抽搐常見(jiàn)病和多發(fā)病.doc

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師抽搐常見(jiàn)病和多發(fā)病1. 子癇:先兆子癇的表現(xiàn)是除高血壓和蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預(yù)示即將發(fā)生抽搐。2. 癲癇: 是抽搐中最常見(jiàn)的疾病，是由多種病因引起的慢性腦部疾患，是一組以反復(fù)發(fā)作為特征的臨床癥狀群。全面性發(fā)作和部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的核心癥狀是抽搐發(fā)作。非抽搐性癲癇包括：失神發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作伴有軀體感覺(jué)或特殊感覺(jué)癥狀、有自主神經(jīng)癥狀的發(fā)作、有精神癥狀的發(fā)作以及復(fù)雜部分性發(fā)作。3.高熱驚厥: 多見(jiàn)于6個(gè)月至5歲的嬰兒和兒童，常在上呼吸道感染體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥，抽搐時(shí)間短，抽搐停止后一般情況良好。主要與腦膜炎鑒別。4.新生兒缺血缺氧腦病: 出生2472小時(shí)癥狀最明顯，意識(shí)淡漠、嗜睡，出現(xiàn)驚厥、反射減弱、肌張力減退、肌陣攣、瞳孔縮小、無(wú)中樞呼吸衰竭或較輕，伴心動(dòng)過(guò)緩，12周后逐漸恢復(fù)，意識(shí)模糊持續(xù)5天以上者預(yù)后差。5.破傷風(fēng): 典型表現(xiàn)是在肌緊張性收縮(肌強(qiáng)直、發(fā)硬)的基礎(chǔ)上陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，通常最先受累的是咀嚼肌，隨后順序?yàn)槊娌勘砬榧　㈩i、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、苦笑、角弓反張等特征性征象。波及膈肌可造成呼吸困難。上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，反復(fù)發(fā)作。6。腦膜炎:多于敗血癥期的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏癥及布氏癥陽(yáng)性等腦膜刺激征，患者可有譫妄、神志障礙及抽搐。8.維生素D缺乏性手足搐搦: 血清鈣低于1.75mmol/L時(shí)出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足搐搦。多見(jiàn)于6個(gè)月以上的嬰幼兒。發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時(shí)雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。. 7. 腦炎: 起病初期，體溫在12天內(nèi)高達(dá)3940，可有頸部強(qiáng)直及抽搐，此期持續(xù)13天。9. 癔癥: 常見(jiàn)為痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動(dòng)或陣攣、肢體癱瘓、行走不能等。其中痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作十分相似，但無(wú)口舌咬傷、跌傷及大小便失禁，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，抽動(dòng)幅度大，多發(fā)生于有人在場(chǎng)時(shí)。10. 中毒型痢疾: 中毒型菌痢是急性細(xì)菌性痢疾的危重型，起病急驟，突發(fā)高熱，病情嚴(yán)重，迅速惡化可出現(xiàn)驚厥、昏迷和休克。多見(jiàn)于27歲兒童，起病急，發(fā)病塊，病死率高。例題:2歲，男孩，急性出現(xiàn)高熱39.5，伴有意識(shí)障礙，抽搐，嘔吐、煩躁不安。雙下肢出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。檢查：腦膜刺激征陽(yáng)性。CSF穿刺為黃綠色液體，壓力升高，WBC為主，蛋白質(zhì)升高，糖下降，考慮診斷：A.急性化膿性腦膜炎 B.結(jié)核性腦膜炎 C.急性腦炎 D.癲癇發(fā)作 E.腦腫瘤答案：1. D，2. A二、抽搐病因1. 顱內(nèi)疾病(1)顱內(nèi)感染：各類病毒性、細(xì)菌性及真菌性腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。(2)腦外傷：產(chǎn)傷(腦挫傷、顱內(nèi)出血、硬膜撕裂)、急性顱腦外傷、硬膜下或硬膜外血腫、外傷后瘢痕等。(3)寄生蟲病：腦內(nèi)血吸蟲病、肺吸蟲病、囊蟲病、包蟲病等。(4)血管性疾?。耗X血管畸形、腦動(dòng)脈硬化癥、高血壓腦病、腦梗死、腦出血、腦血管炎。(5)腫瘤：大腦凸面的腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。(6)先天異常及變性疾?。航Y(jié)節(jié)性硬化、腦-面三叉神經(jīng)血管瘤(Sturge-Weber綜合征)、腦發(fā)育不全、小頭畸形、腦積水、多發(fā)性硬化、老年性癡呆等。2. 全身性疾病(1)感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥、百日咳腦病、破傷風(fēng)、狂犬病等。(2)缺氧：一氧化碳中毒、窒息、肺水腫、休克、溺水、嚴(yán)重貧血。(3)心源性缺血：阿-斯綜合征、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等。(4)代謝、營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌疾?。旱脱?、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝異常、低血鈣、低血鎂、維生素B6缺乏、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、尿毒癥、糖尿病酸中毒。(5)外因性中毒：工業(yè)毒物(苯、鉛、砷、汞等)、農(nóng)藥類(有機(jī)磷、有機(jī)氯等)、藥物(貝美格、洛貝林、尼可剎米、樟腦、戊四氮、番木鱉、印防己毒素、氨苯堿、顛茄、阿托品、東莨宕堿、異煙肼、氯丙嗪、呋喃類、解磷定、山道年等)、植物性(白果、馬桑子、地瓜子)、毒鼠強(qiáng)。(6)物理性損害：嚴(yán)重的熱射病及日射病、觸電等。(7)其他：子癇、結(jié)締組織病、嗜鉻細(xì)胞瘤、停藥綜合征(如苯巴比妥、甲丙氨酯)等。三、抽搐的發(fā)病機(jī)制抽搐是骨骼肌的強(qiáng)直性、持續(xù)性的收縮或間隙性的收縮或二者兼有的發(fā)作。抽搐是一組癥狀群。發(fā)病機(jī)制有：1. 大腦神經(jīng)元異常放電造成抽搐 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA和興奮性遞質(zhì)谷氨酸異常，一些離子通道如鉀通道、門控鈣離子通道和膜電位的變化(如缺血、缺氧、低血糖、低血鎂、各種腦部感染以及毒素作用)，以及一些腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常，都可以導(dǎo)致神經(jīng)元非同步放電而引起抽搐/癲癇發(fā)作。2. 非大腦動(dòng)能的障礙 破傷風(fēng)桿菌外毒素、士的寧中毒、各種原因的低鈣血癥可造成脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，引起抽搐。四、抽搐臨床表現(xiàn)1. 癲癇發(fā)作(驚厥)由于皮質(zhì)神經(jīng)元突然異常放電引起短暫大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)突然意識(shí)喪失，肢體和軀干強(qiáng)直性或陣攣性抽搐或兩者都由的發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，嚴(yán)重者呈持續(xù)狀態(tài)。2. 手足搐搦 間歇發(fā)作的手部肌肉的痙攣。手指伸直內(nèi)收、拇指對(duì)掌內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)和腕部屈曲的痙攣發(fā)作，常伴上肢伸直和外旋。下肢搐搦 時(shí)，足趾和踝部屈曲，膝伸直的痙攣發(fā)作。3. 抽動(dòng) 指小范圍的骨骼肌不規(guī)則、短暫、急速的抽動(dòng)，引起動(dòng)作十分輕微并迅速消失。如急速眨眼和歪唇或面部閃動(dòng)或輕微甩頭等。五、抽搐的體格檢查1、有無(wú)意識(shí)障礙： 抽搐發(fā)作時(shí)以及發(fā)作后有無(wú)意識(shí)障礙有助于癲癇發(fā)作的分類。2、有無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征： 如失語(yǔ)、偏癱等，癥狀性癲癇發(fā)作常有局限性體征。注意瞳孔、光反應(yīng)、錐體束征等。3、不同年齡患者查體的重點(diǎn)不同：嬰幼兒注意檢查頭顱產(chǎn)傷、發(fā)育情況;青少年注意外傷、感染(如中耳炎)征象;成年患者注意血壓、視乳頭水腫、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征等。4、神經(jīng)系統(tǒng)以外的體格檢查： 包括皮膚黏膜改變(一氧化碳中毒、貧血等)，體重(糖尿病、惡性腫瘤)，心、肝、腎及肺部的檢查。抽搐的輔助檢查和診斷六、抽搐輔助檢查(1)必須做的檢查：血糖、血鈣、肝腎功能(2)腦電圖(EEG)：EEG是最重要的輔助檢查，但并非每個(gè)抽搐/癲癇發(fā)作的患者均有EEG的異常改變。(3)應(yīng)選擇做的檢查：腰穿、腦血管造影、頭顱CT、MRI、PET等。診斷思路抽搐分功能性抽搐和器質(zhì)性抽搐兩種 。 器質(zhì)性抽搐分癲癇（包含癲癇發(fā)作類型和癲癇病因）和無(wú)意識(shí)障礙抽搐。無(wú)意識(shí)障礙抽搐分發(fā)作類型（包含手足搐搦、肌痙攣、抽動(dòng)和癲癇）和病因診斷。首先確定是功能性的(癔癥性抽搐)還是器質(zhì)性的抽搐。根據(jù)是否伴有意識(shí)障礙，可將器質(zhì)性抽搐分為兩類：有意識(shí)障礙的抽搐，也即視為癲癇。進(jìn)一步查明抽搐的病因，包括原發(fā)性癲癇、高血壓腦病、各種顱內(nèi)感染、出血、腫瘤等。無(wú)意識(shí)障礙的抽搐，包括破傷風(fēng)、手足搐搦(低血鈣)、低血鎂、堿中毒、藥物戒斷反應(yīng)。七、抽搐病史采集要點(diǎn)1年齡：兒童以習(xí)慣性抽搐、原發(fā)性癲癇及抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征常見(jiàn);20歲以上青壯年發(fā)作所致抽搐，多數(shù)是繼發(fā)性的，即存在腦器質(zhì)性病變;老年人則多考慮低鈣血癥、心腦血管疾病等。2.關(guān)于抽搐的問(wèn)診：(1)誘因：有無(wú)過(guò)度疲勞、大量飲酒、精神緊張、妊娠、缺氧、外傷等; (2)部位：特別是最先開(kāi)始抽搐的部位，往往提示相應(yīng)皮質(zhì)功能損害區(qū);局限性抽搐的病人多數(shù)有病因，老年人局限性抽搐伴持續(xù)性頭痛，提示顱內(nèi)腫瘤; (3)方式：陣發(fā)性抽搐還是頻繁發(fā)作，頻繁全身抽搐可能危及生命，需快速處理; (4)發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)的姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位和抽動(dòng)次數(shù)、發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境反應(yīng)，發(fā)作后的表現(xiàn)(意識(shí)、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等)。3.伴隨癥狀以及既往病史(1)難產(chǎn)、腦外傷史：有難產(chǎn)史的兒童以及腦外傷的病人