類風濕關節(jié)炎診斷與評價標準

類風濕關節(jié)炎診斷與評價標準一、診斷標準：1.ACR(美國風濕病學會，1987)診斷標準： （1）晨僵，持續(xù)至少1小時。 （2） 至少三個關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎：關節(jié)腫痛涉及雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)共14個關節(jié)區(qū)中至少3個。 （3）手關節(jié)炎。關節(jié)腫脹累及近端指間關節(jié)，或掌指關節(jié)，或腕關節(jié)。 （4）對稱性關節(jié)炎。同時出現(xiàn)左、右兩側的對稱性關節(jié)炎（近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)不要求完全對稱）。 （5）皮下結節(jié)。 （6）RF陽性（所用方法在正常人的檢出率5%）。 （7）手和腕關節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質疏松。注：表中1-4項必須持續(xù)超過6周，符合表中7項中至少4項者可診斷為RA。但是，不除外符合標準者合并另一種疾病的可能性。2.國內診斷標準(全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂，1988)： 癥狀：以小關節(jié)為主，多為多發(fā)性關節(jié)腫痛或小關節(jié)對稱性腫痛(單發(fā)者須認真與其他鑒別，關節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。 體征：受累關節(jié)腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強直，部分病例可有皮下結節(jié)。 實驗室檢查：RF(類風濕因子)陽性，ESR(血沉)多增快。 X線檢查：重點受累關節(jié)具有典型類風濕性關節(jié)炎X線所見。 對具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期：早期：絕大多數(shù)受累關節(jié)有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質疏松。中期：部分受累關節(jié)功能活動明顯受限，X線片顯示關節(jié)間隙變窄及不同程度骨質腐蝕。 晚期：多數(shù)受累關節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強直，活動困難，X線片顯示關節(jié)嚴重破壞、脫位或融合。3. ACR/EULAR（美國風濕病學會歐洲風濕病防治聯(lián)合會，2010）新標準：總得分6分以上可確診RA。注：名詞解釋：受累關節(jié)數(shù)：指評價時壓痛和腫脹的關節(jié)數(shù)但不包括DIP、第一腕掌關節(jié)、第一跖趾關節(jié)；關節(jié)大小的定義：中大關節(jié)指肩、肘、膝、髖、踝；小關節(jié)指MCP、PIP、第一指間關節(jié)、跖趾關節(jié)2-5及腕；滴度的定義：高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線3倍或以上；低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線但不超過正常上線3倍.二、評價標準：目前并沒有統(tǒng)一的評估方案，因此可以說對疾病的活動性也沒有統(tǒng)一的標準來加以衡量，但是總的原則是一致的，即炎癥程度、骨侵蝕的加劇和功能的快速減低均提示病情處于活動狀態(tài)。RA的活動性是表示某一時間點上疾病發(fā)展的速度。臨床上，RA的活動性既可以反應在關節(jié)腫痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎癥的指標上，又可以通過影像學資料、患者的功能情況的變化進行估測。當前，關節(jié)評價、放射學檢查、實驗室檢測和患者問卷調查四種類型的評價方法廣泛應用于RA患者的療效評估。這四種類型的評價方法均有其優(yōu)缺點，因此，通常將這些評價方法集中在一起對RA患者進行評估。比如：美國風濕病學 會 (The American College of Rheumatology，ACR)核心評分和疾病活動指數(shù)(disease activity score，DAS)等。1. ACR20/50/70: ACR20的定義：患者關節(jié)腫脹及觸痛的個數(shù)（28個:PIP,MCP，腕，肘，肩和膝）有20的改善以及下列5項參數(shù)中至少3項有20%的改善： 1、患者對疼痛的自我評價（VAS）； 2、患者對目前疾病總體狀況的自我評價（VAS）； 3、醫(yī)生對患者疾病總體狀況的評分（VAS）； 4、健康評估問卷（HAQ）； 5、急性期反應物（ESR、CRP）。 ACR 50、ACR70采用同樣的標準分別定義為50%及70%的提高。2. 疾病活動度指數(shù)（DAS28計算法）：3.Ritchie關節(jié)指數(shù):這個指數(shù)記錄各關節(jié)壓痛級別的總和。關節(jié)記分與關節(jié)大小無關，這是由于Ritchie及其同事制定本標準時認為在類風濕關節(jié)炎中 小關節(jié)受累的幾率和程度遠遠高于大關節(jié)，并且本指數(shù)旨在評估關節(jié)疼痛程度的改變，少數(shù)大關節(jié)疼痛減輕并不表明比相同數(shù)量的小關節(jié)疼痛減輕改善更多。為了更 客觀地評價疼痛程度，本指數(shù)采取了3級疼痛分級，即壓痛(tender)、壓痛伴畏縮(tenderand winced)以及壓痛、畏縮和躲避 (tenderwinced and withdrew)，分別記 1分、2分和 3分。積分減少代表癥狀的改善。Ritchie指數(shù)與影像學的結果相關，低指數(shù)者侵蝕較輕。(見表47一4)4.Lansbury關節(jié)指數(shù):由Lansbury及其同事們在 1956年發(fā)表，其主要依據是根據各關節(jié)關節(jié)軟骨的面積確定各關節(jié)的指數(shù)。他們通過稱量覆蓋骨骼上關節(jié)軟骨原先占據面積的鋁箔的重量獲得了相對準確的關節(jié)指數(shù)，見表47一6。計算疾病程度的時候，將受累關節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“%”，這樣就得到了代表關節(jié)受損程度的一個百分比。這個百分數(shù)對于估計類風濕關節(jié)炎病人的疾病進展情況(spread)有效，在發(fā)病初期也可N代表疾病的活動性，但大于關節(jié)畸形的發(fā)生率。而隨著疾病的進展，關節(jié)畸形及活動受限的發(fā)生率會逐漸 超過這個值。如果希望將關節(jié)炎癥程度以及畸形程度考慮在內，則評估就變得相對復雜。依靠影像學方法等可以較準確地確定關節(jié)受損程度，但操作上比較麻煩。通過研究，Lansbury及其同事認為可以將癥狀粗略地分為4級(表47-7)，而具體到一個病人時分類只能依靠臨床醫(yī)生的分析以及經驗。計算疾病程度的時候，同樣將受累關節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“%”，得到代表關節(jié)受損程度的百分比。5.Thompson指數(shù)：Thompson及其同事經過研究發(fā)現(xiàn)以下指數(shù)與類風濕關節(jié)炎的 C反應蛋白(CRP)最為符合。該指數(shù)的優(yōu)點在于:依關節(jié)面積考慮權重；分級時必須同時有疼痛和腫脹；除外難以測量腫脹的關節(jié)(頸椎，肩關節(jié)和骸關節(jié))。Thompson指數(shù)，使用的關節(jié)較少，每個關節(jié)對應其數(shù)量系數(shù)以表示關節(jié)的面積，這樣可以更準確地顯示滑膜受累的多少。(見表47-8)6.影像學評價： RA中的炎癥性病變可以反應在紅、腫、熱、痛及觸痛等表現(xiàn)上。然而，關節(jié)侵蝕并不一定伴有明顯的炎癥表現(xiàn)，例如，足部受累發(fā)生率很高，但臨床表現(xiàn)通常并不明顯。RA中出現(xiàn)侵蝕一般發(fā)生在起病2年以內。因此，及早獲得影像資料對臨床尤為重要。 進行影像學評估時，人們多以手和腕部作為檢測部位，當然也有方案包括其他關節(jié)如膝關節(jié)或頸椎關節(jié)等。 (1) Steinbrocker將RA中手和腕的X線表現(xiàn)分為4級:I級，僅有骨質疏松，沒有侵蝕；II級，骨質疏松，輕度軟骨及軟骨下骨侵蝕；III級，骨質疏松加軟骨及骨侵蝕;N級，VI級，表現(xiàn)加關節(jié)強直。 (2) Sharp方案是分別給侵蝕和關節(jié)腔變窄打分，用記分的方法衡量影像學表現(xiàn)。手部和腕部的27個部位被作為評分位點:沒有骨侵蝕為0分，廣泛的骨質侵蝕和 丟失為5分，界于兩者之間的情況為24分。對關節(jié)腔來說，沒有間隙窄狹為0分，局部狹窄為1分，彌漫狹窄但面積50%為4分，強直為4分。 (3) Larsen推薦的方法與Sharp方案類似，不同之處只是減少了手部和腕部的觀察位點，只觀察指間關節(jié)和掌指關節(jié)，應用更加簡單，但敏感性不理想。 (4) Trentham和Masi測量掌骨和腕部的比值:以第三掌骨底到撓骨頭的長度作為腕長，除以第三掌骨的長度。該指數(shù)