壓瘡護理PPT課件

2020 4 24 1 壓瘡 PressureSore 定義 是機體某一部位因長期過度受壓 由壓力 剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍 在長期臥床 全身營養(yǎng)不良 老年人中較常見 特別是癱瘓患者 2020 4 24 2 壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 4 年齡 老年人 70歲的老年病人5 體重 肥胖者 消瘦者 營養(yǎng)不佳者6 體溫 發(fā)熱病人7 精神心理因素 神經(jīng)壓抑 情緒打擊可引起淋巴管阻塞 導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷 2020 4 24 3 壓瘡 外源性因素 目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕 2020 4 24 4 分期 期 期 期 期可疑深部組織損傷不可分期 2020 4 24 5 期在骨隆突處 皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑 但皮膚完整 期表皮和真皮缺失 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷 完整的或開放 破裂的充血性水皰 或者表淺的潰瘍 臨床表現(xiàn) 2020 4 24 6 期全層傷口 失去全層皮膚組織 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可見皮下組織 可有潛行和竇道 期全層傷口 失去全層皮膚組織 伴骨 肌腱或肌肉外露 局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂 通常有潛行和竇道 臨床表現(xiàn) 2020 4 24 7 可疑深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害 局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變 如紫色或褐紅色不可分期全層傷口 失去全層皮膚組織 潰瘍的底部被腐痂 包括黃色 黃褐色 灰色 綠色和褐色 和 或痂皮 黃褐色 褐色或黑色 覆蓋 臨床表現(xiàn) 2020 4 24 8 病案資料 姓名 周明輝性別 男年齡 53歲婚姻狀況 已婚文化程度 中學過敏史 無主訴 右臀部軟組織潰爛滲出10 天 2020 4 24 9 病案資料 現(xiàn)病史 患者5 小時前外出勞作后突發(fā)胸部大汗淋漓 全身無力站立不穩(wěn) 伴惡心無嘔吐 既往史 高血壓病史 糖尿病病史 現(xiàn)病史 患者于10天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅 逐漸破潰 滲出 予傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn) 院外自行護理 傷口無好轉(zhuǎn) 創(chuàng)面逐漸擴大滲出增加 患者癥狀反復且加重 右臀部部創(chuàng)面擴大 遂即到我院就診 患者創(chuàng)面位于右臀部 創(chuàng)面大小為5 6cm2 深約4cm 創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織 滲出較多 為膿性分泌物 創(chuàng)周紅腫 局部皮溫較高 基底系老化的肉芽組織 深達骨膜 患者自帶尿管入院 保留導尿已經(jīng)2月 于2013 9 24日更換尿管 患外傷手術(shù)室 2020 4 24 10 外傷手術(shù)史 2 年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱既往病史 2 年外傷致胸11 12骨折鋼板內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁病史 5 月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 病案資料 2020 4 24 11 病案資料 查體 T37 2 P86次 分R20次 分BP134 88mmHg面容正常 生命體征平穩(wěn) 頭顱五官無畸形 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 光反射靈敏 唇無發(fā)紺 氣管居中 心肺聽診無異常 創(chuàng)面位于右臀部 創(chuàng)面大小為5 6cm2 深約4cm 創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織 滲出較多 為膿性分泌物 創(chuàng)周紅腫 局部皮溫較高 基底系老化的肉芽組織 深達骨膜 患者自帶尿管入院 保留導尿已2 月 隨機血糖 6 8mmol L 2020 4 24 12 1 完善血尿常規(guī) 生化全套 輸血前檢查 凝血功能等檢查2 創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng) 輔助檢查 2020 4 24 13 目前診斷 1 右臀部壓瘡 2 截癱 3 尿路感染 抗炎 對癥治療 2020 4 24 14 抗炎 對癥治療哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 加強抗炎丹參川芎嗪注射液 改善微循環(huán)小牛血清去蛋白注射液 營養(yǎng)微循環(huán)地佐辛 科洛曲片 緩解 解除疼痛患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 治療 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 2020 4 24 15 護理程序 護理診斷 護理目標 護理措施 效果評價 2020 4 24 16 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 一 感染 與壓瘡發(fā)生有關(guān) 炎癥得到控制 不發(fā)生新的感染 遵醫(yī)囑用抗炎藥 加強傷口換藥處理 嚴格無菌操作 保持床單元的整潔 勤更換 炎癥被控制 2020 4 24 17 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 二 皮膚完整性受損 與長期受壓 大小便失禁有關(guān)關(guān) 壓瘡痊愈 沒有新的壓瘡發(fā)生 要求做到六勤 定時翻身 使用氣墊床 減壓墊 減輕受壓部位的壓力 避免潮濕 摩擦及排泄物的刺激 注意皮膚清潔衛(wèi)生 保持皮膚干燥 保護骨突部位 進局部血液循環(huán) 合理的飲食 保證蛋白質(zhì) 維生素的合理供給增 進營養(yǎng)的攝入 積極治療 健康教育 壓瘡愈合良好 無滲出 2020 4 24 18 六勤 勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換 2020 4 24 19 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 三 疼痛 與脊髓損傷有關(guān) 緩解病員的疼痛 心理輔導 遵醫(yī)囑用止痛藥 與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育 疼痛緩解 2020 4 24 20 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 四 自理能力缺陷 與截癱有關(guān) 病人生活需求得到滿足 不發(fā)生墜床 跌倒等安全事件 家屬陪伴 加強巡視 協(xié)助日常生活 常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方 講解防墜床跌倒知識 床欄保護 病人基本需求得到滿足 無不良事件發(fā)生 2020 4 24 21 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 五 知識缺乏 缺乏壓瘡防治相關(guān)知識 了解壓瘡預防措施 治療方案 配合手術(shù) 加強壓瘡的健康宣教 促進病人及家屬樹立壓瘡康復的信心 向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因 治療及護理措施 并說明壓瘡是可以治療和預防的 鼓勵他們與醫(yī)護人員積極配合 樹立康復的信心 了解相關(guān)知識 配合治療 掌握壓瘡預防措施 2020 4 24 22 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 六 潛在并發(fā)癥 肺炎 尿路感染 靜脈血栓 術(shù)后出血 不發(fā)生感染 血栓 要求做到六勤 翻身拍背指導排痰 會陰護理 指導 鼓勵患者活動 促進血液循環(huán) 多飲水 沖洗尿道 無并發(fā)癥發(fā)生 2020 4 24 23 護理措施 護理診斷 護理目標 效果評價 七 排便異常大小便失禁 與脊髓受損有關(guān) 留置尿管 對病人進行控制排便訓練 每隔2 3小時 讓病人放一次尿 讓病人訓練自己排便習慣 可以臀部墊尿布 及時清除糞便 保持病床清潔干燥 注意臀部清洗 保持皮膚清潔干燥 居室要保持良好通風 保持空氣新鮮 保持皮膚清潔 衣褥與尿墊勤洗勤換 盡可能地令病人感到舒適 會陰處皮膚清潔干燥 保持會陰部皮膚清潔 2020 4 24 24 用藥指導 飲食指導 心理指導 壓瘡的預防 健康教育 2020 4 24 25 健康教育 用藥指導1 遵醫(yī)囑合理服用止疼藥 2 告知藥物用法 作用和不良反應(yīng) 健康教育 健康教育 健康教育 健康教育 2020 4 24 26 健康教育 心理指導積極樂觀的心態(tài) 家屬及社會支持 飲食指導合理的飲食 保證蛋白質(zhì) 維生素的供給 高蛋白 高熱量 高維生素礦物質(zhì)飲食 2020 4 24 27 健康教育 壓瘡的預防1 評估 壓瘡風險評估 Braden 確定危險因素2 皮膚護理每天檢查皮膚請況 保持清潔干