肺栓塞的護(hù)理查房4.ppt

內(nèi)容摘要 病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施 病例介紹 患者資料姓名 張某某床號(hào) 30床年齡 64歲住院號(hào) 53623性別 男民族 漢婚姻 已婚入院時(shí)間 2013 4 14入院診斷 胸悶原因待查 肺動(dòng)脈高壓 右心功能不全 氣喘 胸悶 呼吸困難 患者主訴 患者1月余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀 今日出現(xiàn)痰中帶血 求診入科 入院時(shí)情況 有重度吸煙史患者呼吸促 唇紺 頸靜脈充盈 兩下肺濕羅音 肝頸征 心率 96次 分 律齊 P2亢進(jìn) 心界正常閾值 肝肋下三指 肝區(qū)叩痛 雙下肢輕度凹陷性浮腫 右下肢明顯 Homan征 neurhof征 病程中無(wú)畏寒發(fā)熱 無(wú)黑朦暈厥 胸痛 飲食睡眠 大小便正常 院外UCG示 右心增大 三尖瓣大量返流 肺動(dòng)脈高壓 80mmhg 輔助檢查 ECG雙下肢靜脈彩超實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) SR 電軸不偏 S Q T 征 右側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)股靜脈瓣膜功能不全 雙下肢股靜脈血液瘀滯 PT系列正常D D 定性 陽(yáng)性血?dú)夥治鍪?PO2 60mmHgNT pro 1502pg ml 輔助檢查CT A 箭頭示雙側(cè)肺栓子B 星花示右室增大 患者治療過(guò)程 根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間 臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)患者處于中低危分層 予以常規(guī)治療 主要是糾正低氧血癥及積極的抗凝 出院診斷為 亞急性肺栓塞 栓塞性肺動(dòng)脈高壓下肢深靜脈血栓形成 右心功能不全 內(nèi)容摘要 病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施 肺栓塞的相關(guān)知識(shí) 一 相關(guān)概念 DVT PTE是同一種疾病 VET在不同部位 不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 二 流行病學(xué) 美國(guó)每年約2000 000人患DVT 約600 000人患PE 因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過(guò)300 000 大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和 原發(fā)性 遺傳變異引起V因子突變 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 三 危險(xiǎn)因素 原發(fā)性 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素 血栓形成 基因 環(huán)境相互作用 三 危險(xiǎn)因素 繼發(fā)性 年齡與性別 隨年齡增加而上升 女性深靜脈血栓病比同齡男性高 血栓性靜脈炎與靜脈曲張 30 DVT發(fā)生癥狀PTE PTE患者82 存在DVT 心肺疾病 特別是房顫 心衰 創(chuàng)傷 15 創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞 腫瘤 尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15 以上 肺癌 其他 手術(shù) 制動(dòng) 妊娠與分娩 肥胖 四 分類 按發(fā)病時(shí)間分類 急性肺栓塞 一般不超過(guò)14天 堵塞肺動(dòng)脈的是新鮮血栓 亞急性肺栓塞 發(fā)病時(shí)間超過(guò)14天 但在3個(gè)月內(nèi)者 慢性肺栓塞 時(shí)間超過(guò)3個(gè)月 肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化 四 分類 猝死型 急性肺心病型 突然呼吸困難 瀕死感 紫紺 右心衰竭 低血壓 肢端濕冷 突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者 不能解釋的呼吸困難型 梗塞面積較小 是提示死腔增加的唯一癥狀 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞 按五大臨床癥候群分類 肺梗死型 突然呼吸困難 胸痛 咯血 胸膜摩擦音或胸腔積液 五 病理生理 Virchow三要素 血液淤滯 血液高凝 血管壁損傷 如 手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張 靜脈流速減慢 手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹 失去了收縮功能 術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息 下肢肌肉處于松弛狀態(tài) 致使血流滯緩 而其可能是DVT的首要因素 如 手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強(qiáng) 術(shù)后 纖維蛋白溶解減少 而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血 也可使血液呈高凝狀態(tài) 化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷 五 病理生理 五 病理生理 肺栓塞 肺動(dòng)脈壓力 右心負(fù)荷 右心擴(kuò)大 左心功能 肺血流 肺泡表面活性物質(zhì) 毛細(xì)血管通透性 肺泡萎陷 順應(yīng)性 右心功能 心輸出量 體循環(huán)淤血 低血壓 休克 通氣 血流失調(diào) 低氧血癥 低碳酸血癥 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣 有較廣的臨床譜 所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小 數(shù)量 栓塞的部位及患者是否存在心 肺等器官的基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn) 癥狀 咯血 提示肺梗死的癥狀 多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生 咳嗽 干咳或少痰 暈厥 主要原因是大塊肺栓塞 堵塞血管在50 以上 引起的腦供血不全 可以是PE的首發(fā)癥狀 驚恐 與胸痛或低氧血癥有關(guān) 呼吸困難 最常見 尤以活動(dòng)后明顯 靜息下緩解 胸痛 突然發(fā)生 多與呼吸有關(guān) 呼吸時(shí)加重 頻率增快 常見癥狀 低熱 少數(shù)患者有38 以上的發(fā)熱 臨床表現(xiàn) 體征 心血管體征 多數(shù)存在肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn) 頸靜脈充盈 搏動(dòng)增強(qiáng) 此肺栓塞重要的體征 肝臟增大 肝頸反流征和下肢浮腫 呼吸系統(tǒng)體征 病變部位叩診濁音 肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 化驗(yàn)檢查 血漿D 二聚體測(cè)定 其敏感性高 特異性低 血?dú)夥治?提示低氧血癥 國(guó)外文獻(xiàn) 新英格蘭雜志 報(bào)道 較多PE患者氧分壓在70mmhg以上 大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常 但無(wú)特異性 以V1 V4導(dǎo)聯(lián)非特異性的ST段改變最常見 經(jīng)典的S Q T 征 I導(dǎo)聯(lián)S波加深 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 表現(xiàn)僅在19 的急性PTE中出現(xiàn) 輔助檢查 心電圖檢查 輔助檢查 影像學(xué)檢查 超聲心動(dòng)圖 直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓 但陽(yáng)性率低 間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn) 如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和 或 右心房擴(kuò)大 三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常 肺動(dòng)脈干增寬等 輔助檢查 影像學(xué)檢查 胸片 急性肺栓塞胸部X線為非特異性表現(xiàn) 常見有浸潤(rùn)或梗死陰影 胸部X線不能確診或排除PE 但對(duì)鑒別診斷意義較大 輔助檢查 影像學(xué)檢查 磁共振成像 MRI 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高 有識(shí)別新舊血栓的能力 可為溶栓提供依據(jù) 且適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者 輔助檢查 影像學(xué)檢查 放射性核素掃描 通氣 灌注顯像 單純的肺灌注掃描對(duì)診斷肺栓塞相當(dāng)敏感 如果正?？膳懦黠@的肺栓塞 內(nèi)徑大于3 0mm的肺動(dòng)脈栓塞時(shí) 肺掃描結(jié)果全部異常 多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可 輔助檢查 影像學(xué)檢查 肺動(dòng)脈造影 敏感性和特異性均較高 是唯一可靠的方法 金標(biāo)準(zhǔn) 小到3mm的栓子也可確定 但為有創(chuàng)性檢查 可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 僅僅用于其他無(wú)創(chuàng)方法不能確診者 CT肺動(dòng)脈造影 CTPA 是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù) 且安全簡(jiǎn)便 其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差 不適用于碘過(guò)敏者 騎跨在左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓 治療要點(diǎn) PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療 對(duì)癥治療 舒張支氣管 改善低氧血癥 止痛 抗休克 糾正心力衰竭 特異性治療 溶栓 抗凝 手術(shù) 以及預(yù)防再栓塞 內(nèi)容摘要 病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施 護(hù)理問(wèn)題及措施 一 潛在并發(fā)癥 快速型心律失常心電監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)巡視 嚴(yán)格交接班 掌握快速性心律失常的搶救處理流程 備好溶栓藥品 常規(guī)靜脈留置針的使用 護(hù)理問(wèn)題及措施 二 氣體交換受損協(xié)助患者取有利于呼吸的體位 提供舒適的環(huán)境 適宜的溫濕度 遵醫(yī)囑給予吸氧 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?保持呼吸道通暢 護(hù)理問(wèn)題及措施 三 心輸出量減少1 嚴(yán)密觀察病人生命體征變化 心電監(jiān)護(hù) 2 觀察病人末梢循環(huán) 肢體溫度 監(jiān)測(cè)血氧飽和度 3 嚴(yán)格控制輸液量 不超過(guò)30滴 min 并限制水 鈉攝人 4 準(zhǔn)確記錄24h出入水量 護(hù)理問(wèn)題及措施 四 再栓塞的危險(xiǎn)有效制動(dòng) 臥床期間所有的外出檢查均要平車接送 專人陪送 保持大便通暢 勸患者戒煙 測(cè)量雙下肢腿圍 做好記錄并交班 護(hù)理問(wèn)題及措施 五 潛在并發(fā)癥 出血囑患者不挖鼻孔 剔牙 使用軟毛牙刷 不要用鋒利剃須刀 禁食辛辣 堅(jiān)硬的飲食 掌握注射技巧 避免皮下出血及血腫形成 指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè) 護(hù)理問(wèn)題及措施 六 皮膚完整性受損患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15分 落實(shí)皮膚護(hù)理 七 恐懼和焦慮消除病人的恐懼心理 告知配合治療的必要性及重要性 內(nèi)容摘要 病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向 防治結(jié)合 肺栓塞重在預(yù)防 預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理 1 4 機(jī)械預(yù)防 2 3 肺栓塞的預(yù)防 一般預(yù)防 藥物預(yù)防 健康指導(dǎo) 一般預(yù)防 正確的評(píng)估患者一般的護(hù)理措施環(huán)境 舒適的環(huán)境 有利于靜脈回流 保暖 室溫應(yīng)在25 室溫過(guò)低會(huì)造成血管痙攣 戒煙 告知吸煙與PE的關(guān)聯(lián) 引起重視 飲食 做好飲食管理 食富含纖維 低脂 易消化的食物 適量的多飲水 大于1500ML 天 一般預(yù)防 針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理 一 評(píng)估腿部有無(wú)血栓形成的指征1 認(rèn)識(shí)DVT的臨床表現(xiàn)2 評(píng)估肢體腫脹 掌握測(cè)量的方法 觀察有無(wú)陽(yáng)性體征 1 Homans征 將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí) 可引起小腿肌肉深部疼痛 為Homans征陽(yáng)性2 測(cè)量部位 髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm 一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1cm即有意義 一般預(yù)防 二 防止血液的高凝狀態(tài)進(jìn)行必要的生化檢查 D D聚體 出凝血時(shí)間 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液 一般預(yù)防 三 預(yù)防靜脈血栓形成1 增加活動(dòng) 減少血流淤滯 定時(shí)變化體位和做下肢的運(yùn)動(dòng) 如指導(dǎo)踝關(guān)節(jié) 腓腸肌 和股四頭肌的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 2 術(shù)后慎用止血藥 在病情允許的情況下盡早的下床 尤其是肢體手術(shù) 指導(dǎo)行走訓(xùn)練 踮腳運(yùn)動(dòng) 一般預(yù)防 四 避免血管損傷 提高靜脈穿刺技能 減少和避免下肢靜脈穿刺 持續(xù)滴注盡量少于48小時(shí) 經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時(shí) 最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈 并另開專用靜脈通道 一般預(yù)防 五 防止靜脈血栓脫落急性期絕對(duì)臥床休息 患肢制動(dòng)并抬高 高于心臟水平 禁止按摩患肢 禁止熱敷或冷敷 不要過(guò)度屈曲患肢 不可加壓肢體 保持大便通暢 特別需要注意的是首次站立或入廁時(shí)必須告知護(hù)士 高度警惕肺動(dòng)脈栓塞可能 如出現(xiàn)胸痛 胸悶 暈厥 血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)等 且無(wú)法用其他疾病解釋時(shí) 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 積極配合救治 機(jī)械預(yù)防 梯度壓力彈力襪 GCS 機(jī)械預(yù)防 靜脈足泵 VFP 間歇充氣壓縮泵 IPC 藥物預(yù)防 內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防 中國(guó)專家建議40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者和臥床 3d 同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一 呼吸衰竭 AECOPD 急性腦梗死 心力衰竭 NYHA 或 級(jí) 急性感染性疾病 重癥感染或感染中毒癥 ACS VTE病史 惡性腫瘤 炎性腸病 慢性腎臟疾病 下肢靜脈曲張 肥胖 體重指數(shù) 30kg m 及高齡 年齡 75歲 藥物預(yù)防 抗凝藥物 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成 是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法 常用藥物為普通肝素 低分子肝素 華法林 我科常用的有低分子肝素鈉皮下注射 根據(jù)體重給藥每日1 2次 需使用5 10天 低分子肝素的注射方法與常規(guī)皮下注射方法的區(qū)別 分類常規(guī)皮下注射法低分子肝素皮下注射法注射部位上臂三角肌附著處或大臍上下5CM 避開臍周腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè)輪換注射部位 間隔2CM進(jìn)針角度30 40度垂直進(jìn)針注射時(shí)間無(wú)特殊要求10 15秒針管排氣需排出針管內(nèi)氣體不需排出針管內(nèi)氣體注射方法不需捏起皮膚呈皺折需捏起皮膚呈皺折直到注射完成 捏起5 6CM 拔針后按壓可按壓片刻不可用力按壓 以皮膚下陷1CM為宜時(shí)間10 15分鐘 注意 1 該藥物副作用 注射部位疼痛 局部瘀斑和青紫 2 左右交替 有利藥物吸收不易引起瘀斑 3 禁止肌肉注射 可引起肌肉血腫 低分子肝素 華法林 目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥 監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 影響藥效的飲食其他注意事項(xiàng) 華法林的初始服用劑量為2 5mg 1片 連續(xù)服用3天后 第4天開始檢測(cè)INR 隨時(shí)調(diào)整用藥劑量 INR維持在2 0 3 0 能降低藥效的食品 富含維生素K的食物 如酸奶酪 豬肝 蛋黃 豆類 胡蘿卜 西紅柿 大豆油 魚肝油 海藻類 西蘭花 青椒 大蒜 生姜 花菜 綠葉蔬菜 菠菜 油菜 紫花苜蓿 生菜 包心菜 及梨 蘋果 桃 桔子 獼猴桃等 能增強(qiáng)藥效的食品 如大蒜 魚油 葡萄柚 芒果 木瓜 1 觀察有無(wú)出血征象 2 避免劇烈運(yùn)動(dòng) 維持血壓穩(wěn)定 3 如需進(jìn)行有創(chuàng)的檢查和治療時(shí) 應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生服藥情況 4 定期復(fù)查血凝指標(biāo) 門診隨訪 分級(jí)預(yù)防措施 低危患者 內(nèi)科 無(wú)活動(dòng)障礙 住院時(shí)間短外科 手術(shù)時(shí)間 30min 可以活動(dòng) 無(wú)其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施 無(wú)特殊預(yù)防治療 早期活動(dòng) 彈力襪預(yù)防 內(nèi)科 臥床 病重外科 大