醫(yī)院評審標準任務分解與支撐材料.doc

三級綜合醫(yī)院評審工作分工（第13章）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點支撐材料自評等級1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。人事科負總責【C】1. 醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（院辦）2. 衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15:1。（人事科）3. 病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。（人事科、護理部）4. 在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%。5. （人事科）6. 全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1%。（人事科）1.等級批準文件;2.3.4.5.6人事科出具相關證明材料?！綛】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。（人事科、醫(yī)務科）2.護士中具有大專及以上學歷者50%。（人事科、護理部）3.平均住院日12天。（統(tǒng)計室）4.保持適宜的床位使用率93%。（統(tǒng)計室）5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。（醫(yī)務科）1-4.相關科室出具相關材料。5. 開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。（院辦）1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。醫(yī)務科、門診部負總責【C】1.有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。（設備科、人事科、醫(yī)務科）2.急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。（門診部、急診科）3.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。（醫(yī)務科）4.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（門診部、醫(yī)學影像科）1.相關設備、人員名單2.現(xiàn)場查看3. 重癥醫(yī)學床位數(shù)及占醫(yī)院總床位比例。4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務的制度或規(guī)定；相關科室排班表?！綛】符合“C”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%-8%，符合重癥收治標準的患者80%。（醫(yī)務科、重癥醫(yī)學科）重癥收入轉(zhuǎn)出標準、病歷資料?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標準的患者90%。（醫(yī)務科、重癥醫(yī)學科）重癥收入轉(zhuǎn)出標準、病歷資料。1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.3.1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)務科負總責 【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（醫(yī)務科）2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）（醫(yī)務科、信息科）1.執(zhí)業(yè)許可證；2.上周期醫(yī)院評審時診療科目、技術能力等；按數(shù)量多少（不算產(chǎn)科手術）提供住院患者前十位的手術名稱及病種名稱。【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。（科教科）省級臨床重點專科材料?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。（科教科）國家級臨床重點?？撇牧?。1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。門診部負總責【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。（人事科、設備科、醫(yī)務科）符合省級標準?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。（人事科）2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。（門診部）3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點專科。（科教科）【A】符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。（科教科）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點支撐材料自評等級1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。院辦總負責【C】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（院辦）2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。（醫(yī)保辦、醫(yī)務科）3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（黨辦、醫(yī)務科）（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（醫(yī)務科）（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（預防保健科、工會、醫(yī)務科、宣傳科）（4）其他項目。（院辦）1.醫(yī)院相關材料；2.保障基本醫(yī)療服務的制度與規(guī)范（見制度匯編）；3.社會公益活動記錄?！綛】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。（醫(yī)務科、護理部、門診部、財務科）2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（院辦）1.制度匯編等；2.相關材料?！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦）2.社會調(diào)查滿意度高。（紀委、外聯(lián)部）1.預約診療、臨床路徑、內(nèi)部運行機制改革等；2.社會滿意度調(diào)查報告。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。科教科負總責【C】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。（科教科）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。（科教科、醫(yī)務科）3.課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。（科教科、醫(yī)務科）4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)。（科教科、醫(yī)務科）1.資質(zhì)認定材料；2.培訓計劃及實施方案；3.見2和考試考核記錄（也可以將培訓內(nèi)容、考核標準單列）；4.定期評估報告?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。（科教科）定期征求培訓對象、輸送單位的意見記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。（科教科）征求意見用于改進培訓的工作記錄。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。醫(yī)務科、質(zhì)管辦負總責 【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。（質(zhì)管辦）2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。（醫(yī)務科）3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。（醫(yī)務科）4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。（護理部）1.臨床路徑工作方案；2.單病種實施方案；3.各專業(yè)診療指南、操作規(guī)范、工作流程；醫(yī)護技藥等質(zhì)量管理方案（見相關工作實施方案）；4.護理工作規(guī)范與標準。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。（醫(yī)務科、質(zhì)管辦、護理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。（質(zhì)管辦）2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。（醫(yī)務科）3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。（信息科）1.見路徑工作方案；2.單病種工作總結(jié)、病歷資料；3.信息化管理平臺（路徑、單病種）。1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。門診部負總責【C】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。（門診部、醫(yī)務科、護理部）2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。（醫(yī)務科）3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。（門診部、醫(yī)務科）1.2.調(diào)研報告；3.調(diào)研結(jié)果用于改正措施的材料。（合二為一）【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。（門診部、醫(yī)務科、護理部、信息科）多部門協(xié)作工作記錄【A】符合“B”，并1.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。（門診部）2.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。（門診部）3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。（醫(yī)務科、信息科）門診等候時間、平均住院日前后對比。1.2.5按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。質(zhì)管辦負總責【C】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。（藥劑科、質(zhì)管辦）2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。（藥劑科、醫(yī)保辦）1.優(yōu)先使用基藥管理規(guī)定；2.工作記錄?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。（質(zhì)管辦、藥劑科）監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。（藥劑科）2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（質(zhì)管辦、藥劑科）1.醫(yī)院用藥目錄；藥品采購記錄單、庫存量實時查看；2.藥劑科提供相關材料。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。院辦負總責【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。（院辦）2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%。（院辦）1.控制特需服務（服務項目、服務條件？）規(guī)模措施及動態(tài)管理制度。【B】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量10%。（院辦）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。（院辦）特需門診與專家門診量；特需床位與開放床位數(shù)?！続】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量5%。（院辦）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。（院辦）特需門診與專家門診量；特需床位與開放床位數(shù)。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點支撐材料自評等級1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）醫(yī)務科負總責【C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。（院辦） 2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。（醫(yī)務科）3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（醫(yī)務科）4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 （人事科）1.醫(yī)院年度工作計劃、實施方案；2.見實施方案；3.重點幫扶計劃（可并入實施方案）；4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭文件或并入實施方案）?！綛】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。（醫(yī)務科）評估報告。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?？平炭曝摽傌煛綜】1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。（科教科）2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。（科教科）3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一年”的明確規(guī)定。（人事科）4.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。（人事科）1.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與措施；2.實施計劃（并入制度）；3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見紅頭文件）。【B】符合“C”，并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。（科教科）2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。（科教科）3.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。（人事科）1.監(jiān)管記錄；2.培訓資料；3.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與總醫(yī)師人數(shù)?！続】符合“B”，并1.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。（人事科）2.有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。（科教科）1.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升醫(yī)師人數(shù)；2.實施效果評價前后對比；學員滿意度調(diào)查；政府表彰獎勵材料。1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。醫(yī)務科負責，預防保健科協(xié)助【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。（醫(yī)務科）2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。（預防保健科）3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。（醫(yī)務科）4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。（院感辦、總務科）5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。（門診部）6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。（醫(yī)務科）7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。（醫(yī)務科）傳染病管理制度（醫(yī)院制度匯編）；傳染病管理相關工作方案?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（預防保健科、門診部、醫(yī)務科、院感辦、總務科）實際查看及相關管理制度?！続】符合“B”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（醫(yī)務科、院感辦、預防保健科）監(jiān)管分析記錄。1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)務科負總責【C】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（醫(yī)務科、急診科、護理部、門診部）2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。（醫(yī)務科、急診科）3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。（護理部、急診科）1.急救急診銜接流程；2.急診住院服務標準、工作流程；3.“120”、急診、病房有交接制度與規(guī)范，有轉(zhuǎn)接工作記錄?！綛】符合“C”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。（醫(yī)務科、護理部、門診部、急診科）2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。（醫(yī)務科、護理部、門診部）1.部門協(xié)調(diào)機制；2.病情分級標準；急危重癥管理制度（體現(xiàn)優(yōu)先診治，體現(xiàn)特殊人群、特殊病種群體性傷病救治規(guī)定）。【A】符合“B”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄。1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。預防保健科、總務科負總責【C】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。 （預防保健科）2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。（黨辦）3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。（總務科、預防保健科）1.公益活動記錄；3.禁煙宣傳材料、督查記錄，有戒煙標志。戒煙工作方案（可并入愛衛(wèi)會相關制度）。【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。（預防保健科、新市區(qū)門診部）評價紀錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。（總務科）無煙醫(yī)院標準，實地查看。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。1.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。醫(yī)務科負總責【C】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。（醫(yī)務科）雙向轉(zhuǎn)診制度與流程，轉(zhuǎn)診病例有登記?！綛】符合“C”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。（醫(yī)務科）聯(lián)席會議制度、會議記錄。1.3.7根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。統(tǒng)計室負總責【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。1. 制度：報送數(shù)據(jù)與信息的制度與流程（包含保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施）；2.信息報告問責制；（可并入1）?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！続】符合“B”，并1.當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理評審標準評審要點支撐材料自評等級1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。院辦負總責【C】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。（院辦）2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。（院辦）3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。（醫(yī)務科）4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（醫(yī)務科）5.有完備的應急響應機制。（院辦）1.各級政府應急預案；2.政府相關文件；3.突發(fā)事件醫(yī)療救援預案；4.防控預案；5.響應機制（并入防控預案）?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。（院辦）2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。（醫(yī)務科、護理部、預防保健科、門診部）1.醫(yī)院總應急預案及流程；2.工作記錄?！続】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應急管理工作。（醫(yī)務科）分析總結(jié)記錄。1.4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制（）1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）院辦負總責【C】（院辦）1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6.有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.醫(yī)院總應急預案；2.見1；3.見1；4.見1；5.見1加流程圖；6.見1；7.考試考核記錄?！綛】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（院辦）2.有信息報告和信息發(fā)布相關制度。（院辦）3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。（院辦、總務科、設備科）1.見C級1；2.信息報告與發(fā)布制度（可并入總應急預案）；3.見C級1【A】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。（院辦）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。（院辦）1.應急演練記錄；2.新聞發(fā)言人制度（可并入應急預案）。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（）1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）院辦負總責【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。（院辦）潛在風險評估記錄?！綛】符合“C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。（院辦、醫(yī)務科、護理部、門診部、總務科、保衛(wèi)科、設備科、信息科）災害脆弱性分析報告?！続】符合“B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。（院辦、醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診部、總務科、保衛(wèi)科、設備科、信息科）相關應急預案（醫(yī)療、后勤等應急預案），應急預案版次，應急預案培訓記錄。1.4.3.2編制各類應急預案（）院辦負總責【C】1.根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。（各職能科室）2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。（各職能科室）3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（各職能科室）1.各專項應急預案和操作流程，有流程圖；2.醫(yī)院總應急預案，部門應急預案及其流程圖；3.節(jié)假日及夜間應急預案（可并入總應急預案或部門應急預案）；4.總應急預案中要有組織架構(gòu)圖?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。（院辦）醫(yī)院應急預案手冊?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。（各職能科室）應急預案版次。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。院辦負總責【C】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。（各職能科室）2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。（全院各科室）3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。（院辦及相關科室）1.應急培訓與考核計劃；培訓考核記錄；2.防災訓練記錄；3.突發(fā)事件演練記錄（要有圖片資料）?！綛】符合“C”，并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。（各職能科室）2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。（全院各科室）3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。（院辦）4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診部、預防保健科）1.培訓考核記錄；2.考核記錄；3.聯(lián)合演練記錄；4.傳染病爆發(fā)應急演練?！続】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。（院辦）考核資料、現(xiàn)場提問。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策?？倓湛曝摽傌煛綜】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。1.醫(yī)院停電總體預案和主要部門（例如手術室、ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應急預案；4.現(xiàn)場提問。【B】符合“C”，并1.對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。 2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1.電路維護與負荷試驗記錄；2.見應急預案；3.常規(guī)維護記錄?！続】符合“B”，并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1.排班表，交接班記錄；2.相關部門停電應急處理記錄（總務科、停電科室停電記錄時間、處理要一致）；3.監(jiān)管記錄。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。總務科、設備科負總責，院辦監(jiān)管【C】1.有應急物資和設備的儲備計劃?？倓湛啤⒃O備科、2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。總務科、設備科、3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記?？倓湛?、設備科1. 有應急物資和設備的儲備計劃；2. 有應急物資和設備的管理制度、審批程序；3. 有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【B】符合“C”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。（總務科、設備科）2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。（總務科、設備科、藥劑科）3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）1.維護記錄、自查記錄；3.主管部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。（總務科、設備科）供應協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點支撐材料自評等級1.5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。1.5.1.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點?？平炭曝摽傌?【C】醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。三級醫(yī)院教學要求?！綛】符合“C”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。教科書（我院人員參與）或省級培訓中心或基地的材料?！続】符合“B”，并1.為國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。2.能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。1.國家級培訓中心或基地的材料；2.獨立研究生學歷授權。1.5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1.5.2.1承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務?？平炭曝摽傌煛綜】1.完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。2.有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。3.有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4.有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。 5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料。1.通過教學評估相關文件；2. 有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度；3.見科教科職責；4.醫(yī)院教研室設置文件；5. 有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料?！綛】符合“C”，并1.對所承擔的教學工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。2.為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。3.獨立承擔碩士研究生教育。1.監(jiān)管記錄；2.見濟醫(yī)非隸屬附院的文件；3.提供獨立承擔碩士研究生教育相關材料?！続】符合“B”，并獨立承擔博士研究生教育。提供相關材料。1.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1.5.3.1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務?？平炭曝摽傌煛綜】1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。（科教科、醫(yī)務科）2.有專職人員負責培訓工作。（科教科）培訓工作實施方案?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。（科教科）2.為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地。（科教科）3.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等相關資料。（科教科）1.督查記錄；2.省級批準文件；3.檔案管理資料?！続】符合“B”，并1.能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。（科教科）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓工作。（科教科、醫(yī)務科）1.培訓材料；2.培訓監(jiān)管與評價記錄。1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。人事科負總責【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（人事科、科教科）2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。（人事科、科教科）1.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組織、制度、規(guī)劃、實施方案；2.見1【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。（人事科）2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（人事科）3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。（人事科）4.每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。（科教科）1.管理檔案；2.見醫(yī)院文件；3.提供相關材料；4.省級醫(yī)學教育相關材料。【A】符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率95%以上。（人事科）2.每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。（科教科）1.提供相關材料；2.省級醫(yī)學教育相關材料。1.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1.5.5.1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術?？平炭曝撠?、醫(yī)務科協(xié)助【C】1.有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資料。1.規(guī)劃、實施方案；2.見1；3.提供相關資料?！綛】符合“C”，并1.選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。2.有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。 有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料?！続】符合“B”，并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。1.受援單位出具適宜技術項目與效果評價；2.監(jiān)管、分析記錄。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點支撐材料自評等級1.6.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。1.6.1.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。科教科負總責【C】1.有科研工作管理制度2.有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施3.有科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施。4.有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。1.科研工作管理制度；2.激勵措施（見1）；3.4.見1。【B】符合“C”，并1.有省級的重點學科或省級重點實驗室。2.醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關資料。3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。1.省級證明文件；2.設立基金和經(jīng)費相關資料；3.監(jiān)管評估記錄?！続】符合“B”，并1.有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構(gòu)。2.醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。1.國家級證明文件；2.多年度科研經(jīng)費與醫(yī)院收入數(shù)。1.6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1.6.2.1承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果。科教科負總責【C】1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關資料。2.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉(zhuǎn)化的相關資料。4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率80%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。1. 有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關資料；2.提供科研成果等相關資料的統(tǒng)計分析；3. 有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉(zhuǎn)化的相關資料；4.年終財務報表?！綛】符合“C”，并1.有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料。2.有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率90%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。1. 有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料；2. 提供省級科研成果相關資料的統(tǒng)計分析；3.年終財務報表?！続】符合“B”，并1.有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料。2.有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3.臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉(zhuǎn)化情況。4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率95%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。1.有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料；2. 提供國家級科研成果相關資料的統(tǒng)計分析；3.年終財務報表。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。1.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效?？平炭曝摽傌煛綜】1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策。（科教科）2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。（科教科、醫(yī)務科）1.激勵政策；2.提供相關案例?！綛】符合“C”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。提供省部級成果轉(zhuǎn)化的案例。（他處省部級或國家級科研成果在我院轉(zhuǎn)化實踐，算否？）【A】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。提供國家級成果轉(zhuǎn)化的案例。1.6.4依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。1.6.4.1依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。科教科負總責醫(yī)務科和藥劑科協(xié)助【C】1.有獲取國家藥物臨床相關機構(gòu)相關資質(zhì)的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2.能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。3.對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛?.臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。1.資質(zhì)證明文件；2.藥物臨床試驗管理規(guī)定與規(guī)范；3.見2；4.試驗藥品管理規(guī)定（可并入2）【B】符合“C”，并1.研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。1.病歷資料；2.監(jiān)管記錄；3.督查意見與改進記錄。【A】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關資料。提供相關資料。第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務評審標準評審要點支撐材料等級2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。門診部負總責、【C】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患者實行中長期預約。（醫(yī)務科、護理部、門診部）1.預約診療制度；2.見1；3.見1?！綛】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。見C級1,；預約診療服務工作記錄?！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。見C級1；登記資料。2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。門診部負總責【C】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預約診療工