公路養(yǎng)護工程從業(yè)單位資質(zhì)申請表.doc

甘肅省公路養(yǎng)護工程從業(yè)單位資質(zhì)申請表申請類別：一類 二類甲級 三類甲級二類乙級 三類乙級申報單位填表日期：201 年 月 日登記編號：甘肅省交通運輸廳制填表說明：1、本表填報一式四份。2、本表適用于公路養(yǎng)護從業(yè)單位資質(zhì)申請和復審。3、對本表所填內(nèi)容可加附頁。4、表中填報的工程技術、經(jīng)濟管理人員表后附職稱（資格）證書掃描件、身份證掃描件，專職安全、檢測技術管理人員、養(yǎng)護技術工人表后附上崗等級證書掃描件和身份證掃描件一、從業(yè)單位基本情況名 稱聯(lián)系電話主管部門建立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟性質(zhì)開戶銀行及賬號注冊資本 萬元詳細地址?。ㄊ?、自治區(qū)）地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 街（路、道、巷、州、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼單位負責人職務職稱學歷電話技術負責人職務職稱學歷電話職工人數(shù)在冊職工 人管理人員 人技術人員 人外聘人員 人主要技術有職稱人員公路工程 技術人員財會人員經(jīng)濟、統(tǒng)計技術人員其它類別專業(yè)人員工 人高工工程師中級以下高會會計師中級以下高級中級中級以下高級工中級工中級以下資金情況資產(chǎn)總額 萬元企業(yè)資本金 萬元累計拖欠工程款 萬元負債總額 萬元建筑業(yè)增加值 萬元利潤總額 萬元總產(chǎn)值 萬元固定資產(chǎn)折舊 萬元實收資本 萬元主業(yè)總產(chǎn)值 萬元生產(chǎn)稅凈額 萬元資本收益率 %注：對從業(yè)單位經(jīng)營無關的欄目可以不填寫。二、從業(yè)單位簡歷三、從業(yè)單位承擔過的主要公路養(yǎng)護項目類別公路養(yǎng)護工程項目名稱養(yǎng)護工程規(guī)模及技術標準合同價（萬元）結(jié)算價（萬元）開、竣工日期質(zhì)量評定備注公路橋梁隧道注：1、“公路”一欄中含除橋梁、隧道、收費、監(jiān)理、通訊以外的所有公路設施項目。2、對獲國家、部、省優(yōu)質(zhì)獎的項目在備注欄中說明，備注欄中可注明所承擔公路養(yǎng)護項目屬甘肅省公路養(yǎng)護工程市場準入實施細則中規(guī)定的何種類型養(yǎng)護項目。四、從業(yè)單位代表養(yǎng)護項目評價表項目養(yǎng)護項目名稱及所在地區(qū)工程規(guī)模及技術標準合同價（萬元）結(jié)算價（萬元）開、竣工日 期質(zhì)量評價工期評價履約評價總體評價建設單位： （章）二 年 月 日注：1、填近5年內(nèi)完成的代表從業(yè)單位業(yè)績和信譽的項目、質(zhì)量、工程、履約評價由建設單位按好、中、差分檔填寫。2、總體評價用文字描述。3、如代表養(yǎng)護項目符合公路養(yǎng)護工程市場準入暫行規(guī)定中規(guī)定的養(yǎng)護資質(zhì)類別，可在“養(yǎng)護項目名稱及所在地區(qū)”一欄中注明。4、申請一、二類資質(zhì)的從業(yè)單位其開、竣工日期可只填寫年份。5、每項只填寫一個項目。五、從業(yè)單位公路養(yǎng)護專用機械設備統(tǒng)計表序號機械設備名稱型號產(chǎn)地及出廠年份數(shù) 量（臺）功 率（千瓦）主要生產(chǎn)技術指標備注備注：1、只填公路專業(yè)測量、檢測、試驗儀器設備及土石方、路面工程、橋梁、隧道專用設備。 2、分類別按大型到一般型號填寫。六、從業(yè)單位公路養(yǎng)護專用試驗設備及儀器統(tǒng)計表序號試驗設備名稱型號產(chǎn)地及出廠年份數(shù) 量（臺）功 率（千瓦）主要生產(chǎn)技術指標備注備注：1、只填公路專業(yè)測量、檢測、試驗儀器設備及土石方、路面工程、橋梁、隧道專用設備。 2、分類別按大型到一般型號填寫。七、從業(yè)單位主要負責人簡歷表姓 名年齡專 業(yè)貼照片職 務職稱工作年限畢業(yè)院校經(jīng) 歷起訖年限從事何種工作及主要成果擔任何職務注：主要負責人包括單位負責人、技術負責人、質(zhì)檢負責人和安全負責人等相關人員八、工程專業(yè)技術人員名單序號姓 名性別學歷專 業(yè)職 稱身份證號碼何時畢業(yè)于何校九、經(jīng)濟、統(tǒng)計專業(yè)技術人員名單序號姓 名性別學歷專 業(yè)職 稱身份證號碼何時畢業(yè)于何校十、會計專業(yè)技術人員名單序號姓 名性別學歷專 業(yè)職 稱身份證號碼何時畢業(yè)于何校十一、安全、檢測技術管理人員名單序號姓 名性別學歷專 業(yè)職 稱身份證號碼何時畢業(yè)于何校十二、公路養(yǎng)護技術工人名單序號姓 名性別學歷專 業(yè)技術等級身份證號碼何時畢業(yè)于