醫(yī)院卓越績效考核標(biāo)準(zhǔn).docVIP

醫(yī)院卓越績效考核標(biāo)準(zhǔn)與評分說明第一章 醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能評鑒基準(zhǔn)評分說明得分1.1確立醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針與向院內(nèi)、外公告周知重點：確認(rèn)醫(yī)院如何將醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針，告知醫(yī)院工作人員、病人及社區(qū)民眾。宗旨是指醫(yī)院創(chuàng)設(shè)的主旨與核心價值、存在理由以及追求的理念，是醫(yī)院組織文化建設(shè)的內(nèi)核，是醫(yī)院工作人員的信仰及精神支柱，在統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員的價值觀及認(rèn)同方向方面具有非常重要的作用。目標(biāo)是具體闡述醫(yī)院發(fā)展過程中所欲達(dá)到的程度，以落實醫(yī)院宗旨，依時間可劃分為長程目標(biāo)、中程目標(biāo)與短程目標(biāo)（年度目標(biāo)）。戰(zhàn)略方針則是達(dá)成前述目標(biāo)具體方法的指導(dǎo)原則，而真正落實戰(zhàn)略方針的具體行為是醫(yī)院具體的制度政策、營運(yùn)計劃與活動等等。11.1.1醫(yī)院應(yīng)明確制定出宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針C： 1. 已明確制定醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針，并適當(dāng)公布。2. 在戰(zhàn)略方針中，應(yīng)說明醫(yī)院在醫(yī)療體系中的使命，并切實執(zhí)行。B：符合C項，且在戰(zhàn)略方針內(nèi)說明尊重病人權(quán)利及尊嚴(yán)的重要性，并將病人權(quán)利（及義務(wù)）事項在院內(nèi)項目場所公告。A：符合B項，且1.宗旨及戰(zhàn)略方針是階段性整體發(fā)展規(guī)劃、工作計劃、部門目標(biāo)、預(yù)算等一系列計劃性經(jīng)營管理工作的依據(jù)。宗旨、戰(zhàn)略方針、中、長期規(guī)劃之間應(yīng)有整合性與連續(xù)性。2.達(dá)成上述各項，執(zhí)行狀況良好并定期組織研討。21.1.2醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針能有效地傳達(dá)給院內(nèi)員工、社區(qū)以及病人C：通過多元化途徑（院刊、板報、墻報、網(wǎng)頁、醫(yī)院信息系統(tǒng)等）向醫(yī)務(wù)工作人員、病人、外部群眾、團(tuán)體或政府機(jī)關(guān)宣傳醫(yī)院宗旨、戰(zhàn)略目標(biāo)及戰(zhàn)略方針、。B：符合C項，且員工均能知道醫(yī)院的宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針。A：符合B項，且員工、病人及社區(qū)民眾均能知道醫(yī)院的宗旨、目標(biāo)及戰(zhàn)略方針。1.2醫(yī)院的整體性發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃1.2.1明確了解在服務(wù)區(qū)域所扮演之角色與功能31.2.1.1建立持續(xù)評估服務(wù)區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求的機(jī)制：定期搜集分析服務(wù)區(qū)域醫(yī)療、福利等客觀數(shù)據(jù)，掌握服務(wù)區(qū)域民眾的醫(yī)療保健需求C：搜集分析醫(yī)院服務(wù)區(qū)域醫(yī)療、福利等相關(guān)數(shù)據(jù)：1.明確指定專人或部門負(fù)責(zé)上述數(shù)據(jù)的搜集分析作業(yè)。2.定期且有目的地搜集服務(wù)區(qū)域醫(yī)療、福利相關(guān)紀(jì)錄數(shù)據(jù)（例如：醫(yī)療區(qū)內(nèi)人口分布，醫(yī)院、診所等相關(guān)設(shè)施分布，急診病人的輸送狀況，疾病別病人分布、高齡化的百分率等），定期評估民眾醫(yī)療保健需求及可利用資源。B：符合C項兩項要求，能依據(jù)服務(wù)區(qū)域需求，建立明確的評估及報告機(jī)制，及時制定應(yīng)對策略與措施。A：符合B項，且執(zhí)行成效良好者。41.2.1.2明確醫(yī)院在服務(wù)區(qū)域的角色及功能C：依據(jù)服務(wù)區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求與期待，明確陳述醫(yī)院的角色及功能。B：符合C項，且1.適當(dāng)利用所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并依據(jù)分析結(jié)果明確醫(yī)院角色及功能。2.分析過程中有各部門人員參與，且有紀(jì)錄可查。3.所訂定角色與功能應(yīng)符合分析結(jié)果。A：符合B項，且醫(yī)院在服務(wù)區(qū)域醫(yī)療上應(yīng)實現(xiàn)的角色及功能可在宣傳雜志（院刊）上或網(wǎng)站推廣1.2.2依據(jù)醫(yī)院宗旨訂定醫(yī)院經(jīng)營計劃51.2.2.1依醫(yī)院宗旨訂定階段性整體發(fā)展規(guī)劃C：已依據(jù)醫(yī)院宗旨訂定階段性整體發(fā)展規(guī)劃。B：符合C項，且能呈現(xiàn)單一年度之工作計劃。A：符合B項，且具有詳細(xì)完整的編訂辦法及過程。注階段性整體發(fā)展規(guī)劃是指3年以上的計劃，并應(yīng)有分年目標(biāo)。61.2.2.2通過組織規(guī)劃擬訂階段性整體發(fā)展計劃C：1.應(yīng)由醫(yī)院院長或高層主管主持階段性整體發(fā)展規(guī)劃，并指定人員或單位負(fù)責(zé)各部門計劃的編制。2.整合院內(nèi)相關(guān)單位及專家之意見，再經(jīng)院務(wù)會議、董事會核定階段性整體目標(biāo)發(fā)展計劃，并應(yīng)有紀(jì)錄可查。3.計劃內(nèi)容應(yīng)符合醫(yī)院宗旨、功能、服務(wù)區(qū)域民眾之需求與期待。B：符合C項，且已傳達(dá)周知，全體員工均知悉醫(yī)院應(yīng)實現(xiàn)的宗旨及功能、所在服務(wù)區(qū)域的期望是什么，及能以何種專業(yè)領(lǐng)域貢獻(xiàn)于該服務(wù)區(qū)域，并可明確表明。A：符合B項，且各單位工作目標(biāo)皆能與階段性整體發(fā)展計劃結(jié)合并落實執(zhí)行。1.3院長、副院長及部門主管的領(lǐng)導(dǎo)能力1.3.1院長、副院長及部門主管在擬訂醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略方針及階段性整體發(fā)展規(guī)劃時，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力（本項主要藉由訪談及數(shù)據(jù)問卷調(diào)查的方式來了解）71.3.1.1院長、副院長及部門主管于擬定醫(yī)院宗旨及戰(zhàn)略方針時，適度發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力C：醫(yī)院院長及主管基于醫(yī)院宗旨、醫(yī)學(xué)倫理、健康促進(jìn)及階段性整體發(fā)展計劃，每年主動參與工作計劃的制定。B或A：符合C項，院長、副院長及部門主管了解醫(yī)學(xué)倫理與健康促進(jìn)領(lǐng)域相關(guān)知識，并在推動醫(yī)學(xué)倫理及健康促進(jìn)方面，有具體行動與成果。81.3.1.2各部門主管在設(shè)定部門目標(biāo)及擬訂計劃時，主動參與并發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力。C： 1.具有設(shè)定目標(biāo)及擬定計劃的形成機(jī)制及提報計劃的作業(yè)程序。2.部門主管確實參與目標(biāo)及計劃的編制。B或A：符合C項，且1.部門主管具整合部門內(nèi)意見及建議之能力，設(shè)定本部門目標(biāo)、計劃。2.部門主管確實參與并發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力。3.各部門設(shè)定的目標(biāo)，能逐步落實。1.3.2院長、副院長及部門主管在醫(yī)院經(jīng)營、提升醫(yī)療質(zhì)量及業(yè)務(wù)效率等方面，能發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力并能高效解決問題91.3.2.1在擬訂問題的解決對策時，能發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力C：對于醫(yī)院經(jīng)營管理問題，院長、副院長及部門主管在擬訂問題解決對策之過程中，均有參與。B或A：符合C項，且1.能充分授權(quán)與尊重相關(guān)部門同仁之角色、任務(wù)及其意見。2.能展現(xiàn)其領(lǐng)導(dǎo)能力，有鼓勵部屬提出有效對策建議之具體作為。101.3.2.2在決策以及執(zhí)行時，能發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力C：院長、副院長及部門主管視問題性質(zhì)決定相關(guān)對策，并對問題之改進(jìn)能設(shè)定具體目標(biāo)及達(dá)成日期，有計劃地執(zhí)行。B或A：符合C項，且于計劃執(zhí)行過程中，建立有追蹤考核機(jī)制，充分展現(xiàn)其領(lǐng)導(dǎo)力，并有具體成效。111.3.2.3在提升醫(yī)療質(zhì)量方面，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)活動水利進(jìn)行C：院長、副院長及部門主管能致力于提升醫(yī)療質(zhì)量活動之進(jìn)行。B：符合C項，且由具體執(zhí)行計劃及組織體制之建置上的主導(dǎo)性展現(xiàn)其領(lǐng)導(dǎo)力，并有成效。A：符合B項，且藉由查閱醫(yī)品會相關(guān)紀(jì)錄，或由改善業(yè)務(wù)執(zhí)行實績及預(yù)防醫(yī)療事故的執(zhí)行狀況，具體呈現(xiàn)確有實施以病人為中心之照護(hù)。121.3.2.4在提高醫(yī)院業(yè)務(wù)效率及經(jīng)營改善方面，積極發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力C：院長、副院長及部門主管能共同針對醫(yī)院經(jīng)營之穩(wěn)定、提高業(yè)務(wù)效率參與評量，并能發(fā)掘問題。B：符合C項，且能將經(jīng)營現(xiàn)狀及問題與相關(guān)部門溝通，并設(shè)定改善目標(biāo)與措施，要求落實執(zhí)行。A：符合B項，且建置有效的追蹤考核體系以利達(dá)成目標(biāo)。查核相關(guān)作業(yè)內(nèi)容時能具體呈現(xiàn)成果。131.3.2.5對醫(yī)療質(zhì)量及經(jīng)營改善方案的執(zhí)行成效能進(jìn)行有效評估與改進(jìn)C：院長、副院長及部門主管能發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力，對經(jīng)營管理及醫(yī)療質(zhì)量成效進(jìn)行評估及改善。B或A：符合C項，且1.建立機(jī)制促進(jìn)院內(nèi)同仁對經(jīng)營管理與醫(yī)療質(zhì)量之改善共識。2.營造院內(nèi)提升經(jīng)營管理與醫(yī)療質(zhì)量改善之組織文化，如持續(xù)性流程改善、組織調(diào)整、獎懲制度等，有具體執(zhí)行績效。1.4醫(yī)院經(jīng)營管理1.4.1醫(yī)院按照組織章程規(guī)定經(jīng)營管理1. 妥善建置團(tuán)隊醫(yī)療所需的組織架構(gòu)及訂定經(jīng)營管理規(guī)章，并適時修正。2. 依規(guī)章確實執(zhí)行醫(yī)院戰(zhàn)略方針，培養(yǎng)員工對醫(yī)院的認(rèn)同感與歸宿感。3. 醫(yī)院內(nèi)部門間的聯(lián)系溝通密切。4. 明確醫(yī)院各部門、各委員會間的任務(wù)、功能及權(quán)責(zé)范圍，并確實傳達(dá)院內(nèi)各機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員。141.4.1.1訂定明確的組織架構(gòu)圖，清楚表示組織架構(gòu)及指揮系統(tǒng)C：訂有醫(yī)院組織架構(gòu)圖，清楚表示醫(yī)院的組織架構(gòu)。B：符合C項，且清楚公告周知及傳達(dá)院內(nèi)同仁。A：符合B項，且按照組織架構(gòu)確實運(yùn)行，并能根據(jù)任務(wù)改變適時修正。151.4.1.2完善醫(yī)院制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理C：1.已制訂組織章程、工作手冊、內(nèi)部管理規(guī)章、分層負(fù)責(zé)明細(xì)及議事作業(yè)規(guī)定，并適時修正且與現(xiàn)況相符。2.各部門作業(yè)規(guī)范及程序齊備。B：符合C項，且各類規(guī)范編印成冊或上網(wǎng)可供各部門員工學(xué)習(xí)。A：符合B項，且落實執(zhí)行，成效良好。161.4.1.3設(shè)立經(jīng)營管理會議，并定期開會備有會議紀(jì)錄C：已有經(jīng)營管理會議運(yùn)作，且定期開會，并有會議紀(jì)錄可查。B：符合C項，且針對經(jīng)營策略等議題能有充分討論之例證。A：符合B項，且可明顯看出經(jīng)營策略議題討論后的執(zhí)行成果，并有追蹤之機(jī)制。注有關(guān)設(shè)立經(jīng)營管理會議，并不代表醫(yī)院必須依此名稱舉行會議。醫(yī)院可將現(xiàn)行及以往院務(wù)、主管會議、決策等經(jīng)營相關(guān)會議資料真實匯整呈現(xiàn)，以便于評估與衡量。171.4.1.4部門內(nèi)及部門間建立適當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)及協(xié)調(diào)溝通機(jī)制C：1.部門間應(yīng)定期召開跨部門會議，并備有紀(jì)錄可查（可并同院務(wù)會議、主管會議、工作會報等召開）。2.會議重要決定應(yīng)能有效地傳達(dá)給全體工作同仁。B：符合C項，且有明確的議題及持續(xù)改善。A：符合B項，且溝通成效良好，促進(jìn)團(tuán)隊運(yùn)作。1.4.2經(jīng)營管理系按年度計劃進(jìn)行1.有醫(yī)院決策形成機(jī)制或制定流程的書面文檔，并能舉實例說明。2.根據(jù)醫(yī)院的宗旨及戰(zhàn)略方針設(shè)定階段性整體發(fā)展規(guī)劃及未來展望，再據(jù)以制定年度計劃。 3.訂定年度計劃及預(yù)算編訂審查時，應(yīng)有相關(guān)部門參與之機(jī)制，聽取其意見并予以整理?？梢罁?jù)上年度業(yè)務(wù)及經(jīng)營業(yè)務(wù)編列預(yù)算表，且工作計劃及年度預(yù)算應(yīng)符合經(jīng)營方針。4.應(yīng)有追蹤預(yù)算執(zhí)行狀況之機(jī)制，應(yīng)明確訂定變更預(yù)算相關(guān)程序。5.醫(yī)院各部門應(yīng)依年度計劃內(nèi)容執(zhí)行工作與舉辦活動。 6.醫(yī)院應(yīng)建立支持各部門達(dá)成目標(biāo)之資源（人力、物資、資金、信息）分配機(jī)制，定期分析年度計劃進(jìn)度，適時檢討與調(diào)整。181.4.2.1訂定年度工作計劃并編列年度預(yù)算C：依據(jù)年度計劃編制年度預(yù)算。B或A：符合C項，且1. 預(yù)算編列詳實且與年度計劃相配合。2. 能預(yù)估各部門的收支金額。3. 預(yù)算內(nèi)容應(yīng)能呈現(xiàn)各項工作項目、工作內(nèi)容及費(fèi)用之估算方式。注 1. 年度計劃給予醫(yī)院一個經(jīng)營方向，可根據(jù)醫(yī)院需要彈性設(shè)計格式及內(nèi)容，經(jīng)院務(wù)會或董事會核定后作為組織年度經(jīng)營管理的依據(jù)，并公告全體工作人員周知。2. 醫(yī)院須在妥善的預(yù)算管理下經(jīng)營，配合醫(yī)院的經(jīng)營計劃，編定適當(dāng)?shù)念A(yù)算，院內(nèi)需有編制預(yù)算制度，并在預(yù)算書中反應(yīng)各部門的經(jīng)費(fèi)需求。191.4.2.2各部門應(yīng)參與醫(yī)院年度工作計劃之訂定并執(zhí)行之C：年度計劃擬訂應(yīng)聽取院內(nèi)各部門之意見，明確指定整合計劃的單位或負(fù)責(zé)人的分工。B：符合C項，且明確規(guī)定實施進(jìn)度，有定期追蹤考核機(jī)制，并備有紀(jì)錄。A：符合B項，且計劃內(nèi)容應(yīng)搭配適當(dāng)人力與經(jīng)費(fèi)，有具體績效考核。20可1.4.2.3根據(jù)醫(yī)院年度工作計劃訂定各部門年度目標(biāo)及工作計劃C：依據(jù)醫(yī)院的綜合性年度計劃，訂定各部門之年度目標(biāo)及工作計劃，并定期評估與檢討工作計劃、年度目標(biāo)的執(zhí)行情形與成效，備有年度計劃等相關(guān)會議紀(jì)錄可查者。B或A：各項計劃均確實執(zhí)行，訂有績效評估機(jī)制，有具體成效者。1.5遵守相關(guān)法規(guī)1.5.1醫(yī)院應(yīng)遵守相關(guān)法規(guī)211.5.1.1醫(yī)院各項設(shè)施及人員配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)C：衛(wèi)生局查證結(jié)果，確實依醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立所需各項設(shè)施及人員配置數(shù)據(jù)正確。B或A：符合C項，且數(shù)據(jù)正確齊備，且能超過標(biāo)準(zhǔn)之上。221.5.1.2遵守及配合衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)之相關(guān)法令C：（可詢問衛(wèi)生局稽核人員該院之配合情形）1.符合及配合醫(yī)療法、全民健康保險法、癌癥防治法相關(guān)規(guī)定。2.配合衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)之要求，實施疫情陳報。3.支持衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)有關(guān)公共衛(wèi)生事項之執(zhí)行。4.遵守安寧緩和醫(yī)療條例，照顧末期病人。B或A：達(dá)成以上項目者可依其達(dá)成程度評量為B或A。231.5.1.3遵守及配合政府其它法令C：1.配合勞工安全、兩性工作平等、建筑消防、環(huán)境保護(hù)、身心障礙者保護(hù)、家庭暴力、落實兒童保護(hù)及性侵害事件責(zé)任通報工作方面之規(guī)定。2.依據(jù)全民防衛(wèi)動員準(zhǔn)備法完成衛(wèi)生動員準(zhǔn)備。B：符合C項，且對于上述各種法令、規(guī)則、條例均能顧及病人及工作人員的安全，且有檢討改善紀(jì)錄。A：符合B項，且消防檢查時，需改進(jìn)之事項有檢討改善紀(jì)錄。確依勞動基準(zhǔn)法之相關(guān)規(guī)定辦理，其活動狀況有會議紀(jì)錄等文書留存左證，包括廢水、廢棄物處理、輻射性污染物管理在內(nèi)，且具體呈現(xiàn)改善成果。241.5.1.4配合國家衛(wèi)生政策及其它相關(guān)政策之情形C： 1.配合基層醫(yī)療保健、衛(wèi)教倡導(dǎo)、醫(yī)藥分業(yè)、醫(yī)療網(wǎng)計劃、善盡社會責(zé)任等要求。2.達(dá)成落實癌癥醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求。B：符合C項，且推動營造雙語環(huán)境、積極推動母嬰親善等工作。A：符合B項，且達(dá)成落實母嬰親善的質(zhì)量管理相關(guān)要求。1.6結(jié)合小區(qū)健康相關(guān)資源，推動小區(qū)健康照護(hù)工作1.6.1與小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位及相關(guān)團(tuán)體維持適當(dāng)合作關(guān)系重點1. 醫(yī)院在小區(qū)上應(yīng)達(dá)成的任務(wù)、功能及責(zé)任因醫(yī)院性質(zhì)、類別、規(guī)模及小區(qū)狀況之差異而各有其不同。2. 應(yīng)加強(qiáng)與小區(qū)上的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或長期照護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)保健中心（衛(wèi)生局、所）、社會福利機(jī)構(gòu)等間之合作，并發(fā)揮醫(yī)院的醫(yī)療功能，提供小區(qū)居民優(yōu)質(zhì)可靠的醫(yī)療。3. 要將小區(qū)的各種數(shù)據(jù)（定義小區(qū)范圍、小區(qū)人口、醫(yī)療需求、民眾需求等調(diào)查）與自己醫(yī)院的病人統(tǒng)計作比較，以定位自己醫(yī)院的角色、任務(wù)。251.6.1.1與衛(wèi)生局（所）及診所信息的聯(lián)系及整合適當(dāng)C：與衛(wèi)生局（所）及診所有聯(lián)系與整合，并定期整理活動情形，檢討、評估其狀況，并備有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項，且醫(yī)院高層主管有定期主持檢討改善會議，并有紀(jì)錄可查。261.6.1.2接受小區(qū)相關(guān)照護(hù)及社福單位轉(zhuǎn)介，并提供照護(hù)C：符合下列之一者：1.負(fù)責(zé)小區(qū)合作事務(wù)之人員應(yīng)積極參加小區(qū)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)會議，并提供自己醫(yī)院的診療功能相關(guān)信息，接受小區(qū)照護(hù)及社福單位轉(zhuǎn)介，并提供完善照護(hù)。2.已建立小區(qū)照護(hù)及社福轉(zhuǎn)介單一窗口，詳實記錄轉(zhuǎn)介次數(shù)、處理情形，并持續(xù)追蹤，備有紀(jì)錄可查。B：符合C項二項標(biāo)準(zhǔn)。A：符合B項，且執(zhí)行成效良好。27可1.6.1.3成立共同照護(hù)門診或推動共同照護(hù)工作，提供病人連續(xù)性照顧C(jī)：醫(yī)院提供適當(dāng)場所，成立共同照護(hù)門診，且實際邀請基層醫(yī)師參與?；蜥槍π^(qū)病人有共同照護(hù)之機(jī)制，且有具體推動之工作紀(jì)錄。B：符合C項，且持續(xù)追蹤病人照護(hù)情況，有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且應(yīng)定期追蹤、檢討共同照護(hù)門診執(zhí)行成效，并有紀(jì)錄備查。1.6.2轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢或轉(zhuǎn)介之適當(dāng)性重點1.基于小區(qū)醫(yī)療的觀點，病人所需的醫(yī)療，盡可能在該小區(qū)完成。因此，非僅接受由其它機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介的病人，亦應(yīng)依醫(yī)院的角色、任務(wù)及功能將病人轉(zhuǎn)介至其它適當(dāng)機(jī)構(gòu)。2.應(yīng)有轉(zhuǎn)介至較高層級醫(yī)院、?？漆t(yī)院、專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的事例，每一事例，均需依照病人癥狀檢討轉(zhuǎn)介至合適機(jī)構(gòu)，且其信息必須在院內(nèi)交流。3.應(yīng)具備相關(guān)之工作人員（醫(yī)師、護(hù)理師、社工人員、復(fù)健人員等）共同檢討，介紹至適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)之制度。281.6.2.1依病人的健康問題及需求，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢或轉(zhuǎn)介至合適的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)C：符合下列之一者：1.備有轉(zhuǎn)介至合適的醫(yī)療或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)手冊（內(nèi)容可包含轉(zhuǎn)介說明書或介紹單）。2.訂有轉(zhuǎn)檢作業(yè)流程，并有說明書或說明單張。B：符合C項二項標(biāo)準(zhǔn)，并能針對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、轉(zhuǎn)介及返院之病人進(jìn)行統(tǒng)計分析，評估其實際成效。A：符合B項，且所呈現(xiàn)之?dāng)?shù)據(jù)及追蹤紀(jì)錄完整確實，績效良好。291.6.2.2應(yīng)有專人或?qū)Ｘ?zé)單位推動雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)檢工作，并提供快速便利之回復(fù)機(jī)制C： 1.應(yīng)有部門或人員負(fù)責(zé)。2.具有雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)檢相關(guān)規(guī)范。B：符合C項，且有完整運(yùn)作功能，可提供回復(fù)機(jī)制。A：符合B項，且醫(yī)院內(nèi)相關(guān)人員亦了解雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介及轉(zhuǎn)檢之流程及程序，且定期評核效能，加以改善且績效卓著。301.6.2.3配合病人病情需要應(yīng)有適宜的出院計劃C：有出院計劃，并有專人或?qū)Ｘ?zé)單位負(fù)責(zé)院內(nèi)出院計劃之流程、病人出院計劃工作，且有個案紀(jì)錄可供查核。B：符合C項，且有追蹤管理，并有書面數(shù)據(jù)左證。A：符合B項，且出院病人評估過程嚴(yán)謹(jǐn)，且計劃執(zhí)行成效良好。1.7以小區(qū)為導(dǎo)向的健康照護(hù)活動1.7.1積極推動小區(qū)健康促進(jìn)活動及參與小區(qū)健康營造工作重點就社會使命而言，醫(yī)院須積極與小區(qū)保持密切的關(guān)系。在本項下將評估其與小區(qū)發(fā)展結(jié)合及與小區(qū)保持關(guān)系的活動狀況，如在小區(qū)辦理增進(jìn)健康的活動、接受志愿者、健康教育的推展及小區(qū)的健康營造等活動。醫(yī)院本身是否與小區(qū)保持良好關(guān)系及醫(yī)院與民眾互益的作為，為評估重點。311.7.1.1有專責(zé)人員或負(fù)責(zé)的部門，結(jié)合小區(qū)基層醫(yī)師辦理小區(qū)健康活動，指導(dǎo)小區(qū)居民正確的健康觀念及知識，提供健康咨詢與衛(wèi)生教育及積極參與小區(qū)健康營造C： 1.應(yīng)有部門或人員負(fù)責(zé)。2.舉辦以小區(qū)居民為對象的演講、健康教室、研討會、電話諮商、定期安排小區(qū)居民參訪醫(yī)院等。B：符合C項，且訂有小區(qū)健康營造年度工作計劃以及明確之目標(biāo)。A：符合B項，且專責(zé)單位或人員負(fù)責(zé)小區(qū)工作計劃的推展、評估，施行倡導(dǎo)活動并定期檢討改進(jìn)內(nèi)容，并有具體工作紀(jì)錄，定期提報院內(nèi)高層。321.7.1.2參加小區(qū)健康促進(jìn)活動或小區(qū)健康營造工作的人員，應(yīng)接受相關(guān)教育課程與實務(wù)訓(xùn)練C：醫(yī)院執(zhí)行小區(qū)健康促進(jìn)活動或小區(qū)健康營造工作的人員，應(yīng)接受相關(guān)教育課程或研討會等實務(wù)訓(xùn)練B：符合C項，且建立參與小區(qū)健康促進(jìn)或健康營造課程或研討會等實務(wù)訓(xùn)練之完整紀(jì)錄，含人數(shù)、時數(shù)、內(nèi)容。A：符合B項，且主動規(guī)劃舉辦相關(guān)小區(qū)健康營造課程或教育訓(xùn)練，并有相關(guān)企劃案及執(zhí)行成果備查。33可1.7.1.3應(yīng)有社工人員提供病人輔導(dǎo)、諮商及小區(qū)聯(lián)系工作，并協(xié)助解決其困難或家暴等問題C：有專人或?qū)Ｘ?zé)單位負(fù)責(zé)提供病人輔導(dǎo)、諮商及小區(qū)聯(lián)系工作，并協(xié)助解決其困難或家暴等問題，并建立相關(guān)業(yè)務(wù)處理規(guī)范及具有相關(guān)工作紀(jì)錄。B：符合C項，且可完善整合院內(nèi)、外資源提供服務(wù)。A：符合B項，且依各項參考數(shù)據(jù)（如服務(wù)量、民眾滿意等）作為改善服務(wù)的參考，定期追蹤及檢討，改善服務(wù)質(zhì)量。注急性病床99床（含）以下之醫(yī)院本項為可選項目。34可1.7.1.4醫(yī)院有志愿者之設(shè)置，并有明確之管理辦法及教育訓(xùn)練C：有設(shè)置志愿者，且已訂定明確的志愿者管理辦法及相關(guān)教育訓(xùn)練計劃與課程。B：符合C項，且落實執(zhí)行，并有具體紀(jì)錄。A：符合B項，且持續(xù)定期的評估及追蹤服務(wù)質(zhì)量，并作為改善參考。351.7.1.5有發(fā)行小區(qū)健康通訊提供民眾衛(wèi)教與倡導(dǎo)醫(yī)院的業(yè)務(wù)內(nèi)容及經(jīng)營信息，并能配合政府政令倡導(dǎo)C：提供衛(wèi)教倡導(dǎo)及小區(qū)活動相關(guān)內(nèi)容、診療科別、病床信息、醫(yī)院規(guī)模、相關(guān)醫(yī)療法規(guī)、掛號費(fèi)、膳食費(fèi)及病房費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)。B或A：符合C項，且內(nèi)容詳盡，并能提供有關(guān)捐贈收入、補(bǔ)助收入、社會福利支出、資產(chǎn)負(fù)債表及損益表等信息者。新制醫(yī)院評鑒基準(zhǔn)暨評分說明第二章 合理的醫(yī)院經(jīng)營管理評鑒基準(zhǔn)評分說明參考法規(guī)2.1財務(wù)管理及會計制度2.1.1健全的會計制度，財務(wù)結(jié)構(gòu)合理重點為確實掌握醫(yī)院的經(jīng)營及財務(wù)狀況，改進(jìn)經(jīng)營成效，醫(yī)院之會計業(yè)務(wù)需有妥善之管理機(jī)制，并依照醫(yī)院規(guī)模配置專人或?qū)Ｘ?zé)單位，根據(jù)明確的會計管理作業(yè)原則加以管理。12.1.1.1會計組織及制度健全C：依醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置會計業(yè)務(wù)單位或?qū)Ｈ呜?fù)責(zé)人。會計人員應(yīng)熟悉會計原則，據(jù)以執(zhí)行會計業(yè)務(wù)。B或A：符合C項，且1.會計制度完善，應(yīng)有會計報告格式、會計科目、簿籍、憑證、會計事務(wù)處理程序、內(nèi)控機(jī)制、外部查核機(jī)制等。2.定期編制各種相關(guān)財務(wù)報表（如損益表、資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表.等）。2可2.1.1.2確實執(zhí)行會計審查制度，有效內(nèi)控及外部查核C：執(zhí)行內(nèi)控機(jī)制，并依內(nèi)控結(jié)果修正相關(guān)機(jī)制與作業(yè)。B：符合C項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證（公立醫(yī)院經(jīng)審計單位審查），至少一年一次并有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且醫(yī)院依照簽證紀(jì)錄（或?qū)彶榻Y(jié)果）修正會計作業(yè)或內(nèi)容。注急性病床99床（含）以下之醫(yī)院，本項為可選項目。3可2.1.1.3適當(dāng)?shù)某杀緯嬛贫菴：應(yīng)有成本會計制度，確實掌握部門別（科別、單位別）收入及費(fèi)用，并有相關(guān)報表。B：符合C項，且進(jìn)行成本分析，編制營運(yùn)收支表及財務(wù)指標(biāo)分析。A：符合B項，且具有成本會計制度之相關(guān)統(tǒng)計、分析、檢討或修正之機(jī)制并有紀(jì)錄可查。注急性病床99床（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。2.2確保醫(yī)院之經(jīng)營效率重點為能持續(xù)提供適切的醫(yī)療，醫(yī)院經(jīng)營必須穩(wěn)定，應(yīng)將經(jīng)營狀況以科學(xué)方法持續(xù)掌控、分析且正確認(rèn)清現(xiàn)況，并與其它醫(yī)院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標(biāo)。2.2.1妥善運(yùn)用醫(yī)院管理指標(biāo)42.2.1.1應(yīng)訂定醫(yī)療業(yè)務(wù)管理指標(biāo)，定期分析、檢討、改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理狀況C：對病人指標(biāo)的分析檢討，如：門診人次、初診人次變化、急診人次、占床率、出院人日、他院轉(zhuǎn)入病人數(shù)、門診手術(shù)人次、住院手術(shù)人次、疾病與手術(shù)排名變化、死亡率等。B：符合C項，且指定專責(zé)人員或?qū)Ｘ?zé)單位檢視各項指針之收集情形，并作變化分析，定期進(jìn)行檢討并追蹤改善，備有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結(jié)果應(yīng)用于制度修正，并有具體成效者。52.2.1.2應(yīng)訂定醫(yī)院內(nèi)部作業(yè)流程指針，定期分析、檢討、改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理狀況C：對流程指針的分析檢討，如：平均住院日、手術(shù)取消率、檢查取消率（未完成率）、等候住院時間、等候檢查時間、感染率、意外事件發(fā)生率等。B：符合C項，且指定專責(zé)人員或?qū)Ｘ?zé)單位檢視各項指針之收集情形，并作變化分析，定期進(jìn)行檢討并追蹤改善，備有紀(jì)錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結(jié)果應(yīng)用于制度修正，并有具體成效者。2.2.2妥善規(guī)劃且執(zhí)行醫(yī)療事務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)重點受理掛號及住出院等醫(yī)療事務(wù)業(yè)務(wù)之人力配置適當(dāng)，明確指定各項工作人員及負(fù)責(zé)人，并訂有作業(yè)規(guī)范且確實執(zhí)行，以提供病人可近又方便之醫(yī)療服務(wù)。62.2.2.1訂有合宜之掛號批價及收費(fèi)作業(yè)流程并定期檢討C：1.具備方便病人就醫(yī)之設(shè)施及作業(yè)流程，如：掛號、就診、批價、住出院手續(xù)等，并定期檢討。2.醫(yī)院掛號及繳費(fèi)在離峰、尖峰時段設(shè)置彈性柜臺因應(yīng)。3.病歷之調(diào)出及遞送的流程合理。B或A：符合C項，且檢討過程確實認(rèn)真，提出具體改善計劃，并落實執(zhí)行，成效良好。72.2.2.2具有專人或單位依相關(guān)制度辦理病人入出院作業(yè)C：1.設(shè)有辦理住院及出院之專責(zé)部門或人員，且有病人清楚易懂之入出院手續(xù)規(guī)定。2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出院之方便性，且有紀(jì)錄。3.向病人收取之費(fèi)用，如：掛號費(fèi)、病房差額負(fù)擔(dān)、膳食費(fèi)等自費(fèi)服務(wù)項目，有適當(dāng)說明或公告周知。B或A：符合C項，且檢討過程確實認(rèn)真，提出具體改善計劃，并落實執(zhí)行，成效良好。2.2.3具備適當(dāng)之病床管理機(jī)制重點病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫(yī)院經(jīng)營穩(wěn)定的觀點而言，亦為重要的指標(biāo)，無論是急性或長期療養(yǎng)，應(yīng)依各醫(yī)院特性有效的運(yùn)用病床。82.2.3.1確實掌握并有效管理各科別候床病人信息C： 1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。2.訂定明確之科別間病床支持制度，并確實執(zhí)行。B或A：符合C項，且醫(yī)院訂有病床利用規(guī)則以降低病人候床時間，并定期檢討，且落實執(zhí)行。92.2.3.2有效率地運(yùn)用病床，并保持適當(dāng)之占床率C： 1.醫(yī)院整體的占床率應(yīng)保持在適當(dāng)?shù)谋嚷省?.定期檢討各科別床數(shù)利用率，并據(jù)以作為病床調(diào)整之參考。B或A：符合C項，且應(yīng)定期檢討占床率之適當(dāng)性，訂有改善措施，并確實執(zhí)行且成效良好。2.3病歷管理2.3.1設(shè)有完備之病歷管理部門重點病歷之妥善管理，對醫(yī)院提供的醫(yī)療質(zhì)量有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當(dāng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一102.3.1.1設(shè)立病歷管理部門或有專人負(fù)責(zé)，人力配置適當(dāng)C：1.設(shè)有病歷管理部門或有專人負(fù)責(zé)。2.人力配置符合醫(yī)院規(guī)模及業(yè)務(wù)量，并考慮床數(shù)及業(yè)務(wù)量做調(diào)整。3.設(shè)有病歷管理委員會，并由資深醫(yī)師擔(dān)任主委且委員會會議紀(jì)錄詳實。B或A：符合C項，且人力充足，專業(yè)能力與作業(yè)功能良好。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一112.3.1.2病歷管理與疾病分類等人員均經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練或資格甄審考試及格，并接受繼續(xù)教育C：病歷管理人員應(yīng)有病歷管理、疾病分類等專業(yè)訓(xùn)練。 B或A：符合C項，且1.所有人員均能經(jīng)常性接受繼續(xù)教育。2.通過相關(guān)資格甄審考試。2.3.2病歷應(yīng)妥善管理重點對病歷的妥善管理應(yīng)以下列觀點評估：1.病人的病歷應(yīng)統(tǒng)一合并管理，以利其它專業(yè)診療參考，且有不致于發(fā)生重復(fù)診療的缺失。2.病歷行蹤應(yīng)明確掌握，訂有防止遺失的管理機(jī)制。3.使用統(tǒng)一之病歷號避免同名、同姓病人發(fā)生弄錯的缺失。4.門診病歷送到診間等之及時性評估。醫(yī)療法醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施電子病歷作業(yè)要點122.3.2.1病歷管理制度健全C：1.病歷格式設(shè)計完善，且按內(nèi)容類別編排整齊裝訂牢靠易于查閱。2.病歷檔案排列整齊。3.病歷調(diào)出與歸檔有作出入庫管理與遞送時效的管控。B：符合C項，且1.建立完善的病歷管理信息系統(tǒng)，協(xié)助作業(yè)質(zhì)量的提升。2.病歷管理各項作業(yè)訂定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范。A：符合B項，且病歷管理與疾病分類相關(guān)作業(yè)訂有品管監(jiān)控指標(biāo)，確實執(zhí)行。. 132.3.2.2每位病人只有一份病歷，并維護(hù)數(shù)據(jù)的完整性C： 1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應(yīng)有該病人藥物過敏之紀(jì)錄。2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。3.所有醫(yī)事人員之紀(jì)錄均有簽章及簽注日期。4.門診病歷應(yīng)含主訴、檢查異常發(fā)現(xiàn)、臆斷及處方等要項。5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀(jì)錄應(yīng)獨立妥善管理，并制作摘要置入病歷中。6.病人數(shù)據(jù)的釋出依一定的申請程序辦理。7.依法定年限妥善保存病人相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。B或A：符合C項，且1.訂定病歷書寫規(guī)范。2.嚴(yán)防遺失、損毀、竄改及不當(dāng)取得或使用，并有追蹤、檢討、改善機(jī)制。【病歷紀(jì)錄相關(guān)】醫(yī)療法醫(yī)師法全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理辦法營養(yǎng)師法安寧緩和醫(yī)療條例及其施行條例142.3.2.3病歷應(yīng)有系統(tǒng)歸檔，且妥善管理C： 1.依病歷號有系統(tǒng)的歸檔。2.病歷調(diào)離檔案后，檔案夾內(nèi)置放調(diào)閱通知單，以利病歷追蹤。3.病歷檔案空間適當(dāng)。B或A：符合C項，且1.依照彩色尾位數(shù)或其它方式排列歸檔，易于調(diào)閱。2.病歷檔案柜設(shè)施完善，且環(huán)境整潔。3.具教學(xué)研究價值之病歷相關(guān)數(shù)據(jù)有特別妥善保存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一2.3.3建立病歷紀(jì)錄審查制度【病歷紀(jì)錄相關(guān)】醫(yī)療法健康保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法152.3.3.1對病歷紀(jì)錄有作量與質(zhì)的審查C：1.訂定病歷量的審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結(jié)果作妥善處理且有改善，并備有紀(jì)錄。B：符合C項，且1.訂定病歷紀(jì)錄質(zhì)量審查作業(yè)，且確實執(zhí)行。2.審查結(jié)果作妥善處理，并備有紀(jì)錄。A：符合B項，且有實質(zhì)改善成效者。醫(yī)療法醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施電子病歷作業(yè)要點162.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統(tǒng)，且定期統(tǒng)計呈報改善C：出院病歷應(yīng)盡速完成并歸回病歷室，以利病人回診，并有管理機(jī)制與統(tǒng)計。B：出院病歷有90于7日（日歷日）內(nèi)完成并歸回病歷室者。A：出院病歷有90于3日（日歷日）內(nèi)完成并歸回病歷室者。2.3.4病歷信息管理適當(dāng)并靈活運(yùn)用重點病歷之管理及活用應(yīng)以下列觀點做評估：1.病歷整理狀況（編號、登記）。2.檢索符合特定條件的病歷。3.病歷數(shù)據(jù)的提供。4.定期制作及檢討臨床評估指標(biāo)。5.定期制作及檢討效率評估指標(biāo)。6.由業(yè)務(wù)評估所需提供的統(tǒng)計資料。172.3.4.1建立疾病與手術(shù)檢索系統(tǒng)C：1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術(shù)、住出院日期、出院時的治療結(jié)果等作為數(shù)據(jù)庫登記內(nèi)容。2.診斷與手術(shù)名應(yīng)使用ICD-9-CM等標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)予以分類。并可自行訂定必要的索引項目予以檢索。B或A：符合C項，且數(shù)據(jù)正確詳實，查詢方便。醫(yī)療法及其施行細(xì)則全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理方法2.4信息管理2.4.1有完善之信息管理機(jī)能重點醫(yī)院應(yīng)明訂信息管理及安全相關(guān)政策與作業(yè)規(guī)范，旨在確保信息具有機(jī)密性、可用性與完整性等安全必備條件，以防止病人數(shù)據(jù)遺失、誤用，并有明確病人信息保密措施。182.4.1.1設(shè)立信息管理部門或?qū)Ｘ?zé)人員C：依醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理部門或?qū)Ｘ?zé)人員。B：符合C項，且使用部門及計算機(jī)系統(tǒng)管理部門專責(zé)人員聯(lián)系適當(dāng)，如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調(diào)查等。A：符合B項，且設(shè)置跨部門之信息管理委員會定期檢討及修正信息作業(yè)或相關(guān)問題且有紀(jì)錄可查。192.4.1.2提供醫(yī)療活動或診療績效之基本信息，并制作各項醫(yī)事作業(yè)或診療作業(yè)統(tǒng)計報告，有效掌握院內(nèi)醫(yī)療活動情形C：具有定期編制診療科別病人人數(shù)、開刀件數(shù)等表示診療實績的基本醫(yī)事統(tǒng)計報告，并于醫(yī)院經(jīng)營管理相關(guān)會議中提報。B或A：符合C項，且資料詳實。202.4.1.3信息部門配合臨床及行政部門建立完善操作系統(tǒng)，且院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)及院外聯(lián)系系統(tǒng)功能良好1. 院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)功能運(yùn)作適當(dāng)。2. 應(yīng)讓適當(dāng)?shù)呐R床及管理人員參與選擇、整合及使用信息管理科技設(shè)施。3. 醫(yī)院應(yīng)以及時的信息支持病人照護(hù)（積極規(guī)劃與推動門診、急診、住院等網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)）、教育、研究及管理。4. 應(yīng)有系統(tǒng)滿足醫(yī)院信息方面的需求。5. 應(yīng)依醫(yī)院規(guī)模及所提供服務(wù)之復(fù)雜度設(shè)計該系統(tǒng)。6. 該系統(tǒng)應(yīng)包括數(shù)據(jù)保密、安全、信息完整以及信息維護(hù)。7. 該系統(tǒng)應(yīng)定義使用者權(quán)限。8. 院外聯(lián)系系統(tǒng)功能適當(dāng)。C：符合1、2、3項者。B：符合C項，且符合4、5、6、7者。A：符合1-8項者。212.4.1.4訂定信息管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范，具備信息安全管理機(jī)制，以確保信息安全及維護(hù)病人就醫(yī)之隱私C： 1.醫(yī)院有計算機(jī)使用權(quán)限設(shè)定、防止數(shù)據(jù)外泄之信息管理相關(guān)作業(yè)規(guī)范，并具備信息安全管理機(jī)制，如：信息需求申請程序書、信息系統(tǒng)密碼管理辦法、程序撰寫文件管理辦法、信息系統(tǒng)備份作業(yè)程序書、信息安全稽核作業(yè)程序書、網(wǎng)絡(luò)頻寬使用管理辦法、因特網(wǎng)使用規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)信箱管理辦法等。2.應(yīng)能禁止非相關(guān)人員進(jìn)入系統(tǒng)存取數(shù)據(jù)，以確實保障病人個人隱私。B：符合C項，且依據(jù)作業(yè)規(guī)范與安全管理機(jī)制落實執(zhí)行，執(zhí)行后有完整紀(jì)錄可查證。A：符合B項，且定期檢討、分析執(zhí)行結(jié)果，提出可行之改善計劃，且有具體改善之成果。222.4.1.5當(dāng)院內(nèi)計算機(jī)系統(tǒng)發(fā)生故障時，應(yīng)有緊急應(yīng)變處理機(jī)制C：訂有緊急應(yīng)變標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范，公告周知，并舉例說明緊急應(yīng)變之處理情形，備有紀(jì)錄。B或A：符合C項，且醫(yī)院依據(jù)檢討結(jié)果，能進(jìn)一步提出具體之改善計劃、持續(xù)改善，備有紀(jì)錄可查。2.5設(shè)施設(shè)備管理醫(yī)療法及其施行細(xì)則全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理辦法2.5.1制定明確之各項設(shè)施設(shè)備管理制度重點醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備之管理不僅是醫(yī)院維持營運(yùn)之重要一環(huán)，更嚴(yán)重影響病人與工作人員之生命及安全。邇來由于醫(yī)院人事員額之管制，部分業(yè)務(wù)有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負(fù)責(zé)，而非名義的負(fù)責(zé)人。醫(yī)院應(yīng)提出實質(zhì)的管理制度據(jù)以評估。醫(yī)療法及其施行細(xì)則全民健康保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)特約及管理辦法232.5.1.1設(shè)有專責(zé)人員或部門負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理C：應(yīng)確認(rèn)醫(yī)院組織中，負(fù)責(zé)設(shè)施及設(shè)備管理之單位或負(fù)責(zé)人，可檢視其業(yè)務(wù)日志以確認(rèn)負(fù)責(zé)人之管理情形。B或A：符合C項，且由相關(guān)醫(yī)工專業(yè)人員專人或?qū)Ｘ?zé)單位負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理者。醫(yī)療法242.5.1.2整合醫(yī)院業(yè)務(wù)，訂定醫(yī)院設(shè)施設(shè)備之定期保養(yǎng)計劃C：主要的設(shè)施、設(shè)備應(yīng)制成年度保養(yǎng)計劃日程表，以表格方式制成為宜。不能僅是電機(jī)、鍋爐、空調(diào)等個別計劃，而是考慮全院性整合的日程表為要。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。252.5.1.3訂定各項設(shè)施維護(hù)相關(guān)規(guī)章并確實執(zhí)行；且各項儀器設(shè)備應(yīng)有操作手冊及操作訓(xùn)練C：訂有電機(jī)、鍋爐、空調(diào)等各項設(shè)施設(shè)備之維護(hù)相關(guān)規(guī)章并確實執(zhí)行，其個別保養(yǎng)手冊亦應(yīng)妥善管理以便隨時參照。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。262.5.1.4設(shè)施設(shè)備應(yīng)適時汰舊換新C：依據(jù)設(shè)施、設(shè)備之使用效能、維修保養(yǎng)狀況，訂有適時汰換更新計劃并確實執(zhí)行，備有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。27必2.5.1.5定期檢查及維修機(jī)電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設(shè)備，并有紀(jì)錄可查C：除依標(biāo)準(zhǔn)所列項目進(jìn)行以維護(hù)醫(yī)院安全外，同時應(yīng)注意防止感染之潛在危險性，應(yīng)有相關(guān)維護(hù)紀(jì)錄備查，如儲水槽之檢驗清凈實施紀(jì)錄，及空調(diào)設(shè)備之維護(hù)、保養(yǎng)與檢修之紀(jì)錄等。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。注若實地評鑒時，需現(xiàn)場發(fā)動之設(shè)備臨時無法啟動或故障（如：發(fā)電機(jī)等），則現(xiàn)場給予10分鐘之修復(fù)時間282.5.1.6配合主管機(jī)關(guān)其它安全之各項檢查，并有紀(jì)錄可查C：配合主管機(jī)關(guān)執(zhí)行其它安全之各項檢查，并有紀(jì)錄可查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。292.5.1.7設(shè)有專人或部門負(fù)責(zé)醫(yī)療用氣體之安全管理，并有紀(jì)錄可查C：依法設(shè)置之安全衛(wèi)生管理相關(guān)委員會應(yīng)討論醫(yī)療用氣體之安全管理相關(guān)事項，并設(shè)有管理員及場地負(fù)責(zé)人。委員會會議紀(jì)錄、醫(yī)療氣體檢查紀(jì)錄需妥善保管備查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。302.5.1.8當(dāng)水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設(shè)施設(shè)備發(fā)生故障時，醫(yī)院應(yīng)具備一套緊急應(yīng)變程序可保護(hù)院內(nèi)的人員并盡速修復(fù)C：訂有水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設(shè)施設(shè)備發(fā)生故障時之緊急應(yīng)變程序，以保護(hù)院內(nèi)人員并盡速修復(fù)。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。2.5.2制定明確之醫(yī)療儀器管理制度重點醫(yī)院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責(zé)人員，并有完善之管理制度。特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關(guān)，其管理機(jī)制尤應(yīng)明確完善。312.5.2.1設(shè)有專人或部門統(tǒng)籌醫(yī)療儀器之采購及管理C：應(yīng)明確指定專業(yè)人員或部門負(fù)責(zé)各項醫(yī)療儀器之采購及管理，相關(guān)說明書及操作手冊妥善保存?zhèn)洳?。B：符合C項，且應(yīng)明確訂定因應(yīng)醫(yī)療儀器故障之排除步驟，并評估其夜間、休假日等之連絡(luò)維修方法。A：符合B項，且落實執(zhí)行，成效良好。醫(yī)療法醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法322.5.2.2確實執(zhí)行醫(yī)療儀器及相關(guān)材料定期檢查、校正作業(yè)，并有檢查紀(jì)錄可查C：1. 應(yīng)訂定醫(yī)療儀器之檢查及校正日程表，并按照一定的程序確實執(zhí)行維護(hù)與校正病人使用的儀器設(shè)備，達(dá)到使用時安全無故障。2. 各醫(yī)療儀器之檢查紀(jì)錄應(yīng)妥善保存，并能確認(rèn)檢查日期。3. 對于檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關(guān)材料（系指維持作業(yè)進(jìn)行與病人安全相關(guān)之物材，例如試劑等）的使用狀況，經(jīng)常維護(hù)。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。332.5.2.3對輻射物質(zhì)之裝置、使用、棄置應(yīng)定期檢查合格C：對輻射物質(zhì)之裝置、使用、棄置應(yīng)經(jīng)有關(guān)機(jī)構(gòu)定期檢查合格。B或A：符合C項，且醫(yī)院自行定期檢查確保安全無虞，并有紀(jì)錄可查。原子能法、游離輻射防護(hù)法醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置及使用昂貴或具有危險性醫(yī)療儀器審查及評估辦法2.5.3營養(yǎng)與膳食管理作業(yè)重點1.供應(yīng)膳食部門應(yīng)有效執(zhí)行餐飲設(shè)備之衛(wèi)生管理。2.營養(yǎng)部門除提供安全之飲食外，并應(yīng)有適合診療為目的之治療飲食。注醫(yī)院供膳為外包方式者，以評鑒基準(zhǔn)適度評量承包商提供相關(guān)之?dāng)?shù)據(jù)而給予評分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一一般食品類衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)34可2.5.3.1人力配置適當(dāng)C： 1.依醫(yī)院類型及規(guī)模設(shè)置專人或部門負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.依據(jù)病人用膳量（業(yè)務(wù)量）配置必要人力（含營養(yǎng)師、廚師、廚工等）B或A：符合C項，且工作人員持證照比率高于相關(guān)法令規(guī)定。注急性病床99（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。35可2.5.3.2營養(yǎng)相關(guān)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)完備，安全衛(wèi)生管理良好C：1. 廚房（調(diào)理室）內(nèi)食材搬入、貯存、調(diào)理、飯菜盛入等相關(guān)食材儲存與運(yùn)送路線應(yīng)須妥為整理，并確保安全衛(wèi)生。2. 伙食外包者應(yīng)確認(rèn)供貨商及醫(yī)院內(nèi)分送場所的設(shè)施和衛(wèi)生條件之適當(dāng)性。3. 廚房環(huán)境整潔，通風(fēng)良好。4. 廚房之餐具儲存、食品供應(yīng)、準(zhǔn)備和清洗等區(qū)域分開設(shè)置合乎衛(wèi)生。B：符合C項，且1. 訂定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)程序處理食物（包括準(zhǔn)備、處理、儲存及運(yùn)送）。2. 配送病人之食物能有保溫之措施，且盛裝后能在30分鐘內(nèi)送達(dá)病房。3. 病人用膳完畢之餐具能迅速回收（如病人用餐后能在30分鐘內(nèi)將餐具回收）。4. 調(diào)理過之食品或材料未過期者應(yīng)有冷凍或冷藏之保存。5. 烹調(diào)之食物樣品并保存48小時備查驗。6. 餐具洗凈機(jī)之洗凈溫度應(yīng)設(shè)定為80，并持續(xù)清洗2分鐘以上。洗凈后的食器要烘干，并確保保存環(huán)境的清潔。至于器具及容器之存放，應(yīng)防止地面上的污水濺濕，必須存放于距地面適當(dāng)高度。7. 住院病人用膳比率超過50%。A：符合B項，且1. 廚余處理合乎經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生及環(huán)保原則。2. 通過HACCP食品安全管制系統(tǒng)者。注急性病床99（含）床以下之醫(yī)院本項為可選項目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一一般食品類衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)362.5.3.3了解住院病人之進(jìn)食情況，盡量符合其基本需求C：定期調(diào)查病人之意見，并在營養(yǎng)委員會檢討調(diào)查結(jié)果。B或A：符合C項，且護(hù)理與營養(yǎng)單位有順暢的信息傳遞體制，并定期檢討。注可從病人膳食滿意度調(diào)查了解住院病人之進(jìn)食情況，另可查閱病歷了解對住院病人是否進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)。2.5.4具備適當(dāng)?shù)尼t(yī)院安全維護(hù)體系重點1.因醫(yī)院出入人員復(fù)雜，可能發(fā)生放置于門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應(yīng)確立醫(yī)院安全維護(hù)體系并加強(qiáng)守衛(wèi)以防止此等事件之發(fā)生。2.當(dāng)警衛(wèi)業(yè)務(wù)外包時，應(yīng)確認(rèn)人員換班時能確實交接相關(guān)業(yè)務(wù)及信息。夜間醫(yī)院總務(wù)管理負(fù)責(zé)人的工作應(yīng)與安全維護(hù)體系密切聯(lián)系。372.5.4.1訂定明確適當(dāng)?shù)陌踩芾順I(yè)務(wù)內(nèi)容及范圍1.應(yīng)有明確之安全部門及指揮系統(tǒng)，尤其是當(dāng)警衛(wèi)業(yè)務(wù)外包時，應(yīng)特別注意，工作人員之教育及訓(xùn)練，以確實其具備因應(yīng)緊急事件之能力，由其業(yè)務(wù)日志確認(rèn)其安全管理狀況。2.應(yīng)明文規(guī)定安全部門職責(zé)內(nèi)容，尤其是當(dāng)警衛(wèi)業(yè)務(wù)外包時，應(yīng)明訂于合約內(nèi)容中。3.建立警民聯(lián)機(jī)類似機(jī)制，確保醫(yī)院安全。實地評鑒時應(yīng)了解警民聯(lián)機(jī)類似機(jī)制之建置及運(yùn)用情形，加以評估。C：符合上述任一項且確實執(zhí)行。B：符合上述任二項且確實執(zhí)行。A：完全符合上述三項之要求且執(zhí)行良好。382.5.4.2制定醫(yī)院門禁管制之相關(guān)規(guī)定C： 1.醫(yī)院應(yīng)訂定探病、陪病規(guī)范。2.應(yīng)有明確之夜間出入口、門禁時間及出入相關(guān)規(guī)定。3.上述二項應(yīng)公告周知。B或A：符合C項，且執(zhí)行確實，適時檢討改善。2.5.5廢水、廢棄物處理重點醫(yī)院廢水、廢棄物的處理系醫(yī)院經(jīng)營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之處理，亦是重要的課題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)附表一392.5.5.1主管機(jī)關(guān)的檢查紀(jì)錄、醫(yī)院改善措施及結(jié)果，應(yīng)有紀(jì)錄可查C：備有主管機(jī)關(guān)的檢查紀(jì)錄、及醫(yī)院改善措施之相關(guān)數(shù)據(jù)紀(jì)錄。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。402.5.5.2置有專人負(fù)責(zé)廢水、廢棄物處理，并訂有相關(guān)處理程序C：1. 設(shè)有專人負(fù)責(zé)廢水、一般性及感染性廢棄物之處理且處理得宜，通過主管機(jī)關(guān)之檢查（驗），備有紀(jì)錄。2. 訂有適當(dāng)?shù)膹U水、一般性及感染性廢棄物處理相關(guān)程序。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進(jìn)措施并確實落實者。412.5.5.3實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物C：符合下列1-2項者。1. 醫(yī)院內(nèi)廢棄物之分類，應(yīng)明確劃分為一般性廢棄物（可燃性、不可燃性）、感染性廢棄物等，放