醫(yī)院醫(yī)療核心制度PPT課件

1 主講人 淦克波 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn) 2 18項(xiàng)核心制度 一 首診負(fù)責(zé)制度十 查對制度二 三級查房制度十一 手術(shù)安全核查制度三 會(huì)診制度十二 手術(shù)分級管理制四 分級護(hù)理制度十三 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度五 值班和交接班制度十四 危急值報(bào)告制度六 疑難病例討論制度十五 病歷管理制度七 急危重患者搶救制度十六 抗菌藥物分級管理制度八 術(shù)前討論制度十七 臨床用血審核制度九 死亡病例討論制度十八 信息安全管理制度 3 一 首診負(fù)責(zé)制度 一 定義指患者的首位接診醫(yī)師 首診醫(yī)師 在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前 負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行 二 基本要求1 明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體 2 保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性 3 首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄 保障醫(yī)療行為可追溯 4 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病 應(yīng)告知患者或其法定代理人 并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 4 一 定義指患者住院期間 由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估 制定與調(diào)整診療方案 觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度 三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 2 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師 所有醫(yī)師服從科主任的工作原則 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期 工作日每天至少查房2次 非工作日每天至少查房1次 三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次 中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次 術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范 尊重患者 注意儀表 保護(hù)隱私 加強(qiáng)溝通 規(guī)范流程 6 開展護(hù)理 藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行 二 三級查房制度 5 三 會(huì)診制度 一 定義會(huì)診是指出于診療需要 由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng) 規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度 二 基本要求1 按會(huì)診范圍 會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診 機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織 2 按病情緊急程度 會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診 機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位 普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范 明確各類會(huì)診的具體流程 4 原則上 會(huì)診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診 會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄 會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄 5 前往或邀請機(jī)構(gòu)外會(huì)診 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 6 四 分級護(hù)理制度 一 定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和 或 自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn) 制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度 2 原則上 護(hù)理級別分為特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4個(gè)級別 3 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和 或 自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級別 4 患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí) 7 五 值班和交接班制度 一 定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系 包括臨床 醫(yī)技 護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門 明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度 有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外 單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班 總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé) 值班人員資質(zhì)和人數(shù) 值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開 值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間 4 當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班 當(dāng)值人員不得擅自離崗 休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息 5 各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通 6 四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班 7 值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷 8 交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄 并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn) 8 六 疑難病例討論制度 一 定義指為盡早明確診斷或完善診療方案 對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍 包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者 沒有明確診斷或診療方案難以確定 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效 非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù) 出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等 2 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論 討論原則上應(yīng)由科主任主持 全科人員參加 必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板 討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄 主持人需審核并簽字 討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷 4 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 9 七 急危重患者搶救制度 一 定義指為控制病情 挽救生命 對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍 包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者 病情危重 不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害 生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制 確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用 建立綠色通道機(jī)制 確保急危重患者優(yōu)先救治 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助 3 臨床科室急危重患者的搶救 由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救 不受其執(zhí)業(yè)范圍限制 4 搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字 10 八 術(shù)前討論制度 一 定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 保障手術(shù)安全為目的 在患者手術(shù)實(shí)施前 醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征 手術(shù)方式 預(yù)期效果 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度 二 基本要求1 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外 所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論 術(shù)者必須參加 2 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論 醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論 病區(qū)內(nèi)討論和全科討論 臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定 全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持 必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加 患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的 應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論 或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診 3 術(shù)前討論完成后 方可開具手術(shù)醫(yī)囑 簽署手術(shù)知情同意書 4 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷 11 九 死亡病例討論制度 一 定義指為全面梳理診療過程 總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn) 不斷提升診療服務(wù)水平 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因 死亡診斷 診療過程等進(jìn)行討論的制度 二 基本要求1 死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成 尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論 2 死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行 由科主任主持 必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加 3 死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄 由主持人審核并簽字 死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析 并提出持續(xù)改進(jìn)意見 12 十 查對制度 一 定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò) 保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械 設(shè)施 藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別 臨床診療行為 設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面 2 每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份 應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式 嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對的標(biāo)識(shí) 為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí) 須雙人核對 用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí) 仍需口語化查對 3 醫(yī)療器械 設(shè)施 藥品 標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 13 十一 手術(shù)安全核查制度 一 定義指在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查 以保障患者安全的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程 2 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 3 手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷 14 十二 手術(shù)分級管理制度 一 定義指為保障患者安全 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度 復(fù)雜程度 難易程度和資源消耗不同 對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度 二 基本要求1 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同 手術(shù)分為四級 具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制 建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估 根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 15 十三 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 一 定義指為保障患者安全 對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證 審核 質(zhì)控 評估全流程規(guī)范管理的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適宜 能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程 所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后 方可開展臨床應(yīng)用 4 新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前 要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 并制定相應(yīng)預(yù)案 16 十四 危急值報(bào)告制度 一 定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查 檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核 報(bào)告 記錄等管理機(jī)制 以保障患者安全的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范 確保危急值信息準(zhǔn)確 傳遞及時(shí) 信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查 檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整 3 出現(xiàn)危急值時(shí) 出具檢查 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前 應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn) 夜間或緊急情況下可單人雙次核對 對于需要立即重復(fù)檢查 檢驗(yàn)的項(xiàng)目 應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對 4 外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式 并建立可追溯的危急值報(bào)告流程 確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值 5 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄 復(fù)讀 確認(rèn)危急值結(jié)果 并立即通知相關(guān)醫(yī)師 6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板 確保危急值信息報(bào)告全流程的人員 時(shí)間 內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯 17 18 19 十七 臨床用血審核制度 一 定義指在臨床用血全過程中 對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估 以保障患者臨床用血安全的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定 設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組 制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂 接收 入庫 儲(chǔ)存 出庫 庫存預(yù)警 臨床合理用血等管理制度 完善臨床用血申請 審核 監(jiān)測 分析 評估 改進(jìn)等管理制度 機(jī)制和具體流程 2 臨床用血審核包括但不限于用血申請 輸血治療知情同意 適應(yīng)證判斷 配血 取血發(fā)血 臨床輸血 輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié) 并全程記錄 保障信息可追溯 健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度 輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程 保障急救治療需要 20 十八 信息安全管理制度 一 定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集 存儲(chǔ) 使用 傳輸 處理 發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系 完善組織架構(gòu) 明確管理部門 落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急工作機(jī)制 制定應(yīng)急預(yù)案 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性 真實(shí)性 連續(xù)性 完整性 穩(wěn)定性 時(shí)效性 溯源性 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度 使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法 依規(guī) 正當(dāng) 必要的原則 不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息 6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度 明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障 因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān) 7 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平 防止信息泄露 毀損 丟失 定期開展患者診療信息安全自查工作 建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理 追溯機(jī)制 在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露 毀損 丟失的情況時(shí) 應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施 按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告 21 十九 知情同意告知制度 定義 一 患者知情同意是患者對病情 診療 手術(shù) 方案 風(fēng)險(xiǎn)益處 醫(yī)療費(fèi)用 臨床實(shí)驗(yàn)真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利 患者在知情的情況下有選擇 接受與拒絕的權(quán)利 醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán) 自覺履行醫(yī)療告知義務(wù) 22 二 知情同意告知的基本要求 一 告知方式有門診告示 入院須知 各類知情同意書 病程記錄 口頭告知等形式 具體采用何種形式依告知的具體情況而定 二 進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)職能部門人員 三 各類知情同意書應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員先簽署 然后由患者或家屬簽署 四 告知對象1 當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí) 告知的對象首先是患者本人 2 當(dāng)患者本人為精神正常的未成年人 16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人除外 時(shí) 應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人 具體順序?yàn)?父母 祖父母 外祖父母 成年兄 姐 其他近親屬 3 當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神病患者 包括癡呆患者 時(shí) 應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人 具體順序?yàn)?配偶 父母 成年子女 其他近親屬 23 二 知情同意告知的基本要求 4 在醫(yī)療活動(dòng)中 部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán) 患者年滿18周歲 處于昏迷 休克 麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài) 或是因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使 五 完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí) 患者必須簽署 授權(quán)委托書 被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限范圍內(nèi)簽署意見 非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書上簽署有關(guān)意見 六 告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié) 其中包括診斷 治療 麻醉 發(fā)藥與服藥 注射 膳食 交往 休息與活動(dòng) 乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑等 七 對與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng) 應(yīng)向患者家屬反復(fù)多次告知 24 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 一 患者入院前告知1 接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情 初步的診斷 住院的必要性 預(yù)計(jì)的住院時(shí)間 可能的醫(yī)療費(fèi)用 病房床位情況等 2 分診護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程 病房的位置等 二 患者入院時(shí)告知1 患者辦理住院手續(xù)時(shí) 住院部應(yīng)向患者提供 住院須知 2 患者入院后 由值班護(hù)士接待患者 向患者介紹該病區(qū)的壞境 人員及醫(yī)療組情況 3 經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并告知患者 根據(jù)他 她 現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷 屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外 為了進(jìn)一步確診 需要做的檢查 以及初步的治療方案 如有多種替代治療方案 應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)勢 供患者選擇 25 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 4 應(yīng)注意告知患者或家屬應(yīng)予配合及注意的有關(guān)事項(xiàng) 三 治療過程中的告知1 治療過程中的常規(guī)告知 1 患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時(shí)所處的階段 2 應(yīng)當(dāng)采取的診斷措施和方法 可能發(fā)生的意外 3 患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷 及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù) 4 擬采取的治療措施 包括藥物治療 手術(shù)治療及其他治療 的近期和遠(yuǎn)期后果 包括可能出現(xiàn)的預(yù)期效果 某種程度的好轉(zhuǎn) 可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥 以及能夠預(yù)測的后果 目的 方法及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外 如存在有多種可能的治療措施時(shí) 應(yīng)同時(shí)向患者說明幾種不同措施的不同效果 5 如遇本院難以診斷 治療的情況 應(yīng)及時(shí)向患者或家屬說明 并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)師來院會(huì)診 治療的建議 26 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 2 使用自費(fèi)藥品 貴重藥品 耗材 和大型儀器檢查前告知 事先征得患者或家屬同意 簽署相應(yīng)的知情同意書 患者或家屬若拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案 醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者 將告知內(nèi)容記入病程記錄 醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查 治療 同意書 3 病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知 在診療過程中 病情仍持續(xù)加重 或病情突然發(fā)生變化 經(jīng)治或值班醫(yī)師 必要時(shí)上級醫(yī)師 應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬 并向他們說明病情演變或變化的可能原因 將要采取的治療措施和效果 要充分講明預(yù)后 爭取患者和家屬的了解和理解 同時(shí)將告知的內(nèi)容記入病程記錄 做知情簽字 27 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 4 輸血前告知 輸血應(yīng)當(dāng)在患者或家屬同意并簽字后進(jìn)行 輸血前 醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說明輸血理由和輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng) 可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 以使患者或家屬理解 同意或不同意輸血 均應(yīng)簽字為證 緊急情況下除外 四 創(chuàng)傷性操作前 后告知 1 手術(shù)前告知 1 手術(shù)前談話應(yīng)在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行 知情同意結(jié)果記錄于病歷之中 2 手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊 高值耗材的使用與選擇 可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等 并簽署知情同意書 3 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù) 我院目前沒有開展術(shù)中冰凍病理診斷 在手術(shù)前要向患者 近親屬充分說明 征得患方同意并簽署知情同意書 同 手術(shù)室標(biāo)本管理制度 4 手術(shù)前應(yīng)向患者 近親屬充分說明是否使用血與血制品的必要性 使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊 5 特殊情況下如改變手術(shù)方式等 如果術(shù)者不能向患者家屬交待病情 28 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語言全面準(zhǔn)確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因 在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式 手術(shù)或有創(chuàng)檢查后 醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項(xiàng) 詳細(xì)向患者或家屬告知 2 麻醉前 后談話 手術(shù)麻醉前 麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視患者 向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù) 麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與意外 征得患者家屬同意并簽字 手術(shù)后 麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問題與風(fēng)險(xiǎn) 注意事項(xiàng)詳細(xì)向家屬告知 且應(yīng)在術(shù)后麻醉隨訪單中做好告知記錄 包括 接受告知人及其理解程度 必要時(shí)由其簽字 29 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 五 有無其他可替代的診療方法告知 醫(yī)師不僅應(yīng)告知患方推薦的檢查或治療信息 還應(yīng)告知可供選擇的診治方案信息 具體包括 1 有無可替代的醫(yī)療措施及可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 2 可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及其性質(zhì) 程度及范圍 3 可替代醫(yī)療措施的治療效果 有效程度 4 可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外 5 不采取此替代醫(yī)療措施的理由 六 改變治療方案的告知 患者經(jīng)過治療后 由于各種原因需要改變治療方案的 應(yīng)及時(shí)向患者或家屬告知 解釋改變的依據(jù)與理由 征得患者或家屬的同意 并記錄在案 必要時(shí)由科主任或主治醫(yī)師以上職稱人員告知 30 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 七 醫(yī)療費(fèi)用告知本次治療可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用包括總費(fèi)用 單項(xiàng)大額費(fèi)用及自付部分費(fèi)用 四 知情同意告知的方法 一 對某些暫時(shí)難以確定診斷 難以預(yù)料預(yù)后的其他情況 應(yīng)如實(shí) 充分向患者或家屬說明 二 要向患者及家屬說明醫(yī)學(xué)的局限性以及個(gè)體病情發(fā)展的不可預(yù)知性 三 如遇有某種特殊緊急情況 不能對患者及其家屬及時(shí)告知 應(yīng)按 知情同意告知的免除 的辦法處理 四 對患者的告知 要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行 避免告知加重病情發(fā)展 增加患者心理負(fù)擔(dān) 凡可能增加患者心理負(fù)擔(dān)情況的告知 應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人 待病情允許后再告知患者本人 五 明確告知 通俗告知 對患者的告知 應(yīng)盡量使用通俗易懂的非專業(yè)術(shù)語進(jìn)行 31 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 六 對患者的告知 應(yīng)注意不同文化背景 不同宗教信仰 不同種族和民族的差異 尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn) 七 對于某些能夠表示本人意愿 但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年患者 醫(yī)師應(yīng)親自與患者本人交談并聽取本人的真實(shí)意愿 如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時(shí) 醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù) 如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因 表示的意愿背離患者健康利益或意愿時(shí) 醫(yī)師應(yīng)耐心地 及時(shí)地向他們做出解釋 并提出必要的建議要求他們慎重對待 八 面對醫(yī)師提出的治療決策 眾多親屬存在分歧時(shí) 醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向他們說明治療方案的科學(xué)性與必要性 便于他們慎重選擇 并采取現(xiàn)場親屬代表簽字同意的方法 九 對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益 不同意醫(yī)師的治療決策時(shí) 醫(yī)師應(yīng)耐心地向他們說明其后果 引導(dǎo)他們接受醫(yī)師的科學(xué)決策 32 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 十 對患者的告知談話 一般的入院 診療由經(jīng)治醫(yī)師 護(hù)士進(jìn)行 特殊診療 用藥 檢查等由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行 危重 疑難 大手術(shù)由科主任或其授權(quán)的高級職稱醫(yī)師進(jìn)行 有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)科人員參加 五 知情同意告知的免除 一 因搶救生命垂危的患者等緊急情況 不能取得患者或者其近親屬意見時(shí) 可以免除知情同意告知義務(wù) 二 免除知情同意告知應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科 特殊情況應(yīng)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)長 夜間及節(jié)假日為行政總值班人員 批準(zhǔn) 三 免除的知情同意告知 在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后 應(yīng)向患者本人 家屬或其他法定代理人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù) 六 知情同意簽字制度 一 患者知情同意書的簽署 是患者或家屬 代理人 在知情的前提下 對擬實(shí)施的特殊診療操作 處置 做出的同意或不同意的書面表述 說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù) 即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式 33 三 知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容 二 診療活動(dòng)中 以下情況均應(yīng)簽署知情同意書 1 各種手術(shù)及麻醉 2 輸血 血液制品 治療 3 有創(chuàng)傷 危險(xiǎn)性等可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 4 臨床試驗(yàn)性檢