白內(nèi)障手術(shù)志愿書.doc

白內(nèi)障手術(shù)志愿書住院號(hào)門診號(hào)：患者姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)：一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1疾病診斷：2擬實(shí)施的醫(yī)療方案：口白內(nèi)障超生乳化術(shù) 口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)口人工晶體植入術(shù)3麻醉方式：4擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：5擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：(1)術(shù)中使用的晶體和黏彈劑的種類人工晶體： 度數(shù)： 后房型( ) 前房型( )人工晶體： 黏彈劑： 其他類型：STORz(美國(guó))55mm Heal黏onSTORz前房型 Healon GVPha珊acia折疊晶體6Omm Healon 5Pharmacia55mm(肝素處理) sTORz甲基纖維素Phamacia65mm DUOVISC黏彈劑(ALCON)國(guó)產(chǎn)晶體(康明) VIsc0ELAsTIc(ALc0N)法國(guó)IOLTECH晶體(55mm) 透明質(zhì)酸鈉(國(guó)產(chǎn))ALcON(美國(guó))acrysof晶體其他： (2)實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降以致喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）如有眼底病或其他眼病，術(shù)后視力不滿意；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 ；4）爆發(fā)性出血；5）各種感染(細(xì)菌、真菌、病毒等)；6）嚴(yán)重心律失常；7）后囊膜破裂玻璃體脫出以致人工晶體不能植入：8）術(shù)后人工晶體位置偏移、脫位；9）本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是(書寫編號(hào))： 10)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 二、醫(yī)師聲明 1根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效的診斷、治療手段，一般來(lái)說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。 2我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)： 口實(shí)施該措施的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)； 口并發(fā)癥及可能處理方式 口不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式； 口如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者 3我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)(如無(wú)諸填寫“無(wú)”)： 醫(yī)師簽名：日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分三、患方聲明 1醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。 2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。 3醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。 4針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。 5我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。 6我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我 (填志愿或不同意)對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書