護(hù)的功能只提供一種，既如果某行設(shè)置為行保護(hù)后，自這行起到文檔末尾這一塊區(qū)域是只讀的，它的上半部分是可修改的。目前電子病歷中的典型應(yīng)用是住院志中的初步診斷和最后診斷部分的行保護(hù)，目的在于保證病歷中的診斷和HIS數(shù)據(jù)庫中的診斷一致。被保護(hù)部分的內(nèi)容只能通過程序來修改。3.11.1 設(shè)置行保護(hù)將光標(biāo)定位到某行，按，則自這行起到文檔末尾這一塊區(qū)域在非模板設(shè)計(jì)狀態(tài)下是不可操作的。3.11.2 取消行保護(hù)按下，這時被保護(hù)區(qū)域可編輯，將光標(biāo)往下移，當(dāng)凹下去時，說明這行設(shè)置了行保護(hù)，按，則取消了這行的行保護(hù)設(shè)置。3.11.3 特殊使用用于文檔下部分內(nèi)容保護(hù)情況。3.12 XML標(biāo)識符設(shè)置結(jié)構(gòu)化與自由錄入是本編輯器特有的書寫模式，結(jié)構(gòu)化通過XML標(biāo)識符來完成。XML標(biāo)識符分為兩種：第一種：顯示標(biāo)識符,這類標(biāo)識符顯示在病歷中，并且不能被刪除，它們確定了文檔的XML架構(gòu)。第二種：隱式標(biāo)識符,這類標(biāo)識符不顯示在病歷中，能被刪除，它們用于定義一些細(xì)致的描述，這些描述并不是在所有病歷中都存在。 XML標(biāo)識符按標(biāo)識的主要出處按病人主索引、住院志、病程記錄、其他文件、知情文件分類，打的為顯示標(biāo)識符,非的為隱式標(biāo)識符。如圖：“既往史”為顯示標(biāo)識符,“無特殊疾病史”前面設(shè)置了一個隱式“疾病、外傷情況”標(biāo)識符。3.12.1 設(shè)置XML標(biāo)識符注意：顯示標(biāo)識符只能設(shè)置在一行的行首，且一行只能設(shè)置一個顯示標(biāo)識符。 對于表格，每個單元格可單獨(dú)設(shè)置一個顯示標(biāo)識符。對于顯示標(biāo)識符的設(shè)