（醫(yī)學課件）帕金森病2014年指南解讀

解讀中國帕金森病治療指南 第三版 1 目錄 指南制定的背景 第三版PD治療指南解讀 新版指南較既往指南的更新 3 1 2 2 我國帕金森病形勢嚴峻 我國65歲以上人群總體患病率為1700 10萬 并隨年齡增長而升高 給家庭和社會都帶來了沉重的負擔據(jù)估計 大于55歲的老年人中有170萬PD患者 ZhangZX etal Lancet 2005Feb12 18 365 9459 595 7 3 Braak分期 H Y分期 HawkesCH etal ParkinsonismandRelatedDisorder 2010 16 79 84 臨床發(fā)病 癥狀 嗅覺減退便秘 睡眠障礙抑郁立體視覺障礙 I單側(cè)震顫肌強直運動不能 II雙側(cè)肢體疾病 III平衡障礙 IV跌倒部分依賴性認知功能下降 V活動受限完全依賴癡呆 5 20年前驅(qū)癥狀 15 30年發(fā)病階段 0 10y 20y 10y 20y 1 2 3 4 5 6 病理 腸道神經(jīng)叢嗅球舌咽迷走運動神經(jīng)背核受累 藍斑中縫核尾端大細胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)延髓受累 腦黑質(zhì)扁桃體 CN 橋腦被蓋受累 顳葉皮層神經(jīng)原纖維CA 2叢丘腦髓板內(nèi)核 前額皮質(zhì)第三感覺聯(lián)合區(qū) 初級 第二運動和感覺區(qū) 帕金森病病理發(fā)展與臨床進展 4 疾病分期 一級預防 二級預防 帕金森病臨床分期診斷 5 MDS制定的帕金森病新定義 一種臨床上以運動障礙為主要表現(xiàn) 左旋多巴治療有效 其它臨床表現(xiàn)典型 同時缺乏提示存在其它疾病表現(xiàn)的帕金森病綜合征 病理改變以黑質(zhì)致密部突觸核蛋白沉積和多巴胺神經(jīng)元丟失為特征 但也有臨床表現(xiàn)為帕金森的病人無多巴胺神經(jīng)元丟失 SWEDD 典型病理改變可以 偶發(fā)性 出現(xiàn) 15 機會 是臨床路易小體疾病的5倍 但缺乏運動癥狀或存在非運動癥狀 如RBD或自主神經(jīng)障礙 臨床前期 無癥狀 指存在突觸核蛋白 并沒有非特異癥狀 前驅(qū)期 存在突觸核蛋白病理變化 并有非運動癥狀 6 臨床診斷對經(jīng)驗的依賴性 目前PD診斷仍然依靠大夫的經(jīng)驗 專家的意見是金標準絕對準確不可能 75 95 PD相關(guān)疾病譜的異質(zhì)性不同的病理基礎(chǔ) 經(jīng)典與疊加 不同的疾病進程 如SWEED 因此 設(shè)立規(guī)范統(tǒng)一的臨床診斷標準的目的是讓經(jīng)驗少的大夫能盡可能按照 標準 而提高其準確率和診斷的可重復率 從而提高臨床研究中入選病人的一致率 7 診斷的確定性 臨床診斷無法達到100 的準確性在實際工作中必須平衡敏感性和特異性 假陽性與假陰性 誤診與漏診 ClinicallyEstablishedPD 特異性達到90 以上ClinicallyProbablePD 特異性和敏感性都達到80 以上通過增加輔助標準調(diào)節(jié)敏感性 支持標準 和特異性 排除標準 通過權(quán)重指標進一步調(diào)節(jié)所需特異性 絕對排除指標 absoluteexclusioncriteria 和警示指標 redflag 時間 病程因素需要考慮輔助檢查的作用 8 MDS帕金森病診斷標準 帕金森綜合征 必須有運動遲緩和靜止性震顫或肌張力增高兩者之一 Bradykinesia slownessofmovementANDdecrementinamplitudeorspeed orprogressivehesitations halts asmovementsarecontinued Evaluatedusingfingertapping MDS UPDRS3 4 handmovements pronation supinationmovements toetapping andfoottapping LimbbradykinesiamustbedocumentedtoestablishadiagnosisofPD Resttremor 4 6Hzinthefullyrestinglimb whichissuppressedduringmovementinitiation Kineticandposturaltremorsalone MDS UPDRS3 15and3 16 donotqualifyforparkinsonismcriteria 9 MDS帕金森病診斷標準 臨床確診PD ClinicallyEstablishedPD 缺乏絕對的排除標準absenceofabsoluteexclusioncriteria至少存在兩個支持標準atleasttwosupportivecriteria and無警示指標noredflags臨床可能PD ClinicallyProbablePD 缺乏絕對的排除標準 absenceofabsoluteexclusioncriteria 警示指標與支持標準相對沖 presenceofredflagscounterbalancedbysupportivecriteria 如 有一個警示指標 至少存在一個支持指標有兩個警示指標 至少存在兩個支持指標不存在多于兩個警示指標 10 支持標準 明確有益的左旋多巴治療效果 初期治療時 病人基本恢復或接近正常 或顯著改善 見下定義 隨劑量增加或減少均出現(xiàn)明顯改善或加重 輕度改善不算 UPDRSIII評分改善 30 或病人及照料者獲得可靠有顯著改善的記錄 有明確或顯著的癥狀波動 應該是可預測的劑未現(xiàn)象明確存在左旋多巴誘導的異動癥明確的肢體靜止性震顫存在至少一個特異性大于80 的陽性鑒別診斷指標 目前滿足本準則的指標包括 嗅覺障礙心臟交感神經(jīng)喪失 11 如何定義對左旋多巴治療有明顯反應 UPDRS第三部分評分客觀改善 30 初始治療時運動癥狀改善明顯 或整體印象評分為 明顯改善 非常明顯改善 增加藥物劑量時出現(xiàn)顯著臨床運動癥狀改善藥物劑量減少時出現(xiàn)臨床運動癥狀顯著惡化包含明顯劑未現(xiàn)象的 開 關(guān) 運動波動 12 絕對排除標準 明確的小腦癥狀 包括小腦性步態(tài) 肢體共濟失調(diào)和動眼障礙 持續(xù)性眼球震顫 眼球顫動 過度眼球跳動 核上性下視共視障礙或顫動發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)額顳癡呆或原發(fā)性進行性失語 不包括其它癡呆 病程三年后仍僅局限于雙下肢PD癥狀多巴胺受體拮抗劑導致劑量和時間依賴的帕金森綜合癥中重度PD病人對高劑量左旋多巴治療仍無療效明顯皮層感覺障礙 如 肢體失用 進行性失用 分子影像檢查顯示紋狀體多巴胺神經(jīng)元突觸前未稍數(shù)量正常有證據(jù)顯示PD表現(xiàn)是由其他病因所致 或運動障礙病專家經(jīng)過評估認為可能有其它疾病引起的PDS 13 警示指標 病情進展迅速 發(fā)病5年內(nèi)經(jīng)常依賴輪椅 發(fā)病5年內(nèi)病情無進展發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)明顯球麻痹 如 構(gòu)音障礙 吞咽障礙 發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸障礙 如吸氣喘鳴發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴重植物神經(jīng)障礙 并排除其它原因 如 體位性低血壓 站立3分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓減低 30mmHg 舒張壓減低 15mmHg明顯尿潴留或尿失禁 排除其它原因 女性尿失禁 前列腺肥大 發(fā)病3年內(nèi)頻繁出現(xiàn)跌倒 1年 不包括暈厥 癲癇 發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不對稱性手 腳攣縮發(fā)病5年后仍缺乏常見非運動癥狀 如 睡眠障礙 白天過度睡眠 RBD 植物神經(jīng)癥狀 體位性低血壓 精神癥狀 存在明顯錐體系損害癥狀雙側(cè)對稱性發(fā)病或檢查時雙側(cè)運動癥狀對稱 14 帕金森病全程管理的內(nèi)容 如何發(fā)現(xiàn)帕金森病高危人群 如何預測帕金森高危個體向疾病轉(zhuǎn)化 如何鑒別診斷不同病因?qū)е碌倪\動障礙 如何制定早期病人個體化治療 如何預測 延緩和治療藥物并發(fā)癥 如何減少和控制非運動癥狀 如何提高中晚期患者生存質(zhì)量 15 MotorDynamicNetwork RepetitiveTranscranialMagneticStimulationonMotorSymptomsinPD JAMANeurol2015 72 432 16 關(guān)注長期管理 臨床前期 前驅(qū)期 診斷和治療 蜜月期 運動并發(fā)癥 3to10y 藥物失效 8to15y 活動受限認知障礙 早期 中期 晚期 非運動癥狀 運動減少 運動癥狀 非運動癥狀 運動并發(fā)癥 非運動并發(fā)癥 1 BraakH etal JNeuralTransm 2003 110 517 5362 陳彪 等 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志 2011 11 1 1 3 未發(fā)生運動并發(fā)癥患者 早期未雨綢繆 延遲 減少其發(fā)生 已發(fā)生運動并發(fā)癥患者 亡羊補牢 17 國際指南對PD治療的認識日益深化 AAN指南 延緩病情進展改善癥狀減少運動并發(fā)癥 EFNS指南 控制癥狀預防運動并發(fā)癥 SIGN指南 EFNS指南 EFNS MDS指南 控制癥狀提高生活質(zhì)量 延緩疾病進展控制癥狀預防運動并發(fā)癥 延緩疾病進展改善運動不能和非運動癥狀預防運動并發(fā)癥 2013 2011 2010 2006 2002 治療目標 1 InzelbergR etal Neurology 2002Oct22 59 8 1292 authorreply1292 2 TheNationalCollaboratingCentreforChronicConditions Parkinson sdisease nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare 2006 1 242 3 ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork DiagnosisandpharmacologicalmanagementofParkinson sdisease Anationalclinicalguideline 2010 1 68 4 OertelW H etal EuropeanHandbookofNeurologicalManagement 2ndEdition 2011 237 2675 FerreiraJJ etal EurJNeurol 2013 20 1 5 15 18 新版指南適應發(fā)展的需要 將更好地指導臨床 新版指南的制定 更好地適應PD治療的發(fā)展 指導臨床實踐 2006 2009 2014 第一版 第二版 第三版 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 19 目錄 指南制定的背景 第三版PD治療指南解讀 新版指南較既往指南的更新 3 1 2 20 帕金森病的治療原則 應該對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合的治療藥物治療為首選 且是整個治療過程中的主要治療手段 手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補充治療不僅要立足當前 并且需要長期管理 以達到長期獲益 治療原則 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 21 帕金森病治療的用藥原則 以達到有效改善癥狀 提高工作能力和生活質(zhì)量為目標提倡早期診斷 早期治療應強調(diào)個體化特點 不同患者需要綜合考慮患者的疾病特點和嚴重程度 有無認知障礙 發(fā)病年齡 就業(yè)狀況 有無共病 藥物可能的副作用 患者的意愿 經(jīng)濟承受能力等因素盡可能避免 推遲或減少藥物的副作用和運動并發(fā)癥不能突然停藥 以免發(fā)生撤藥惡性綜合征 治療原則 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 22 帕金森病的治療 需考慮多方面因素 何時開始治療 用藥時需考慮哪些因素 何種用藥方式更優(yōu) 23 指南將帕金森病的病程分為早期和中晚期 Hoehn Yahr分級1 2 5級 Hoehn Yahr分級3 5級 根據(jù)臨床癥狀嚴重程度的不同 將帕金森病的病程分為早期和中晚期 早期 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 中晚期 24 早發(fā)型且不伴有智能減退的患者首選藥物原則 非麥角類DR激動劑MAO B抑制劑復方左旋多巴 COMT抑制劑 經(jīng)濟原因 遵照美國 歐洲治療指南 經(jīng)濟原因 因特殊工作之需 或出現(xiàn)認知功能減退 金剛烷胺 復方左旋多巴或 COMT抑制劑小劑量非麥角類DR激動劑 MAO B抑制劑 COMT抑制劑 小劑量復方左旋多巴 首選方案 首選方案 首選方案 對于早發(fā)型且不伴有智能減退的早期患者 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 25 晚發(fā)型或有伴智能減退的患者首選藥物原則 盡量不應用抗膽堿能藥物尤其針對老年男性患者 因其具有較多的副作用 隨著癥狀的加重 療效減退時可添加DR激動劑 MAO B抑制劑或COMT抑制劑治療 一般首選復方左旋多巴 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 對于晚發(fā)型或有伴智能減退的患者 26 需警惕高劑量左旋多巴與運動并發(fā)癥相關(guān) 復方左旋多巴 芐絲肼 左旋多巴 卡比多巴 左旋多巴研究表明 高劑量左旋多巴是運動并發(fā)癥的危險因素 運動并發(fā)癥相關(guān)危險因素 1 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 4332 WarrenOlanowC etal MovDisord 2013Jul 28 8 1064 71 27 運動并發(fā)癥風險隨左旋多巴劑量呈依賴性增加 WarrenOlanowC etal MovDisord 2013Jul 28 8 1064 71 400mg d 400mg d 401 600mg d 600mg d 31 3 57 1 65 7 81 8 運動并發(fā)癥發(fā)生率 無運動并發(fā)癥的患者比例 左旋多巴劑量 28 指南依然推薦多巴胺受體激動劑作為早期PD患者治療的一線選擇 目前國內(nèi)上市多年的非麥角類DR激動劑 吡貝地爾緩釋片 普拉克索 這類長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生 脈沖 樣刺激 從而預防或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 29 陳生弟 帕金森病臨床診治手冊 人民衛(wèi)生出版社 2008 108孫忠實 中國醫(yī)院用藥評價與分析 2007 7 3 166 167 中國處方藥 2003 4 80 泰舒達 在中國擁有18年臨床經(jīng)驗 30 1 KvernmmoT etal ClinTher 2006 28 8 1065 78 2 MillanMJ PharmacolTher 2010 128 2 229 73 3 Lebrun frenayC etal CurrMedResOpin 2002 184 4 209 14 吡貝地爾 唯一具有 2受體拮抗作用的選擇性D2 D3受體激動劑 31 ATG 拮抗劑 激動劑 吡貝地爾全面控制各項運動癥狀 32 治療7個月時患者UPDRS 運動評分改善 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0005 P 0 0001 RascolO etal MovDisord 2006 21 12 2110 2115 4 9 0 4 1 0 3 0 7 1 4 2 4 2 6 靜止性震顫 肌強直 運動遲緩 總體評分 為期2年的多中心 隨機 雙盲 安慰劑平行對照臨床研究吡貝地爾劑量 150 300mg d UPDRS 統(tǒng)一帕金森病評分量表 評分降低表明癥狀好轉(zhuǎn) 吡貝地爾多角度改善非運動癥狀 33 1 ThoboisS etal Brain 2013 136 Pt5 1568 77 2 NagarajaD etal AmJPsychiatry 2001 158 9 1517 9 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 Lebrun FrenayC CurrMedResOpin 2002 18 4 209 214 唐躍年 中國藥學雜志 2001 36 4 282 283 SagarKA etal Analyst 2000 125 3 439 445 目前常用抗帕金森病藥物的半衰期比較 持續(xù)的多巴胺能刺激是減少運動并發(fā)癥的關(guān)鍵1長半衰期多巴胺受體激動劑能避免對紋狀體突觸后膜多巴胺受體產(chǎn)生 脈沖 樣剌激 從而預防或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生1 2 吡貝地爾提供持續(xù)的多巴胺能刺激 有效預防或減少運動并發(fā)癥 34 恩他卡朋3 左旋多巴 卡比多巴4 普拉克索2 吡貝地爾2 21h 8 12h 1 4 1 5h 1 5 3 5h 吡貝地爾顯著推遲左旋多巴使用 有效延遲運動并發(fā)癥 35 為期2年的多中心 隨機 雙盲 安慰劑平行對照臨床研究吡貝地爾劑量 150 300mg d RascolO etal MovDisord 2006 21 12 2110 2115 80 不需要補充左旋多巴的患者比例 治療7個月 P 0 0001 超過80 的患者 至少6個月以上不需要使用左旋多巴 吡貝地爾睡眠發(fā)作風險低 更安全 36 1 Lebrun FrenayC etal CurrMedResOpin 2002 18 4 209 14 2 AntoniniA etal CNSDrugs 2010 24 10 829 41 換用吡貝地爾 日間嗜睡顯著減輕 37 基線 11周后 基線 11周后 愛潑沃斯嗜睡量表 ESS 評分 4 換用吡貝地爾組 維持原藥組 研究將既往使用普拉克索 羅匹尼羅治療存在日間過度嗜睡的患者分為兩組 1組轉(zhuǎn)換為吡貝地爾 n 80 另一組維持原藥治療 n 80 結(jié)果表明換藥后 日間嗜睡改善 嗜睡評分較原藥組降低更多 4VS 2 P 0 01 P 0 01 EggertK etal ClinNeuropharmacol 2014Jul Aug 37 4 116 22 愛潑沃斯嗜睡量表 ESS 用于評定白天過度嗜睡睡狀態(tài) 吡貝地爾性價比卓越 更契合長期用藥需求 38 吡貝地爾緩釋片 普拉克索 日均治療費用 3 15 44 131 MAO B抑制劑應用的注意事項 在早晨 中午服用 勿在傍晚或晚上應用 以免引起失眠 司來吉蘭 胃潰瘍者慎用 禁與 羥色胺再攝取抑制劑 SSRI 合用 雷沙吉蘭 雷沙吉蘭 1 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 2 FerreiraJJ etal EurJNeurol 2013Jan 20 1 5 15 2013年EFNS MDS ES指南 司來吉蘭預防運動并發(fā)癥無效 沒有證據(jù)支持雷沙吉蘭可預防運動并發(fā)癥 39 COMT抑制劑的療效目前尚存爭議 可以改善患者癥狀 而且有可能預防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生但STRIDE PD研究表明恩他卡朋雙多巴早期應用并不能推遲運動并發(fā)癥且增加異動癥發(fā)生 未出現(xiàn)運動并發(fā)癥的患者比例 左旋多巴 卡比多巴 恩他卡朋 LCE n 373 左旋多巴 卡比多巴 LC n 372 P 0 038 HR 1 29 29 StocchiF etal ANNNEUROL 2010 68 18 27 40 其他抗帕金森病藥物 主要適用于伴有震顫的患者 而對無震顫的患者不推薦應用對 60歲的患者 要告知長期應用本類藥物可能會導致其認知功能下降 所以要定期復查認知功能 一旦發(fā)現(xiàn)患者的認知功能下降則應立即停用對 60歲的患者最好不應用抗膽堿能藥 抗膽堿能藥物 對少動 強直 震顫均有改善作用 并且對改善異動癥有幫助 C級證據(jù) 腎功能不全 癲癇 嚴重胃潰瘍 肝病患者慎用 哺乳期婦女禁用 雷沙吉蘭 金剛烷胺 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 41 早期帕金森病的治療策略 首選 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 42 中晚期帕金森病患者的治療 一方面要繼續(xù)力求改善患者的運動癥狀另一方面要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀 臨床表現(xiàn)極其復雜 疾病進展 藥物副作用或運動并發(fā)癥 中晚期PD 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 43 運動并發(fā)癥的治療以調(diào)整左旋多巴用法和加用其他藥物為主 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 加用DR激動劑 44 帕金森病的非運動癥狀 精神障礙 自主神經(jīng)功能障礙 睡眠障礙 感覺障礙 包括抑郁和 或 焦慮 幻覺 認知障礙或癡呆等 包括便秘 泌尿障礙和位置性低血壓等 包括失眠 快速眼動期睡眠行為異常 白天過度嗜睡 包括嗅覺減退 疼痛或麻木 不寧腿綜合征 對于抑郁和 或 焦慮的治療 可應用選擇性SSRI 也可應用DR激動劑 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 45 姿勢平衡障礙的治療 目前缺乏有效的治療措施主動調(diào)整身體重心 踏步走 大步走 聽口令 聽音樂或拍拍子行走或跨越物體 真實的或假想的 等可能有益必要時使用助行器甚至輪椅 做好防護 姿勢平衡障礙的治療 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 46 PD治療中不容忽視的重要措施 手術(shù)治療 康復與運動療法 心理疏導 照料護理 F1 F2 F4 F3 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 47 手術(shù)需嚴格掌握適應證和禁忌癥 手術(shù)可以明顯改善運動癥狀 但不能根治疾病 術(shù)后仍需應用藥物治療 但可相應減少劑量 禁忌癥 手術(shù)靶點 手術(shù)方法 非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者 包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS 包括蒼白球內(nèi)側(cè)部 GPi 丘腦腹中間核 VIM 和丘腦底核 STN 術(shù)前對左旋多巴敏感可作為STNDBS治療估計預后的指標 級證據(jù) 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 48 目錄 指南制定的背景 第三版PD治療指南解讀 新版指南較既往指南的更新 3 1 2 49 更新1 早期PD治療時機 盡早啟動 2009年指南 2014年指南 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 50 早期帕金森病患者病情進展迅速 該前瞻性研究納入145例臨床患者和124例社區(qū)患者 對患者帕金森病的進展情況進行了跟蹤 最長隨訪時間4年 早期 Hoehn Yahr1 2 5期 中晚期 Hoehn Yahr3 5期 帕金森病統(tǒng)一評分量表 UPDRS 運動評分每年下降 5 1 帕金森病統(tǒng)一評分量表運動評分每年下降 病情進展快速 0 35 早期 中晚期 SchragA etal MovDisor