老年終末期腎衰腎替代治療策略.ppt

河北大學(xué)附屬醫(yī)院張海松 老年ESRD患者腎替代治療策略 根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn) 65歲以上為老年人 老年人的定義 隨著社會(huì)不斷發(fā)展和進(jìn)步 人口老齡化現(xiàn)象日益明顯 老年腎病也呈逐年上升的趨勢(shì) 2010 2012 2014 2016 2 老年人進(jìn)入終末期腎衰逐年增多 其治療也來(lái)越受到廣泛重視 老年腎病現(xiàn)狀 腎臟形態(tài)變化 腎臟體積縮小 腎單位數(shù)量減少腎小球硬化 血管改變間質(zhì)纖維化 腎臟功能改變 腎臟血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)率下降濃縮稀釋功能降低 老年腎臟特點(diǎn) 糖尿病腎病高血壓腎病梗阻性腎病腎小球腎炎多囊腎 老年ESRD病因 老年ESRD的腎替代治療 血液透析 腹膜透析 老年血液透析患者特點(diǎn) 個(gè)體差異大 開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 合并癥和并發(fā)癥多 生存率低 血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇抗凝方法選擇透析過(guò)程中低血壓的預(yù)防及處理 老年血液透析策略 血液透析時(shí)機(jī) 不能以尿素氮肌酐水平高低作為透析指征 老年患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不足 老年患者肌肉體積較小 老年患者活動(dòng)量少 血液透析時(shí)機(jī) 依據(jù)C G公式 MDRD或MDRD簡(jiǎn)化公式計(jì)算Ccr或GFR 核素測(cè)定GFR選擇開(kāi)始血液透析時(shí)機(jī) 血液透析時(shí)機(jī) 尿毒癥癥狀 頑固性惡心嘔吐 貧血 高血壓等 急性左心衰 肺水腫 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 水鈉潴留 反復(fù)發(fā)生高鉀血癥 代謝性酸中毒 宜盡早血液透析治療 血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇抗凝方法選擇透析過(guò)程中低血壓的預(yù)防及處理 老年血液透析策略 血透通路的選擇 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍為首選建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路相對(duì)困難年齡大合并癥多外周血管病變頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管 人造血管植入 血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇抗凝方法選擇透析過(guò)程中低血壓的預(yù)防及處理 老年血液透析策略 抗凝方法的選擇 肝素用量個(gè)體化 有出血傾向者 應(yīng)減少肝素劑量 或行無(wú)肝素透析建議選用低分子肝素合并心腦血管疾病存在高脂血癥潛在的消化道出血骨質(zhì)疏松 血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇抗凝方法選擇透析過(guò)程中低血壓的預(yù)防及處理 老年血液透析策略 透析過(guò)程中低血壓 發(fā)生率20 30 好發(fā)于合并糖尿病和心血管疾病患者 透析過(guò)程中低血壓 發(fā)生原因血漿再充盈率低 透析過(guò)程中 血容量維持有賴(lài)于組織間隙水分到血管內(nèi)的再充盈率 老年人血漿再充盈率低干體重設(shè)置不當(dāng) 過(guò)多超濾脫水超濾量過(guò)大 透析間期病人體重增長(zhǎng)過(guò)多 透析時(shí)間短 單位時(shí)間液體清除率 液體再充盈不能適應(yīng)低蛋白水平透析前高尿素氮 透析后晶體滲透壓 透析過(guò)程中低血壓 老年人外周血管阻力改變敏感醋酸鹽透析液擴(kuò)張血管透析液溫度改變 較高溫度 使血管擴(kuò)張 透析中進(jìn)食 內(nèi)臟血管收縮減少 外周阻力 老年人自主神經(jīng)病變 不易維持血壓 心臟病變 左室肥厚 收縮 舒張功能不全 不能通過(guò)心肌收縮力來(lái)維持心博量 透析過(guò)程中低血壓 血管活性物質(zhì)變化NO水平 對(duì)NO合成抑制下降有關(guān)胰島素水平 不能證實(shí)有血管擴(kuò)張作用 可能與NO相互作用導(dǎo)致血管擴(kuò)張精氨酸加壓素 透析過(guò)程中低血壓 處理客觀方法確定干體重超濾要適當(dāng) 一般血容量下降不超過(guò)10 15 避免使用低鈉透析液避免使用醋酸鹽透析液透析中發(fā)生進(jìn)食有關(guān)低血壓者不要進(jìn)食低溫透析 可減少低血壓發(fā)生血液濾過(guò) 適應(yīng)心血管不穩(wěn)定者屢發(fā)低血壓可給于NO抑制劑 Methyleneblue 老年腹膜透析治療的優(yōu)點(diǎn) 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 1 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定2 代謝狀態(tài)穩(wěn)定 3 血壓相對(duì)容易控制 4 無(wú)需血管通路 5 不依賴(lài)于醫(yī)院 腹膜透析更適于存在心血管功能障礙 糖尿病和血管通路不佳的老年病人 腹透在老年病人中的限制 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 抑郁 智力障礙 視力下降 精神軀體活動(dòng)能力減退 這些因素對(duì)病人自我完成腹膜透析操作具有明顯影響作用 老年腹透病人的合并癥 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 透析合并癥同普通人群 但老年人更容易出現(xiàn)以下情況 腹膜炎及隧道感染 抵抗力下降 低血壓 液體進(jìn)出不平衡 出量 入量 所致 便秘 腹透液影響腸蠕動(dòng)所致 營(yíng)養(yǎng)不良 老年人本身進(jìn)食少 合并消化系統(tǒng)疾病 腹透丟失蛋白 疝 老年人腹壁肌肉較薄 其張力下降 老年腹膜透析策略 1 評(píng)估病情后 盡早開(kāi)始腹膜透析 2 充分認(rèn)識(shí)心理因素的重要性 家庭成員要多加關(guān)心 3 腹透管置入前應(yīng)準(zhǔn)備充分 如糾正貧血 心衰 控制感染 4 脫水是否理想是關(guān)鍵因素 5 注意糾正老年腹透患者低鉀血癥 6 充分重視腹膜炎的發(fā)生 7 改善老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況 老年腹透病人的腹膜炎 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 長(zhǎng)期臥床的老年人腹膜炎發(fā)生率較高 可能與操作污染或腸道功能紊亂有關(guān) 老年腹透病人的腹膜炎 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 3 表皮葡萄球菌發(fā)生率較高 4 老年人手靈活度較低 在交換操作中的污染機(jī)會(huì)增加有關(guān) 5 老年人胃腸疾病的發(fā)病率增高 1 老年病人導(dǎo)致腹膜炎的致病微生物的分布情況與非老年人相近 2 培養(yǎng)陰性腹膜炎的發(fā)生率較低 老年腹透病人的出口感染 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 可能與老年人活動(dòng)量減少有關(guān) 老年腹透病人的腹膜炎的處理 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 3 主張發(fā)現(xiàn)腹膜炎疑似征象24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初始治療 4 老年人對(duì)腹腔感染耐受力差 治療時(shí)間長(zhǎng) 易復(fù)發(fā) 對(duì)重癥或反復(fù)發(fā)作治療無(wú)效者 主張盡早拔管 5 老年人腹膜炎時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化快 幾乎都有嚴(yán)重低鉀血癥 1 老年腹透患者常見(jiàn)的死亡原因 應(yīng)充分重視 積極尋找原因 2 發(fā)生腹膜炎時(shí)癥狀不突出 不典型 脫水差 食欲差 老年腹透病人的脫水 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 讓水分從尿液排除 優(yōu)先原則 老年腹透病人的低鉀血癥 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 3 嚴(yán)重低血鉀會(huì)出現(xiàn)致命心律失常 患者食欲差時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)及糾正低鉀血癥 血鉀正常扔要注意隨訪 注意補(bǔ)足細(xì)胞內(nèi)鉀 1 腹膜炎時(shí)容易產(chǎn)生低鉀血癥 注意檢測(cè) 2 腹瀉時(shí)檢測(cè)血鉀 老年腹透病人營(yíng)養(yǎng)不良 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 3 主張發(fā)現(xiàn)腹膜炎疑似征象24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初始治療 4 老年人對(duì)腹腔感染耐受力差 治療時(shí)間長(zhǎng) 易復(fù)發(fā) 對(duì)重癥或反復(fù)發(fā)作治療無(wú)效者 主張盡早拔管 5 老年人腹膜炎時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化快 幾乎都有嚴(yán)重低鉀血癥 1 老年腹透患者常見(jiàn)的死亡原因 應(yīng)充分重視 積極尋找原因 2 發(fā)生腹膜炎時(shí)癥狀不突出 不典型 脫水差 食欲差 老年腹透病人的營(yíng)養(yǎng)不良 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 食欲減退是最常見(jiàn)原因 要注意尋找食欲差的腎外原因 腹膜炎及潛在慢性感染 活動(dòng)量少 脫水不充分 心衰 心理因素如抑郁等 生理功能減退所致胃腸道功能紊亂 腫瘤等 改善老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的方法 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 糾正稅水 關(guān)心患者心理因素 及時(shí)回歸家庭及社會(huì) 脫水不充分 心衰 如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良 可間隔住院靜脈營(yíng)養(yǎng) 糾正貧血 老年腹透病人疝的處理 代謝開(kāi)始透析時(shí)機(jī)晚 腹透病人發(fā)生疝時(shí) 一般需手術(shù)治療疝修補(bǔ)術(shù)后 盡可